肥胖的中醫辨識分型※

楊蕾，呼永華，，，魏清琳，張志明，朱鵬，胡明芝，余小麗，薛改梅，陳昊

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅蘭州 730030；3.蘭州大學，甘肅蘭州 730000；4.甘肅中醫藥大學第一附屬醫院，甘肅蘭州 730050；5.甘肅省腫瘤醫院，甘肅蘭州 730050）

肥胖是指因飲食、遺傳和環境等多種因素導致機體總脂肪含量增多和／或體脂率分布異常，使體質量超過一定范圍的疾病，診斷標準為體質量指數（BMI）≥28.0 kg／m2［1-2］。肥胖往往引起慢性代謝紊亂性疾病，也是多種疾病發生的基礎。中醫學將肥胖稱為“肥人”，多從“痰濕”“氣虛”“血瘀”等范疇論治。

1 古代肥胖中醫辨識分型的歷史記載

肥胖最早記載于先秦戰國時期的《黃帝內經》。《素問·奇病論》中的“有病口甘者，夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發，其人必數食甘美而多肥也”與《素問·通評虛實論》中的“肥貴人，則高梁之疾也”均表達食油膩、甜膩的精細食物或味道濃厚的食物易引起肥胖。《素問·宣明五氣論》中的“久臥傷氣，久坐傷肉”與《素問·異法方宜論》中的“西方者，其民華食而脂肥”等記載表明肥胖的發生與多食肉類或糖類食物、遺傳、勞作運動太少、生活環境等多種因素有關。《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。”人過了50歲后，有發生肥胖的趨向［3-5］。《靈樞·衛氣失常》將肥胖之人分為3類，為“肉者”“膏者”“脂者”［6］。《靈樞·陰陽二十五人》確立金、木、水、火、土5種形態，認為最易肥胖者為面圓、大頭、美肩背、大腹、多肉的土形之人，以及大頭、廣胸、小肩、大手足、大腹的水形之人，提示肥胖與先天體質關系密切，且體胖、臉圓、肚大等為典型特征［7］。《靈樞·逆順肥瘦》則將人分為常人、壯士、肥人、瘦人、嬰兒5種體型，并認為“肥人也，其為人也，貪于取與”，指出飲食與飲酒的不節制可致肥胖。《靈樞·逆順肥瘦》還指出“此肥人也。廣肩腋，項肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲”，提示瘀血與肥胖之間具有密切聯系［8］。《靈樞·本臟》曰：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……皮緩，腹里大者，大腸大而長……肉腘堅大者胃厚。”五臟六腑功能失衡會引發肥胖。其中，大腸等消化器官變長或變寬，可導致食物吸收失調，引發肥胖［8］。

漢代，《禮記》曰：“膚革充盈，人之肥也。”《說文解字》曰：“肥，多肉也。”以上指出，皮膚豐盈多肉之人不一定為肥胖之人。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》指出“夫尊榮人骨弱肌膚盛”，說明肥胖病因為尊榮，即多食而少動。

宋·楊士瀛《仁齋直指方》指出“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰，故肥人多寒濕”，表明肥胖之人可因氣虛致氣血不暢，外感寒濕邪氣，內感寒濕困脾，或致脾腎陽虛而寒濕內停［9］。北宋末年至金朝初期，河間派創始人劉完素在《素問玄機原病式》中指出肥胖之人多血實氣虛，且可伴氣滯血瘀。

金·李東垣《脾胃論》指出肥胖與脾胃功能關系密切，若脾胃功能好，人則“能食而肥”；若脾胃功能差，人則“不能食而瘦”或“少食而肥”，虛者胖卻無力，表現為脾虛易入邪氣［10］。元·朱丹溪則在《丹溪治法心要》中首次提出肥胖之人多痰濕的論點［9］。

明·張介賓在《景岳全書·雜證謨·非風》中指出，肥胖之人多氣虛、多痰濕，常氣道不順，致非風之證。萬全在《養生四要》中曰：“四方之土產不同，人之所嗜，各隨其土之所產也。”“西方金玉之域，其民食鮮美而嗜脂肥。”以上認為不同地域飲食習慣與肥胖有關，但不應當一概而論，而應從辯證的角度看待肥胖。

清·薛雪在《醫經原旨》中曰：“陵居，高處也。金氣肅殺，故水土剛強。”“水土剛強，飲食肥厚，肌肉充實，膚腠閉密。”該書中提及的人群與《黃帝內經》所提及的多氣的“膏者”相似。章楠在《醫門棒喝·人身陰陽體用論》中提及肥胖中的陰盛陽虛體質：“體豐色白，皮嫩肌松，脈大而軟，食啖雖多，每生痰涎。”說明陰盛陽虛體質者，飲食量大，有進而變生痰涎的可能。此與《黃帝內經》中提及的“脂者，其血清，氣滑少”，即氣虛血衰少相似。李學川在《針灸逢源》中曰：“膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒。”“故能耐寒，而多氣皮緩，故能縱腹垂腴也。”氣為陽，多氣，故質熱而耐寒。陳士鐸在《石室秘錄·肥治法》中曰：“肥人多痰，乃氣虛也……則治痰焉可僅治痰哉，必須補其氣，而后帶消其痰為得耳。”肥胖之人多為痰濕和氣虛體質，故肥胖需治痰而補命火，可使氣足痰消［9］。

2 近代肥胖中醫辨識分型

有關肥胖的歷史記載，為近代醫家深入研究肥胖的中醫辨證治療奠定了基礎。近代醫家們將肥胖從體質和證型方面進行辨識分類，分類論治。

2.1 中醫辨體分型 2009年，張新普［11］總結傅杰英治療單純性肥胖的經驗，將肥胖體質分為痰濕、氣虛、陽虛和瘀血4類。痰濕體質：屬于本虛標實的體質，虛在元陽之氣，實在痰、飲、濕甚或瘀血；氣虛體質：主要為肺、脾、腎虛，營養過剩引起氣虛而肥胖，屬于元氣不足的虛證；陽虛體質：脈沉細，食欲佳者易發胖；瘀血體質：氣郁而血遲行緩不暢，故需疏肝活血［12］。王琦等人通過大樣本數據調查分析，將體質分為平和質、氣虛質、陰虛質、陽虛質、濕熱質、痰濕質、氣郁質、特稟質、血瘀質，并認為體質類型是某些疾病形成的背景或基礎［12-13］；還通過大樣本探索中醫體質類型與超重和肥胖的相關性，結果發現肥胖者的體質以平和質、痰濕質和氣虛質為主，并認為肥胖與痰濕體質關系較為密切［12，14-15］。其中，對體質的論述如下。平和質：體態適中，面色紅潤，精力充沛，臟腑功能狀態強健壯實；痰濕質：主要特征為黏滯重濁，癥見體形肥胖、腹肥滿松軟、身重不爽、汗出黏膩、痰多、舌苔厚膩等；氣虛質：元氣不足，癥見語聲低怯、氣短懶言、易疲乏、出汗、精神不振。筆者基于文獻從體質角度探索肥胖與年齡、性別的關系，具體見表1。

表1 基于文獻分析肥胖的中醫體質學分型

2.2 中醫辨證分型 1997年全國第5屆肥胖病研究學術會議修訂的《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》將單純性肥胖的中醫證型分為脾虛濕阻、胃熱濕阻、肝郁氣滯、脾腎兩虛（腎脾陽虛）、陰虛內熱5種證型［23］。脾虛濕阻證：肥胖，水腫，疲乏無力，肢體困重，尿少，納差，腹滿，脈沉細，舌苔薄膩，舌質淡紅。胃熱濕阻證：肥胖，頭脹，眩暈，消谷善饑，肢重，困楚怠惰，口渴，喜飲，脈滑數，舌苔膩微黃，舌質紅。肝郁氣滯證：肥胖，胸脅苦滿，胃脘痞滿，月經不調，閉經，失眠多夢，脈細弦，苔白或薄膩，舌質暗紅。脾腎兩虛證（腎脾陽虛證）：肥胖，疲乏，無力，腰酸腿軟，陽痿，陰寒，脈沉細無力，苔白，舌質淡紅。陰虛內熱證：肥胖，頭昏眼花，頭脹頭痛，腰痛酸軟，五心煩熱，低熱，苔薄，舌尖紅，脈細數微弦［23］。除肥胖外，符合證型中臨床表現的2～3項以上，結合舌、脈象，可明確診斷。

2021年第5版《中醫內科學》將肥胖分為胃熱火郁、痰濕內盛、氣郁血瘀、脾虛不運、脾腎陽虛5種證型［24］。胃熱火郁證：肥胖多食，消谷善饑，可有大便不爽，甚或干結，尿黃，或有口干口苦，喜飲水，舌質紅，苔黃，脈數。痰濕內盛證：形體肥胖，身體沉重，肢體困倦，脘痞胸滿，可伴頭暈，口干而不欲飲，大便黏滯不爽，嗜食肥甘醇酒，喜臥懶動，舌質淡胖或大，苔白膩或白滑，脈滑。氣郁血瘀證：肥胖懶動，喜太息，胸悶脅滿，面晦唇暗，肢端色澤不鮮，甚或青紫，可伴便干，失眠，男子性欲下降甚至陽痿，女性月經不調、量少甚或閉經，經色黯或有血塊，舌質黯或有瘀斑瘀點，舌苔薄，脈弦或澀。脾虛不運證：肥胖臃腫，神疲乏力，身體困重，脘腹痞悶，或有四肢輕度水腫，晨輕暮重，勞則尤甚，飲食如常或偏少，既往多有暴飲暴食史，小便不利，大便溏或便秘，舌質淡胖，邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈濡細。脾腎陽虛證：肥胖，易于疲勞，四肢不溫，甚或四肢厥冷，喜食熱飲，小便清長，舌淡胖，舌苔薄白，脈沉細［24］。2022年《肥胖癥中醫診療方案專家共識》將單純性肥胖分為脾虛濕阻、胃腸實熱、肝郁氣滯、脾腎陽虛4種證型［25］，分別對應1997年《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》中的脾虛濕阻、胃熱濕阻、肝郁氣滯、脾腎兩虛［23］。

3 討論

從文中可知，肥胖與體質存在相關性，且以平和質、痰濕質和氣虛質為主。肥胖的中醫辨體分型以氣虛、痰濕、痰濕夾瘀證為主［18］，單一因素以脾、肝、腎、虛、痰、濕、瘀等為主［24，26-27］。這些均符合“肥人多痰濕”“脾為生痰之源”等觀點。肥胖早期以脾虛為主，久病傷及脾腎，致脾腎兩虛，或肝失疏泄，心肺失調，可兼夾痰濕、氣滯、瘀血等多種情況，致病情復雜難治。治療肥胖時注意調理患者飲食、作息、運動、情緒等，結合肥胖體質與中醫證型的內在聯系，實行個體化辨證施治，以補虛瀉實為治療原則，注重調理脾胃及治療氣、痰、瘀［21］。