下腔靜脈濾器在髂股靜脈血栓介入治療中的應用價值研究

陳櫻紅 李曉陽 陸煒

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）在全球每年發生約1 000 萬例，是繼急性心肌梗死和腦卒中后的第3 位致死性血管性疾病[1]。VTE 主要包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），PE 是DVT 早期最嚴重的并發癥，嚴重PE 的死亡率極高[2-3]。研究表明，髂股靜脈DVT 引起中高危PE 的風險明顯高于周圍型DVT，而且更容易遺留嚴重的血栓形成后綜合征（postthrombotic syndrome , PTS），影響患者生活質量甚至危及生命[4]。因此，對于髂股靜脈DVT 患者，及時有效的治療非常關鍵。目前我國指南推薦將導管接觸溶栓（catheter directed thrombolytic，CDT）及經皮機械性血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）作為髂股靜脈DVT 首選的治療手段，其可以明顯改善血栓患者下肢腫脹癥狀，同時也可以明顯降低PTS 的發生率以及嚴重程度[5]。然而目前對于CDT 或PMT 治療髂股靜脈DVT 前是否置入下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）預防PE 尚存爭議，有學者認為，在對髂股靜脈DVT 患者行介入治療過程中，術者的操作如導絲導管的進入、術中造影對血栓的影響、血栓崩解等都有可能造成血栓脫落，引發PE[6-7]。但對于術中及術后血栓脫落發生的比例以及危險因素尚不清楚，相關文獻報道也少。本文對IVCF 在髂股靜脈DVT 介入治療中的應用價值研究綜述如下。

1 影響血栓脫落導致PE 的因素

關于影響DVT 患者血栓脫落導致PE 的危險因素一直是國內外學者的研究熱點。目前認為合并呼吸系統疾病和右下肢DVT 是影響癥狀性PE 發生的危險因素，其中髂股靜脈DVT 患者更容易發生PE[8]。而對于合并髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）的DVT 患者是否存在血栓脫落導致PE的風險仍存在爭議。有的學者認為，髂總靜脈因受壓迫致狹窄或閉塞形成一天然屏障，血栓脫落時造成PE的風險將進一步降低[9]。但也有學者提出相反的觀點，Cockett 等[10]研究發現合并IVCS 的患者發生癥狀性PE 的概率高達25%。李文東等[8]在對759 例合并IVCS的DVT 患者的回顧性分析中發現有42 例（約5.5%）發生了癥狀性PE，據此認為合并有IVCS 的DVT 患者仍存在PE 的風險。而使用不同溶栓藥物治療是否會對血栓脫落造成不同影響目前尚無文獻依據。另外，介入治療中術者的操作如導絲導管的進入、術中造影對血栓的影響、血栓崩解等都有可能造成血栓脫落，關于CDT 與PMT 的文獻更多集中于對兩種治療方式臨床療效的比較，鮮有文獻研究其術中血栓脫落的不同，僅有少數學者認為使用AngioJet 吸栓是導致血栓遷移的因素之一，并且推斷PMT 治療也許比CDT 更易發生血栓脫落[11]。

2 國內外指南關于濾器置入適應證的差異

國內外不同的實踐指南中，關于IVCF 放置的適應證存在差異。目前公認的IVCF 置入適應證是有肺栓塞、下腔靜脈血栓或髂股靜脈血栓的患者，合并下列情況中的一種：抗凝絕對禁忌證、抗凝并發癥或抗凝失敗、無法維持足夠的抗凝或盡管進行了足夠的抗凝仍有進展性VTE 的[12-18]。國內《下腔靜脈濾器置入術和取出術規范的專家共識（第2 版）》對濾器置入適應證進行了一定程度上的擴展，但這些濾器置入的適應證通常不是由大量的臨床研究證據確定的，關于IVCF有效性和安全性的醫學文獻總體質量不高。國內外指南在置入IVCF 相對適應證上分歧較大，對于髂股靜脈血栓，國外指南尚未給出明確的放置ICVF 建議，而我國2017 年的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[4]中建議對于髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓者可以考慮置入IVCF。但我國的專家共識和指南中推薦濾器置入的參考文獻中的高級別循證醫學依據較少，仍需大量多中心的隨機試驗來驗證IVCF的價值。

國內外研究中有關濾器在介入治療髂股靜脈血栓中的應用價值的研究報道較少，由于缺少高質量證據，因此指南中確定的相關適應證也較少。美國血管外科學會的指南建議對接受介入治療的患者考慮放置可回收濾器[19]。然而，美國介入放射學會發布的質量改進指南傾向于更加謹慎的做法，不建議在CDT 治療髂股靜脈血栓前常規使用IVCF，而可以考慮對于行PMT 治療的患者以及下腔靜脈存在血栓或心肺儲備明顯受限的患者使用IVCF[18]。我國指南中對于介入治療髂股靜脈DVT 患者時放置IVCF 的指征相對更加明確，在2017 年發布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》中建議急性DVT，擬行CDT、PMT 或手術取栓等血栓清除術者考慮置入IVCF[12]。在最新的2020 年《下腔靜脈濾器置入術和取出術規范的專家共識（第2 版）》中進一步明確了IVCF 置入的適應證，將急性下肢DVT，欲行CDT 和PMT 者作為絕對適應證[20]。

綜上所述，國內關于IVCF 置入的建議較國外指南中更為激進，放寬適應證的主要原因之一是國內醫療環境與國外有所不同，醫師更擔心血栓脫落導致PE的風險，這同時也是隨機試驗很難實現的原因之一。但超適應證地使用IVCF 并不能精準解決關鍵問題，相繼而來的并發癥同時也在對患者的生活質量及生命安全造成影響，因此如何平衡IVCF 置入的適應證與并發癥也成為了血管外科急需解決的難題之一，濾器置入的適應證還有待規范完善，這需要更多可靠的循證醫學證據支持。

3 濾器在介入治療髂股靜脈血栓中的應用價值研究現狀

對于髂股靜脈血栓患者行介入治療是否常規置入IVCF 預防PE，一直是血管外科極具爭議的話題之一。FILTER-PEVI 試驗試圖解決這一問題，141 例接受CDT 治療的DVT 患者被隨機分為接受或不接受濾器植入，結果顯示介入治療期間植入IVCF 可將癥狀性醫源性PE 的風險降低8 倍[21]。另一項研究發現，在接受CDT 治療的急性PE 患者中，使用IVCF 可以降低住院死亡率[22]。此外，由于清除血栓的工作原理不同，有學者認為CDT 與PMT 相比，發生血栓脫落引起的PE風險也不同。朱軍等[23]觀察了50 例通過PMT（24 例）和CDT（26 例）治療的髂股靜脈DVT 患者，研究顯示PMT 與CDT 治療急性DVT 均有顯著療效，但PMT 組濾器置入率（46%）明顯低于CDT 組（100%），作者認為PMT 較CDT 減少了IVCF 的置入。但該研究并未說明IVCF 的置入標準以及濾器內血栓捕獲情況，且病例數較少，并不能說明PMT 術中血栓脫落風險小于CDT。可見，IVCF 可有效降低PE 的發生率，但值得懷疑的是，IVCF 捕獲的血栓是否都可能引起癥狀性甚至致命性PE 呢？目前公認的是血栓脫落的大小與發生PE 嚴重程度直接相關。IVCF 能攔截＞4 mm 的栓子，而可以造成PE 的最小分支阻塞的血栓直徑約為6 mm[24]。理論上＜4 mm 的血栓脫落并不能導致癥狀性PE，但當大量直徑＜4 mm 的栓子同時或多次脫落，或來自濾器近端的血栓脫落，以及來自肺動脈內的血栓聚集等即可能引發PE 發生。值得注意的是，關于在CDT 治療髂股靜脈DVT 之前預防性放置IVCF 的作用有相當大的爭論。不同研究報道的CDT 治療髂股靜脈DVT患者后發生PE 的發生率差異很大[25-26]。鑒于幾乎沒有可靠數據反映血管腔內治療DVT 過程中發生PE 的風險，而且濾器的放置通常與PE 發病率相關性不高，反而增加了成本，因此部分學者認為在CDT 治療時不應常規放置IVCF，而接受PMT 治療的患者通常被認為有更高的PE 風險，在PMT 治療時權衡濾器的益處與潛在風險后再考慮放置濾器，選擇性放置IVCF 比常規放置IVCF 是更加合理謹慎的做法[19]。

目前大多數研究多以濾器捕獲血栓的臨床結果來評估濾器的價值，只有少數研究通過觀察造影中血栓的情況來評估危險性。Kwon 等[25]在106 例髂股靜脈DVT 患者治療中常規置入IVCF，介入治療術后即刻復查下腔靜脈造影觀察濾器內血栓情況，并根據血栓最大橫徑與下腔靜脈直徑的比值將血栓分為兩級（Ⅰ級≤50%，Ⅱ級＞50%），43%的（46/106）患者在術后造影中發現IVCF 中有血栓捕獲，26.1%的（12/46）血栓為Ⅰ級，73.9%的（34/46）血栓為Ⅱ級。研究表明對行導管抽吸介入手術時置入IVCF 是有必要的。Avgerinos等[27]對80 例接受介入治療的髂股靜脈DVT 患者進行研究，41 例置入IVCF，39 例未置入，同樣通過造影觀察濾器捕獲血栓情況。根據血栓最大直徑與濾器直徑的比值將血栓分為小（≤1/3）血栓和大（＞1/3）血栓，最終有9 例患者濾器捕獲血栓，其中2 例患者濾器中捕獲了較大血栓。筆者認為以上兩項研究中用一個維度的下腔靜脈造影來評估測量濾器中血栓大小的方式存在一定的局限性，若能使用增強CT 從多個維度觀察血栓面積及大小，則評估結果可能更加準確，對于IVCF 在介入治療髂股靜脈血栓中的應用價值研究可提供更精確的證據支持。

相反，也有不少研究結果表明，并非所有介入治療的髂股靜脈DVT 患者都有放置IVCF 的必要。Protack 等[28]觀察了69 例接受不同介入治療的患者，CDT（27 例）、PMT（12 例）和CDT 加PMT（30 例），使用或不使用IVCF 的患者圍術期均未出現癥狀性PE。Zhu等[11]在62 例合并髂靜脈壓迫的髂股靜脈DVT 患者行介入治療中，均未放置IVCF，所有患者均未發生癥狀性PE，研究認為對于髂靜脈壓迫的髂股靜脈DVT 的患者，不放置IVCF 行介入治療似乎是安全有效的，這可能得益于髂靜脈壓迫這一解剖特點形成的天然屏障。一項國外觀察性研究表明，盡管IVCF 在CDT 治療DVT 患者中經常使用，但它并沒有降低住院死亡率，反而增加了費用和住院時間[5]。其他小規模的研究也有類似的報道，在接受介入治療的患者中，IVCF捕獲的無癥狀栓子的比例相似[27,29]。

因不同研究采用的研究方法不同，對于髂股靜脈血栓患者行介入治療是否常規置入IVCF 預防PE 仍存爭議。血栓脫落的大小與發生PE 嚴重程度直接相關，但目前很少研究能夠準確測量評估介入治療中血栓脫落的大小及比例情況，以及引起術中血栓脫落的危險因素尚不清楚。因此筆者認為有必要進一步研究介入治療過程中血栓脫落的情況以及危險因素，從而探討IVCF 在介入治療髂股靜脈DVT 中預防血栓脫落導致PE 的應用價值。

4 小結與展望

不可否認的是，IVCF 在腔內治療髂股靜脈DVT 中可有效降低PE 風險及其相關的死亡風險，隨著技術的發展和濾器制作工藝的改進，IVCF 的安全性和有效性也在穩步提高。盡管如此，它們也不是沒有風險的，鑒于濾器可能帶來的經濟負擔以及潛在并發癥，筆者認為濾器的置入需個體化，臨床醫生不能一味地預防性放置IVCF，在實踐中應嚴格把握濾器放置的適應證，減少不必要的濾器置入，減少患者經濟及身體負擔。未來的IVCF 應往可吸收的方向發展，可吸收IVCF 仍在試驗中，理想狀態是在急性指征過后可在體內自行吸收[30-31]。對于濾器置入指征普遍的共識是，對于有急性PE 和（或）近端DVT 的患者，以及無法抗凝或必須過早中斷抗凝的患者，應考慮使用IVCF[13]。但對于IVCF 在介入治療髂股靜脈DVT 中應用價值的研究至今仍存在一定的局限性，缺乏大型多中心的隨機臨床試驗。針對濾器絕對適應證的患者，IVCF 的應用爭議較少，但對于介入治療髂股靜脈DVT 是否有必要行濾器置入仍需高級別的證據來支持。我們有必要進一步研究介入治療髂股靜脈DVT 中發生血栓脫落的比例，探討術中發生血栓脫落的高危DVT 患者，為臨床此類患者IVCF 的置入與否提供依據。缺乏高質量的證據限制了指南及專家共識中建議的力度，這種證據的缺乏應該成為未來臨床試驗和前瞻性研究的驅動力。