微創胸腔鏡主動脈瓣置換手術患者術后重癥監護的優化效果觀察

唐思宇 瞿雁 蔣歡 蔡涵暉 劉景全 楊向紅

胸骨切開術（median sternotomy，MS）是一種傳統的心臟手術入路方式，存在一定的缺點，包括無法避免的失血、輸血和較長的康復期[1-2]。為改善心臟手術的早期康復，微創胸腔鏡手術（minimally invasive thoracoscopic，MIs）方式應運而生，其在維持胸骨完整性、術區恢復和術后護理等方面具有明顯的優勢[3]。目前臨床上胸腔鏡輔助或MIs 下二尖瓣、三尖瓣手術已很成熟[4]。但由于主動脈瓣解剖結構特殊、主動脈根部操作空間小和主動脈瓣置換（aortic valve replacement，AVR）難度大等原因，MIs 下AVR 手術開展較少。本研究回顧性分析通過MIs 和MS 行AVR 患者在入住ICU期間的臨床資料，采用傾向性評分逆概率加權法，比較兩種手術方法患者術后恢復情況，探討MIs 能否在同等風險水平下，達到創傷小、恢復快以及節省費用的目的，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019 年8 月至2022 年6 月在浙江省人民醫院行AVR 手術的患者265 例。排除標準：（1）年齡＜18 歲；（2）既往有心臟手術史；（3）進行二次心臟手術；（4）需同期接受冠狀動脈旁路移植手術者；（5）臨床資料不全。其中男182 例（68.68%），女83 例（31.32%），中位年齡60（52,69）歲；行MIs 117 例（MIs組），MS 148 例（MS 組）。本研究經浙江省人民醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：浙人醫倫審2022 其他第356 號）。

1.2 方法 兩組患者術后均進ICU 治療。收集并記錄本研究的主要結局指標（重癥監護時長）和次要結局指標（重癥監護期間傷后愈合不良、心律失常、肺炎、胸腔積液、卒中、低心排綜合征、死亡、主動脈球囊反搏、體外膜肺氧合、氣管切開、機械通氣時長、術區引流總量、血漿用量、血小板用量、紅細胞用量、血制品總用量、手術費用、總計費用以及住院總時間等）。

1.3 觀察指標 比較兩組患者基線資料，包括BMI、急性生理與慢性健康評分、身高、體重、性別、年齡、紐約心臟協會分級、感染性心內膜炎、風濕病性心臟病、心肌病、冠心病、體外循環時間、阻斷時間等指標。采用傾向性評分逆概率加權法[5]匹配兩組患者，使其基線資料比較差異無統計學意義，具有可比性。而后比較匹配后兩組患者重癥監護時長及次要結局指標。

1.4 統計學處理 采用R 4.1.0 統計軟件。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗。標準化差異（standardized mean difference，SMD）＜0.1 表示傾向性評分逆概率加權法匹配后沒有實際意義的差異。采用Kaplan-Meier 法繪制重癥監護時長曲線，兩組患者重癥監護時長曲線的比較采用log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者急性生理與慢性健康評分、身高、性別、年齡、感染性心內膜炎、風濕病性心臟病、心肌病等指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與MS 組比較，MIs 組患者BMI 較小、體重較輕、紐約心臟協會分級存異、冠心病較多、體外循環時間較短、阻斷時間較短，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。采用傾向性評分逆概率加權法匹配后，兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者傾向性評分逆概率加權法匹配前、后基線資料比較

2.2 傾向性評分逆概率加權法匹配后兩組患者主要結局指標及次要結局指標比較 兩組患者基線資料匹配后，MIs 組患者重癥監護時長短于MS 組（26 h比70 h，χ2=174.763，log-rankP＜0.001），見圖1。兩組患者在傷口愈合不良、心律失常、肺炎、胸腔積液、低心排綜合征、死亡、主動脈球囊反搏、體外膜肺氧合、氣管切開、血漿用量、血小板用量、紅細胞用量、血制品用量、手術費用等指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與MS 組比較，MIs 組患者卒中發生較少、機械通氣時間較短、術區引流總量較少、住院總計費用降低及住院總時間縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

圖1 傾向性評分逆概率加權法匹配后兩組患者重癥監護時長的Kaplan-Meier 曲線比較

表2 傾向性評分逆概率加權法匹配后兩組患者次要結局指標比較

3 討論

本研究分析MIs 患者重癥監護室期間及術后的臨床數據，結果發現MIs 組患者重癥監護時長顯著縮短，術后引流量明顯減少、機械通氣時間明顯縮短。該優勢可能與微創手術創傷較小、術后恢復快、術后并發癥減少相關[2]。成熟的手術技巧使得體外循環時間縮短，而較短的體外循環時間可減少炎癥細胞因子的釋放，從而降低其他并發癥的發生率，如肝腎功能不全、肺部感染和呼吸機相關性肺炎，而以上優點又顯著縮短重癥監護時長和住院時間，加速患者康復并減少住院費用[6]。早期國外研究報道，體外循環時間與阻斷時間方面MIs 組顯著高于MS 組[7]，但這得益于胸腔鏡技術的發展和主刀醫生的經驗積累。也有研究報道微創主動脈瓣手術的體外循環及阻斷時間逐漸下降[8-10]。本研究結果顯示，相較于MS 組，MIs 組患者體外循環時間與阻斷時間顯著降低，使得患者術后恢復獲益。

近年來早期拔管成為心臟術后快速康復的要點，對于心臟手術的患者來說，早期拔管可避免長時間正壓通氣帶來的不良反應，在降低術后并發癥(呼吸機相關性肺炎、膈肌萎縮等)、縮短重癥監護時長、總住院時間、減少醫療費用、死亡率中獲益[11-13]。本研究發現，MIs 組機械通氣時間較MS 組顯著縮短，這表明MIs 有助于盡早拔管，這與以往研究結果相符[14-15]。研究指出，MIs 相較于MS 部分術后并發癥的發生率顯著降低[16-18]。本研究發現MIs 組患者術后卒中事件發生率顯著下降，而其他并發癥與MS 組比較差異并無統計學意義。卒中是心臟手術后毀滅性的并發癥，會加大患者術后的死亡風險[19]。Kaczmarczyk 等[20]同樣發現MIs 組中神經系統并發癥發生率較低。MIs 組患者術后引流量明顯減少，主要得益于手術創傷小，術后出血少[2]，也可能得益于手術和體外循環持續時間的縮短[21]。有研究表明，體外循環時間可影響凝血酶的形成以及血小板數量和功能異常，造成凝血功能紊亂，增加術中和（或）術后出血風險[22-23]。本研究結果顯示匹配前MIs 組總用血量明顯減少，匹配后雖有下降但差異無統計學意義，究其原因可能是樣本量不夠大，以及輸血治療的理念有關，提示在臨床實踐中需根據患者具體情況合理輸血。研究報道在手術效果相同的情況下，微創主動脈瓣手術更節約成本[24]。本研究結果也發現兩種手術方式的手術費用相近，但MIs 組總住院費用下降。隨著MIs 使用技術的熟練及一次性耗材的集采推廣，MIs 下AVR 手術將會帶來更大的衛生經濟學效益。

本研究也存在一些局限性。首先，這是一項單中心回顧性研究，患者未經隨機分組分配到MI 組或MS組。其次，即便采用傾向性評分逆概率加權法來平衡兩組患者的部分術前特征，固有的選擇偏倚無法完全消除，故需足夠樣本量的多中心前瞻性隨機對照試驗來驗證結果。

綜上所述，患者在同等基線水平下，MIs 下行AVR手術相比MS 不僅可縮短重癥監護時長、機械通氣支持的時間和住院總時間，同時可減少術后引流量、降低術后卒中并發癥的發生率，減少住院總費用。