改良“膜袋”技術(shù)用于上頜竇膜穿孔修補(bǔ)1例

藍(lán)斯群 汪婷 俞嵐 劉秋陽(yáng) 許鼎煒 林海燕

充足的牙槽骨骨量是口腔種植體植入的必要條件之一。側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)（lateral window maxillary sinus floor elevation，LSFE）是一種可預(yù)測(cè)的上頜后牙區(qū)骨增量方法，具有較高的成功率和相對(duì)安全性，種植體10 年以上存留率超過(guò)90%[1-2]，但也有一些相關(guān)并發(fā)癥，如竇膜穿孔（sinus membrane perforation，SMP）、出血、感染、骨增量材料移位等[3-4]。研究數(shù)據(jù)表明，SMP 是LSFE 中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.6%～41.8%，就算是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生使用傳統(tǒng)器械時(shí)，SMP發(fā)生率也達(dá)25%[4-5]。SMP 作為細(xì)菌的病理路徑，可能導(dǎo)致上頜竇炎或移植物移位，最終影響骨重建和種植體植入進(jìn)程。本文報(bào)道1 例LSFE 術(shù)中通過(guò)改良“膜袋技術(shù)”修補(bǔ)SMP，恢復(fù)上頜竇底膜連續(xù)性并同期植入骨增量材料，最終完成口腔種植體修復(fù)。

患者女，42 歲。因“右上多顆后牙缺失5 年，要求種植修復(fù)”于2020 年11 月4 日來(lái)杭州口腔醫(yī)院就診。患者一般狀態(tài)良好，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病。口內(nèi)專科檢查可見(jiàn)13 至17 連續(xù)缺失，黏膜質(zhì)地良好，缺牙區(qū)牙合齦距距離尚可。錐形束投照計(jì)算機(jī)體層掃描（cone beam computerized tomography，CBCT）顯示右側(cè)上頜竇腔嚴(yán)重氣化，缺牙區(qū)平均竇底剩余骨高度為1 mm。診斷：上頜Ⅱ類牙列缺損。治療方案：擬種植區(qū)行LSFE；延期種植修復(fù)13 至17 缺失牙。本病例報(bào)告患者已簽署知情同意書(shū)，并已通過(guò)杭州口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2022LL05）。

2020 年11 月26 日患者行第一次手術(shù)，即LSFE。局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)翻瓣，使用超聲骨刀完成骨窗切割，可見(jiàn)上頜竇黏骨膜完整呈淡藍(lán)色。黏骨膜菲薄，在黏骨膜剝離至骨窗前緣和下緣交角處時(shí)出現(xiàn)多個(gè)小穿孔，并逐漸融合成1 個(gè)直徑＞20 mm 的不規(guī)則大穿孔。小心剝離穿孔周圍的黏骨膜，將生物可吸收性膠原膜（瑞士Bio-Gide?公司）向內(nèi)折疊成“袋狀”，縫線固定。從骨窗上取下的骨片粉碎成骨顆粒與2.5 g 脫蛋白牛骨基質(zhì)（deproteinized bovine bine mineral，DBBM）顆粒（瑞士Bio-Oss?公司）混合，血液調(diào)拌，植入“膜袋”內(nèi)。將“膜袋”外部的膠原膜向外反折，覆蓋骨窗，再另覆蓋雙層膠原膜（圖1）。無(wú)張力初期創(chuàng)口關(guān)閉。術(shù)后即刻CBCT 顯示竇底呈理想的帳篷樣隆起，竇腔內(nèi)可見(jiàn)液平面。常規(guī)術(shù)后抗感染治療，并對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，顯示無(wú)明顯炎癥和不適癥狀。

圖1 改良“膜袋”技術(shù)修補(bǔ)竇膜穿孔示意圖

患者于LSFE 術(shù)后23 個(gè)月，即2022年10 月27 日行種植一期手術(shù)。手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)下行種植窩初級(jí)備洞，并進(jìn)行骨芯采集。植入3 枚Straumann?骨組織水平種植體（13、15、17 位點(diǎn)種植體規(guī)格分別為3.3 mm×14 mm NC、4.1 mm×12 mm RC、4.8 mm × 12 mm RC）（瑞士Ti SLA?公司），扭矩為35 N/cm，潛入式愈合。13位點(diǎn)頰舌側(cè)植入0.5 g DBBM 顆粒（瑞士Bio-Oss?公司）以維持牙槽嵴寬度。骨芯標(biāo)本顯示其由大部分新生骨和少量DBBM 顆粒組成。其中，75.31%為新生骨，9.51%為DBBM 顆粒，15.18%為其他組織。未檢測(cè)到排斥反應(yīng)或炎癥征象。

患者于種植一期術(shù)后5 個(gè)月，即2023 年4 月7 日行種植二期手術(shù)，2 周后制取硅橡膠印模。最終戴入5 單位計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制造（computer-aided design/ computer-aided manufacturing，CAD/CAM）個(gè)性化鈦基臺(tái)粘接固位全瓷修復(fù)體。戴牙后6 個(gè)月復(fù)查，患者牙周狀況良好，X 線片顯示種植體邊緣骨無(wú)明顯吸收。

討論LSFE 并發(fā)SMP 時(shí)，根據(jù)穿孔的類型和大小不同，臨床處理方法也不盡相同。Vlassis 和Fugazzotto 于1999 年提出了基于SMP 位置和范圍的5 個(gè)分類和修復(fù)指導(dǎo)，Sorni 等[6]于2005 年對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)。2022 年，根據(jù)SMP 的類型和大小，宿玉成[3]總結(jié)了LSFE 并發(fā)SMP 的新分類和管理。對(duì)于非常小的穿孔一般在提高竇膜過(guò)程中通過(guò)膜折疊和血凝塊形成就能自行修復(fù)。如果穿孔較大（＞5 mm），最常用的方法是使用生物可吸收性膠原膜或富含生長(zhǎng)因子的生物屏障膜覆蓋于穿孔處，也有學(xué)者使用板狀骨片進(jìn)行修復(fù)[7]。當(dāng)大面積竇膜穿孔（＞10 mm）時(shí)，不穩(wěn)定的修復(fù)術(shù)后效果難以預(yù)測(cè)，其處理的難點(diǎn)在于難以維持移植材料的穩(wěn)定性，由于缺少約束，部分或全部移植材料可能進(jìn)入竇腔，甚至引起上頜竇開(kāi)口堵塞或竇腔感染[1]。既往研究探索了多種使用自體組織進(jìn)行大范圍SMP 的修補(bǔ)術(shù)，包括前庭瓣、頰脂墊、腭蒂瓣、耳廓軟骨、自體塊骨等的應(yīng)用[4,8]。然而出于對(duì)取自體組織的術(shù)者高技術(shù)依賴性和難以預(yù)測(cè)的術(shù)后效果的考量，目前大SMP 的處理方法通常是使用生物可吸收膠原膜折疊技術(shù)輔助內(nèi)部縫合[3-4]。但在極端情況下，缺少足夠的殘留膜碎片來(lái)支撐縫線。此時(shí)，必須決定是否中止骨增量程序或進(jìn)行更廣泛的修復(fù)。本文報(bào)道了一種改良的SMP 修補(bǔ)術(shù)，這是對(duì)“Loma Linda Pouch”技術(shù)[9]的改進(jìn)，用于修補(bǔ)大范圍SMP。

“Loma Linda Pouch”技術(shù)提出了制造內(nèi)部竇袋來(lái)容納和限制移植材料移位的理念。通過(guò)這種方法可以在發(fā)生大面積SMP 時(shí)不用停止骨增量手術(shù)，且袋形狀可使骨增量材料更為密實(shí)穩(wěn)定，為后續(xù)的種植術(shù)創(chuàng)造了更有利的外科環(huán)境。本技術(shù)對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)，使用縫線替代膜釘固定膠原膜，這減少了術(shù)中敲打膜釘時(shí)可能出現(xiàn)的薄骨壁折裂和避免了術(shù)后膜釘暴露風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，改良“膜袋”技術(shù)用于大范圍SMP 患者有良好的臨床效果，為SMP 修補(bǔ)提供了一種新思路。但較長(zhǎng)的骨愈合期也不容忽視，仍需長(zhǎng)期觀察來(lái)驗(yàn)證該技術(shù)的遠(yuǎn)期效果。