改良Paine 點穿刺在高血壓性腦出血經翼點開顱術中治療腦室出血的應用價值

田和平 王耿煥 沈和平 周海航

高血壓性腦出血（hypertension intracerebral hemorrhage, HICH）是我國中老年人群的常見疾病，具有起病急、病情重、致死致殘率高及預后差的臨床特點[1]。約40%的HICH 患者會發生腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）[2-3]，IVH 患者30 d 死亡率是HICH 患者的近5 倍，HICH 伴IVH 的死亡率更是高達80%[3]。因此，對于危及生命的HICH 伴IVH 患者不僅需要及時開顱清除血腫解除腦內血腫對周圍腦組織的壓迫，還需行腦室外引流盡快解除腦脊液梗阻、清除腦室內積血以降低IVH 導致的繼發性神經損傷。目前，對于此類患者多采用開顱血腫清除聯合對側切口經Kocher 點腦室鉆孔引流的手術方式，而改良Paine 點腦室穿刺主要用于顱內動脈瘤翼點開顱術中，其無需另行切口且可縮短手術時間，但應用于HICH 開顱術中治療IVH 的報道不多。嘉興市第二醫院自2020 年5 月始將改良Paine 點穿刺應用于HICH 經翼點開顱術中治療IVH，積累了一定的臨床經驗。本研究將其與傳統對側切口經Kocher 點腦室鉆孔引流的手術方式進行比較，探討改良Paine 點穿刺在HICH 經翼點開顱術中治療IVH 的應用價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020 年5 月至2022 年8 月于嘉興市第二醫院行經翼點開顱血腫清除聯合腦室外引流術的HICH 患者78 例。納入標準：（1）有高血壓病史；（2）急性起病，術前時間（發病至手術開始時間）＜8 h；（3）術前中重度意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）3～8 分；（4）術前頭顱CT證實為基底節區腦出血破入腦室，其中腦實質血腫量按西門子多產品工作站（multimodality workplace，MMWP）精確測算≥30 mL，腦室積血按Graeb 評分標準[4]為4～12 分。排除標準：（1）有證據表示出血是因顱內動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤或創傷引起；（2）術前CT 提示腦實質多發出血灶或出血累及腦干；（3）術后因顱內再出血或引流不暢再次手術者；（4）既往有神經功能缺損病史者；（5）腦疝晚期生命體征不穩定、存在嚴重的臟器功能不全或凝血功能障礙者。78 例患者按照手術方式分為觀察組和對照組，觀察組行經翼點開顱血腫清除術聯合改良Paine 點腦室穿刺術，共38 例；對照組行經翼點開顱血腫清除術聯合對側切口經Kocher 點腦室鉆孔引流術，共40 例。兩組患者性別、年齡、術前時間、術前GCS、術前美國國立衛生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、腦實質出血量、Graeb 評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經嘉興市第二醫院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：JXEY-2022ZFYJ162）。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 經翼點開顱血腫清除術 患者水平臥位，頭顱偏向未出血側，腦實質出血側額顳部做長約20～25 cm的弧形切口，皮瓣翻向顱底側，用銑刀鋸除直徑約8～12 cm 骨瓣，剪開硬腦膜，皮層造瘺進入血腫腔，在顯微鏡下用吸引器輕柔清除血凝塊。清除血腫后，徹底止血，關顱。

1.2.2 改良Paine 點腦室穿刺術 經翼點開顱血腫清除術中，縫合硬腦膜前，行同側改良Paine 點腦室穿刺治療。穿刺點：前顱窩底內側眶板上方2.5 cm，側裂靜脈前直角轉額部4.5 cm[5-6]；避開皮層血管電凝切開穿刺點約0.5 cm，使用12 號帶芯腦室引流管（威海世創醫療器械公司）穿刺，進針方向為垂直于腦表面，穿刺深度約為5～7 cm（穿刺至5 cm 時有突破但無腦脊液流出，可將帶芯腦室引流管繼續前進1～2 cm 至腦脊液流出停止，導管置入深度應＜7 cm[7]），穿刺后引流管于額部做一皮下隧道，自切口外約5 cm 處引出固定外接顱外引流裝置。

1.2.3 經Kocher 點腦室鉆孔引流術 經翼點開顱血腫清除術前或術后，于腦實質出血對側行經額腦室鉆孔引流術。穿刺點：冠狀縫前和中線旁開各2.5 cm處；以穿刺點為中心做一平行于中線的直行切口長約3～5 cm，顯露顱骨后穿刺點處鉆孔1 枚，切開硬腦膜，電凝皮層腦組織，使用12 號帶芯腦室引流管穿刺，進針方向為與矢狀面平行對準兩外耳道假象連線，穿刺深度約為5 cm。穿刺后引流管于額部做一皮下隧道，自切口外約5 cm 處引出固定外接顱外引流裝置。

1.3 術后處理 引流管的管理：開放引流管（引流瓶開口高于外耳道約15 cm），引流量控制于150～200 mL/d，于術后次日常規復查頭顱CT，如提示第三、第四腦室積血，術后24 h 后開始腦室內注入尿激酶2 萬U/次，夾閉2 h 后開放引流，1 次/12 h；注射時嚴格無菌操作，碘伏消毒三通閥，戴無菌手套。拔管時機：腦脊液循環再通，頭顱CT 檢查提示腦室內積血減少，第三、四腦室通暢，試夾腦室引流管24 h，無明顯顱內壓增高及病情惡化，即可拔除腦室引流管，引流管在位時間＜14 d[8-9]。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術指標 包括手術用時、術中失血量。

1.4.2 療效指標 包括穿刺通道出血率、帶管時間、腦室出血清除率、顱內感染率。腦室出血清除率=（術前腦室血腫量-術后腦室血腫量）/術前腦室血腫量×100%，其中腦室血腫量由西門子MMWP 工作站精確測算。

1.4.3 預后指標 術后1 個月時，采用GCS 評價患者意識水平，采用NIHSS 評價患者神經功能。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標、療效指標比較 觀察組患者術前、術后典型CT 圖像見圖1。觀察組患者手術用時、術中失血量、穿刺通道出血率、帶管時間、顱內感染率均小于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者術后第1 天IVH 清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第5 天，觀察組大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

圖1 應用改良Paine 穿刺治療經翼點開顱血腫清除術中腦室積血的典型病例CT 圖像（A：術前，右側基底核區腦出血破入腦室；B：術后即刻，腦內血腫大部分清除，因出血側側腦室鑄型，改良Paine 穿刺突破室間隔進入對側側腦室引流腦室液；C：術后第3天，第三、第四腦室積血梗阻解除后，回退腦室引流管至出血側側腦室引流腦室液；D：術后第8 天，腦室內積血完全廓清）

表2 兩組患者手術指標、療效指標的比較

2.2 兩組患者預后指標比較 在術后1 個月內，觀察組患者死亡3 例（7.9%），對照組患者死亡5 例（12.5%），兩組患者術后1 個月內死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 個月時，存活患者中GCS、NIHSS 評分2 個指標中，觀察組與對照組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后1 個月預后指標比較（分）

3 討論

HICH 是臨床常見的急性腦血管疾病，可發生于顱內任何部位，其中以基底核區最為常見[10]。由于基底核區與腦室系統毗鄰，出血量增多時，容易破入腦室，以往有腦出血破入腦室有利于緩解顱內血腫所引起的占位效應的推測，但事實上出血破入腦室可使側腦室出血并迅速進展為危重的全腦室出血，意味著預后不良[11]。其原因主要由兩個方面造成，一方面基底核血腫本身的占位效應及周圍腦組織水腫聯合作用，導致顱內壓增高，引起腦疝和繼發性腦干損傷。另一方面腦室內積血常引起腦脊液循環通路阻塞，形成梗阻性腦積水，腦室的膨脹又加劇顱內壓升高[12]。兩方面的作用致使腦深部結構廣泛破壞，引起多臟器功能衰竭。因此，清除基底核區血腫，避免梗阻性腦積水產生是成功救治患者的前提條件[13]。目前對于大量基底核區腦出血破入腦室的患者，基本手術方式為開顱血腫清除+腦室鉆孔引流術。腦室鉆孔引流術作為一種微創手術技術，可有效處理顱內壓驟升、協助清理腦室內積血，是國內臨床工作中處理危重腦出血時的較優選擇[11]，目前多是通過手術對側切口經Kocher 點鉆孔來實現的。雖然，經Kocher 點腦室鉆孔引流術操作簡單，但由于大量腦出血破入腦室后，大腦中線偏移，腦室變形移位，穿刺點、穿刺深度、穿刺方向均存在個體差異，經Kocher 點鉆孔穿刺其僅僅依賴體表標志進行盲穿，難以精確控制穿刺方向和深度，易發生穿刺偏斜、過深、損傷腦組織等，導致穿刺失敗，帶來出血、感染等嚴重并發癥[14]。

改良Paine 點腦室穿刺目前廣泛應用于開顱動脈瘤夾閉術中，通過引流腦脊液、管理顱內壓有利于手術空間顯露、減輕腦組織損傷[7，15]。在與傳統的對側切口經Kocher 點鉆孔相比，其優勢體現在：（1）在常規翼點開顱的骨窗范圍內即可進行側腦室穿刺，避免了擴大或行對側切口造成的手術時間的延長。（2）術中患者失血量少，與其避免對側切口及顱骨鉆孔，減少了切口及顱骨的出血有關。目前認為，圍術期出血是術中和術后的主要風險，并且與高死亡率、并發癥以及醫療資源占用率有關。減少手術失血量可改善患者預后，并降低醫療成本[16]。（3）減少了穿刺通道出血率，穿刺通道出血是腦室外引流手術的嚴重并發癥之一[17]，Miller 等[18]回顧性分析482例次腦室外引流，94 例次（21.6%）在影像學圖像上發現穿刺出血；本研究中，38 例改良Paine 點腦室穿刺，2 例（5.2%）發生穿刺通道出血，而應用對側切口經Kocher 點鉆孔引流，穿刺通道出血量高達25.0%。這是因為術中改良Paine 點根據術中腦組織結構定位，于側腦室額角外側刺入且穿刺方向與側腦室額角長軸一致，不易受腦室變形、移位的影響[7]，故術中穿刺成功率高，避免了多次穿刺腦損傷出血。（4）血腫清除率高、帶管時間短。應用改良Paine 點穿刺，術中于出血同側側腦室額角外側刺入，如同側腦室鑄型腦脊液難以流出，可繼續穿刺突破室間隔進入對側側腦室[7]，待術后第三、第四腦室梗阻解除后，還可回退引流管至出血側腦室繼續廓清同側側腦室積血，故改良Paine 點穿刺可有效避免因同側腦室鑄型導致的高堵管率，也解決了因避免同側穿刺堵管率高而行對側穿刺造成的腦室血腫清除率低下的缺點，達到根據患者腦室腦脊液通暢程度可自由選擇雙側側腦室穿刺的目的，腦室血腫清除率高相應地減少了帶管時間。（5）顱內感染率下降。考慮與術中應用改良Paine 點穿刺手術用時短、手術切口小、術后帶管時間短等多種因素有關；另外，筆者認為傳統對側切口經Kocher 點鉆孔術中切開腦膜置管成功后無法嚴密修補腦膜，術后顱內壓較高時腦脊液可通過腦膜切口滲入皮下易發生腦脊液漏，而應用改良Paine 點穿刺無需增加腦膜切口，術后可嚴密縫合腦膜減少了腦脊液漏發生率，而腦脊液漏是顱內感染的高危因素[19]。

目前認為，早期Paine 點穿刺部位有接近Broca語言功能區、損傷尾狀核的風險[5]，那么應用改良Paine 點穿刺治療IVH 安全性如何呢？筆者利用患者術后1 個月的NIHSS 及GCS 來評估應用改良Paine點穿刺是否會引起患者的神經功能損傷及加重患者昏迷程度，結果表明，與傳統對側切口經Kocher 點鉆孔相比，其1 個月后的NIHSS 及GCS 差異均無統計學意義。這是因為改良Paine 點定位點比早期Paine 點更遠離Broca 區，在該點穿刺可以提供從尾狀核及胼胝體之間進入腦室的路徑[5]，能避免Broca 語言功能區及尾狀核頭部的損傷[6]，因此是安全可靠的。另外，同傳統對側切口經Kocher 點鉆孔相比，翼點開顱術中應用改良Paine 點腦室穿刺治療IVH 也不增加患者的死亡率。

雖然開顱術中應用改良Paine 點穿刺治療IVH有諸多優勢，但在本研究中，筆者發現同其他腦室引流方式一樣，仍存在難以快速清除腦室內積血的不足，需聯合腦室內纖溶治療（本研究使用尿激酶）促進腦室血腫的排出和腦脊液循環通路的建立，而多次腦室內注射纖溶藥物又是感染風險的高危因素[19]。神經內鏡可快速清除腦室積血，減少腦室內纖溶藥物的使用及縮短術后帶管時間，相應地降低顱內感染率[3，8]。因此，筆者認為，對于大量腦出血破入腦室的高Graeb 評分患者，如非全腦室鑄型可選擇術中應用改良Paine 點穿刺治療IVH，與傳統對側切口經Kocher 點鉆孔對比有一定優勢；但對于全腦室鑄型尤其是伴有腦室擴張者，應用改良Paine 點穿刺治療仍存在帶管時間長、顱內感染率高的風險，如所在醫院條件許可且術者已掌握神經內鏡技術，建議行神經內鏡下腦室內血腫清除術。

綜上所述，在HICH 經翼點開顱術中，應用改良Paine 點穿刺治療IVH 與傳統對側切口經Kocher 點鉆孔相比，腦室出血清除率較高、手術用時短、術中失血少、術后穿刺通道出血率低、帶管時間短、術后顱內感染率低，且并不增加患者的神經功能損傷，是安全的手術方式。