靜脈雙功超聲聯合紅細胞分布寬度、血小板/淋巴細胞預測燒傷患者靜脈血栓栓塞癥的價值研究

馬繼中 王野平 孔敏剛 李楊

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是燒傷尤其是重度燒傷患者最常見的嚴重并發癥之一，是導致患者住院時間延長和死亡率增加的主要不利因素[1-2]。盡管靜脈血管造影是診斷VTE 尤其是下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的“金標準”，但是其屬于有創性檢查，有一定的新增并發癥風險，在臨床中普及受限。目前，臨床上仍以常規彩色多普勒超聲檢查作為VTE 篩查和診斷的首選方法，其具有圖像清晰、準確率相對較高、操作簡便、可重復性高、費用低廉等優點[3]。相較于普通彩色多普勒超聲，靜脈雙功超聲（venous duplex ultrasonography，DUS）不僅能以色彩顯示血流圖像，還同時能觀察血流頻譜，進而可測定血流速度和流量，在血管疾病的篩查中有重要的作用。

研究發現，燒傷患者凝血功能被激活是導致VTE風險上升的主要病理機制[4]。靜脈血是患者入院后最易獲得的檢測樣本，敏感性血清指標對評估燒傷患者的凝血功能以及輔助診斷VTE 具有重要的臨床意義。紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）主要用于衡量紅細胞的變形能力，變形能力下降會導致血液流變學異常，降低靜脈系統的血流速度，增加血栓形成風險[5]。血小板與淋巴細胞比值（platelets to lymphocytes ratio，PLR）是一個綜合評估血小板與淋巴細胞數量的指標，相較于單一指標，其能更加準確評估機體的凝血功能變化[6]。既往研究多探討RDW 和PLR 在惡性腫瘤、心腦血管疾病等領域中對疾病診斷和臨床預后的評估價值[7-10]，關于RDW 和PLR 對燒傷患者VTE 的預測價值研究報道少見。基于此，本研究探討DUS 聯合RDW、PLR 預測燒傷患者VTE 發生風險的應用價值，以期為臨床實踐提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2020 年4 月至2023 年4 月金華市中心醫院收治的燒傷患者126 例，其中男72 例，女54 例；年齡35～76（54.5±12.3）歲。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）符合燒傷的診斷標準，燒傷面積占體表總面積百分比（burn area as a percentage of total body surface area，TBSA）＞10%，或TBSA＜10%但Ⅲ°燒傷面積≥5%；（3）根據指南[11]推薦進行燒傷綜合治療，患者均康復出院；（4）根據下肢靜脈血管造影診斷有無VTE；（5）患者家屬知情同意，臨床和隨訪資料完整。排除標準：（1）燒傷前患有血液系統疾病、靜脈曲張、靜脈瓣功能不全；（2）近期發生下肢骨折、關節置換、骨腫瘤、骨關節炎等；（3）嚴重燒傷伴器官功能障礙、意識障礙等需要入住重癥監護室；（4）原發心、肝、肺、腎等功能障礙。本研究經本院醫學倫理審查委員會審查通過（批準文號：2023 倫審第190 號）。

1.2 方法 所有患者根據指南推薦進行創面換藥、手術植皮等綜合治療，出院后常規隨訪6 個月，以隨訪期間靜脈血管造影為金標準分為VTE 組25 例和無VTE組101 例。治療前采用DUS 檢測下肢深靜脈的管腔直徑和峰值流速，由經驗豐富的超聲科醫師進行血栓定性診斷。采用Mindray 彩色多普勒超聲診斷儀（中國深圳邁瑞醫療有限公司，型號：Nuewa R9），配備高頻線性探頭（頻率12～14 MHz），取仰臥位，檢查下肢靜脈，沿血管走行探查髂總、髂外、股總、股淺、股深等靜脈，可適當加壓，見圖1。大面積燒傷患者往往伴有下肢燒傷，如遇此類患者，將探頭涂抹超聲耦合劑后使用無菌一次性關節鏡套保護超聲探頭，患處外涂碘伏或0.9%氯化鈉溶液以避免創面污染，完成檢查后重新包扎患處。VTE 診斷標準為靜脈管腔擴張，探頭壓迫后不能完全變癟，血流信號部分或者完全消失，血液流速曲線異常等。首先由2 名醫師分別獨立進行檢查和圖像判讀，結果不一致時商討直到意見一致。

圖1 靜脈雙功超聲檢測燒傷患者雙下肢靜脈內徑和峰值流速（A：檢測左側腘靜脈內徑和峰值流速；B：檢測左側股淺靜脈內徑和峰值流速）

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、TBSA、燒傷嚴重程度、燒傷部位（有無下肢燒傷）、有無植皮和住院時間。（2）比較兩組患者治療前的超聲參數和血生化指標，超聲參數包括下肢深靜脈的管腔直徑、峰值流速，血生化指標包括RBC、RDW、PLT、PLR 以及凝血功能（PT、APTT、D-二聚體和Fib）。（3）分析患者下肢深靜脈峰值流速與RDW、D-二聚體、Fib、PLR 及血栓風險評估表（Caprini評分）的相關性。（4）以靜脈血管造影為金標準，分析DUS 血栓定性診斷的價值。（5）分析下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 對VTE 的診斷價值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用非參數檢驗。相關性分析采用Pearson 相關。以靜脈血管造影為金標準計算DUS 血栓定性診斷的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。采用ROC 曲線分析下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 對VTE 的診斷效能，AUC 的比較采用Z檢驗。指標聯合檢測對VTE 的診斷風險模型采用二分類logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、BMI、燒傷嚴重程度、下肢燒傷比例、植皮比例及住院時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），VTE 組患者年齡、TBSA 均大于無VTE 組患者（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者治療前超聲參數和血生化指標比較兩組患者治療前RBC、PLT、PT、APTT 水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），VTE 組患者下肢深靜脈管腔直徑、RDW、Fib 和D-二聚體水平均大于無VTE組，峰值流速、PLR 水平均小于無VTE 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前超聲參數和血生化指標比較

2.3 患者下肢深靜脈峰值流速與RDW、D-二聚體、Fib、PLR 及Caprini 評分的相關性分析 所有患者下肢深靜脈峰值流速為（23.3±4.4）cm/s。相關性分析顯示，峰值流速與RDW、D-二聚體、Fib 水平和Caprini 評分均呈負相關（均P＜0.05），與PLR 水平呈正相關（P＜0.05），見表3。

表3 患者下肢深靜脈峰值流速與RDW、D-二聚體、Fib、PLR及Caprini 評分的相關性分析

2.4 DUS 血栓定性診斷的價值分析 DUS 血栓定性診斷的準確度為0.889[（20+92）/126]，靈敏度為0.800（20/25），特異度為0.911（92/101），陽性預測值為0.690（20/29），陰性預測值為0.948（92/97）。見表4。

表4 DUS 血栓定性診斷的價值分析（例）

2.5 下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 對VTE 的診斷效能分析 ROC 曲線分析顯示，下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 診斷VTE 的AUC 分別為0.723、0.698和0.623，峰值流速聯合RDW 診斷VTE 的AUC 為0.797，高于單一指標（Z=3.659、4.423、5.032，均P＜0.001）。峰值流速聯合RDW 診斷VTE 的模型公式為P=2.629-0.266×峰值流速+0.033×RDW，P≥0.59 提示VTE 的發生風險較高。見表5 和圖2。

表5 下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 對VTE 的診斷效能分析

圖2 下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 診斷VTE 的ROC 曲線

3 討論

燒傷存在導致VTE 發生的傳統3 個高危因素，即內皮損傷、靜脈淤血和高凝狀態，易導致VTE 發生。本研究顯示，燒傷患者治療后隨訪6 個月內VTE 的發生率為19.8%（25/126）。不同研究報道的VTE 實際發生率可能不同，考慮與種族和地區、燒傷病情、樣本量、臨床治療方案、基礎病情以及臥床時間等多個因素有關[12]。王艷瓊等[13]通過對比標準化VTE 預防方案（即根據Caprini 評分進行風險分層后采取對應物理、藥物和運動等干預方案）與傳統主動和被動運動方案對燒傷患者VTE 的干預效果，發現標準化VTE 預防方案能夠顯著降低VTE 發生率，在植皮成活率和創面愈合時間方面無明顯差異。

本研究顯示，VTE 組患者年齡和TBSA 增加，管腔直徑、RDW、D-二聚體和Fib 水平顯著升高，而峰值流速和PLR 顯著降低。高齡患者存在基礎代謝和抵御應激損傷的能力下降，易導致全身炎癥反應紊亂和凝血功能障礙，靜脈系統血液動力學紊亂，血液高凝和血栓形成[14]。TBSA 是評估燒傷嚴重程度的主要依據，TBSA 越大提示燒傷范圍較大，對機體的應激損傷和凝血功能影響越大，越易造成靜脈血栓的形成，甚至發生亞臨床彌散性血管內凝血，增加死亡風險[15]。D-二聚體和Fib 是傳統評估凝血狀態的重要指標，D-二聚體是目前臨床篩查診斷DVT 和肺動脈栓塞的首選指標。RDW 主要反映紅細胞體積的異質性，臨床上可采用變異系數和標準差兩個指標來評估。Seo等[16]研究顯示，燒傷患者術后第1 天RDW 與血清白蛋白濃度的比值可用來預測90 d 的死亡率，調整年齡和TBSA 后的AUC 為0.875，最佳臨界值為6.8，即＞6.8 的患者90 d 死亡率顯著高于≤6.8 的患者（49.2%比12.3%，P＜0.001），并且＞6.8 的患者ICU 住院率和住院時間也顯著增加。葉慧等[17]也評估了RDW 與血小板比值（RDW-to-platelet ratio，RPR）與TBSA＞30%的燒傷患者臨床預后的關系，顯示燒傷后第3 天RPR 和中性粒細胞與血小板比值是輔助診斷嚴重燒傷患者生存預后的重要客觀指標。Hammons 等[18]則闡述了RDW 與肺栓塞的預測、嚴重程度和預后的相關性，RDW 可作為機體急性炎癥和血液黏度變化的客觀標志物。但是由于高RDW 的定義（每項研究使用不同的RDW 臨界水平），導致各研究結果存在一定的差異性。

Angulo 等[19]研究指出，燒傷后死亡患者與存活患者相比，燒傷后第1、3、5 和7 天的RDW 和平均血小板體積更高。所有患者入院后中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）降低，且死亡患者NLR 更高。死亡患者第3、5 和7 天RPR 也顯著高于存活者。死亡患者的PLR 則顯著降低。入院時NLR 水平與燒傷范圍和嚴重程度之間存在顯著相關性。Kaplan-Meier 生存曲線顯示，NLR、PLR 和RPR 的差異性表達有助于識別燒傷后死亡的高風險患者。呂志明等[20]研究表明，術前PLR 是胰十二指腸切除患者術后發生VTE 的獨立危險因素，高PLR 值預測VTE的AUC 為0.853，靈敏度為0.903，特異度為0.750，最佳截斷值為244.54，即PLR≥244.54 的患者總VTE、雙側靜脈血栓和肺栓塞的發生率顯著高于PLR＜244.54 的患者，并且生存時間明顯縮短。Xue 等[21]認為，免疫和炎癥反應在血管疾病的發生機制中起著重要作用，血液中具有代表性的標志物包括NLR、PLR、單核細胞與淋巴細胞比值、全身免疫與炎癥指數等。目前多數研究都是單中心調查，涉及1 個或2 個指標，病例性質和數量以及研究目標各不相同，因此很難在臨床指南下達成一致結論。PLR 有一定的診斷和預后價值，但需要進一步的研究來確定其可靠性和穩定性。

本研究的創新點是應用DUS 對燒傷患者進行血栓定性診斷，準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值較好，與既往研究結果一致。盡管超聲已經在臨床中作為血栓篩查診斷的首選工具，但是對血栓定性仍有一定的不足，對超聲醫師的工作經驗有一定依賴性，對超聲圖像有較高的要求。本研究進一步發現超聲定量參數如管腔直徑和峰值流速尤其是峰值流速降低對識別VTE 有一定的診斷價值。相關性分析顯示，峰值流速與RDW、D-二聚體和Fib 呈負相關，與PLR 呈正相關。提示峰值流速作為血流參數與血栓生化指標之間有內在聯系。最后，本研究采用ROC 曲線顯示峰值流速聯合RDW 預測VTE 的效能明顯優于單一指標。

綜上所述，DUS 或可作為臨床篩查和診斷VTE 的首選無創工具，峰值流速聯合RDW 能夠提供更多VTE 的血流信息，能夠更好地預測燒傷患者VTE 的發生風險。