灸法治療骨傷科疾病譜的系統整理與分析※

蔡睿峰，李可大，鄭一

（遼寧中醫藥大學，遼寧沈陽 110847）

骨傷科疾病是指因各種原因導致的以骨骼、韌帶、肌肉及結締組織為病變部位的疾病。此類疾病的癥狀較為明顯，嚴重限制患者的行動能力，影響其生活、學習及工作狀態，嚴重影響人們的心理健康。據統計，全世界約有17.10億人受到骨傷科疾病的困擾，且此類疾病是致殘的主要原因，還會增加其他慢性疾病的患病風險［1-3］。因此，尋找一種經濟、便捷且療效顯著的方法治療骨傷科疾病已成為研究熱點。灸法作為中醫特色療法，具有簡、便、廉、驗的特點，得到患者認可。

灸法是指以艾葉等熱源在腧穴或病變部位進行燒灼、溫烤，以起到溫通經絡、調和氣血、扶正祛邪作用的醫療保健方法。灸法作為中醫外治法中的重要組成部分，在多種古籍中均有記載，如《左傳·成公十年》記載：“疾不可為也。在肓之上，膏之下，攻之不可，達之不及，藥不至焉，不可為也。”此處提到的“攻”是指灸法［4］。《備急千金要方》曰：“體上常須三兩處灸之，勿令瘡暫差，則瘴癘溫瘧毒氣不能著人也。”《醫學入門》曰：“藥之不到，針所不及，必須灸之。”提示灸法具有作用范圍廣、安全無害、未病先防的優勢。此外，灸法還具有操作簡便、成本低廉的優勢，只需1根艾條就能完成基本的灸法操作，便于推廣。

本研究采用文獻計量學方法，收集近30年灸法治療骨傷科疾病的臨床研究文獻，通過按年份分組的方式，系統整理并分析灸法治療骨傷科疾病譜的變化，挖掘其常用灸法，以期為今后研究灸法治療骨傷科疾病提供參考。

1 資料來源

1.1 文獻來源 計算機檢索中國知網（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang），檢索時間為1992年1月1日至2022年12月31日。

1.2 文獻檢索策略 采用主題、篇名、關鍵詞進行檢索，檢索范圍為學術期刊、學位論文及會議文獻。CNKI檢索條件為（主題＝灸）AND（主題＝臨床觀察OR臨床研究OR 對照試驗）；VIP檢索條件為（題名或關鍵詞＝灸）AND（題名或關鍵詞＝臨床研究OR臨床觀察OR對照試驗）；Wanfang檢索條件為（主題＝灸）AND（主題＝臨床觀察OR臨床研究OR對照試驗）。

1.3 文獻納入標準 以灸法為干預方法治療骨傷科疾病的臨床研究類文獻，包括隨機對照試驗、非隨機對照試驗、觀察性研究。灸法是指以艾絨或其他藥物制成的灸炷或灸條，點燃后熏熨體表一定部位，或采用其他光、電等刺激體表一定部位，以起到防治疾病作用的方法，包括艾灸、燈草灸、藥條灸、藥物發泡灸等。本研究所指的骨傷科疾病為傳統醫學的骨傷病、筋傷病、骨病等，即現代醫學中由各種原因導致的病位在肌肉骨骼系統與結締組織的疾病。本研究參考《國際疾病分類第11次修訂本（ICD-11）中文版》《實用骨科學》［5］、《中醫病證診斷療效標準》［6］中涉及的全部骨傷科疾病；以灸法為干預措施的治療組，其結局指標前后自身對照須為陽性，并具備統計學意義；樣本量不少于10例。

1.4 文獻排除標準 文中診斷標準模糊，不能明確定義具體所研究疾病的文獻；不能獲取全文的文獻；一稿多投的文獻依照發表時間只納入最先發表的1篇。

2 研究方法

2.1 納入文獻分組標準 將收集到的文獻以發表年份進行分組，按照時間跨度分為2個時段進行分析，即發表日期為2008年1月1日至2022年12月31日的文獻劃分為A 組，發表日期為1992 年1 月1 日至2007年12月31日的文獻劃分為B組。分別統計兩組文獻的研究類型與疾病譜。

2.2 病名歸納注釋標準 西醫診斷病名參照《國際疾病分類第11次修訂本（ICD-11）中文版》，并輔以北京協和醫院世界衛生組織國際分類家族中國合作中心研發的ICD-11編碼工具進行歸納；中醫診斷病名參照《中醫病證分類與代碼》進行歸納［7］。由于中醫類文獻存在中西醫診斷混用的特點，為了統一標準，本研究以西醫病名為主，中醫病名為輔。又因現行版本ICD-11的術語表述形式與醫療場景中的中文使用習慣具有較大的差異，為刪蕪就簡，將部分診斷名進行合并［8］。如將“頸椎間盤退變不伴椎間盤突出”“頸椎間盤退變伴椎間盤脫出”“頸椎間盤退變伴脊柱骨贅”“頸椎間盤退變伴神經系統受累”合稱為“頸椎病”。為了降低因排除文獻造成的研究誤差，部分疾病診斷命名不符合現行規則的文獻，經查看原文后，按照其實際內容進行分類。

2.3 灸法分類標準 參照《針灸學通用術語》［9］及《針灸技術操作規范》［10］制定灸法分類標準，將灸法按照施術材料分為艾灸、非艾灸兩類。艾灸類包含艾條灸法、溫針灸法、艾炷灸法、溫灸器灸法。非艾灸類是指采用除艾以外的熱源或使用藥物發泡等方法施灸的方式，其中包括壯醫藥線點灸、硫黃灸、燈火灸、紅外線灸、電灸、藥物發泡灸等。由于非艾灸類灸法種類繁多，故按照應用頻次從高到低取前4種進行描述，其他灸法歸類于其他。鑒于不同文獻撰寫的語言習慣不同，將施術方式近似的灸法進行合并。如將“天灸”“發泡療法”統稱為“藥物發泡灸”。此外，部分艾灸類文獻存在文中未具體描述施灸方式的問題，將此類文獻劃分至未明確組別。

2.4 文獻管理與資料提取 將檢索到的所有文獻導入NoteExpress V3.7.0軟件。使用查重功能排除重復文獻后，根據文獻納入和排除標準篩選文獻。經標準化處理與核對確認后，統計文獻發布年份、文獻的臨床研究類型、研究的骨傷科疾病病種、施灸方法，1篇計1次，采用Microsoft Excel軟件錄入信息，進行文獻計量學統計分析。

3 結果

3.1 文獻年度檢索結果與臨床研究類型分布 按照檢索式檢索CNKI獲取10 946篇文獻，VIP獲取3 097篇文獻，Wanfang獲取65 809篇文獻，按照文獻的納入與排除標準，共獲得文獻3 790篇。其中A 組3 280篇，B組510篇。A組文獻以隨機對照試驗類型的研究占據主體地位，B組文獻中隨機對照試驗類型的研究占比較A組小，以觀察性研究為主。1992—2022年灸法治療骨傷科疾病的臨床文獻年度分布數量與變化趨勢見圖1。A組與B組臨床研究類型分布數量見圖2。

圖1 1992—2022年灸法治療骨傷科疾病的臨床文獻年度分布數量圖

圖2 1992—2022年灸法治療骨傷科疾病的臨床研究類型數量分布圖

3.2 疾病譜與高頻病種演變圖 灸法治療骨傷科疾病共51種，其中A、B組重疊32種疾病，A 組較B組擴充17種疾病，減少2種疾病。占總體文獻比例大于5%（頻次大于190次）的骨傷科疾病共7種，文獻總數從高到低依次是膝骨關節炎（694次）、腰椎間盤突出癥（519次）、頸椎病（478次）、強直性脊柱炎（301次）、下背部疼痛（228次）、粘連性肩關節囊炎（222次）、類風濕關節炎（211次）。

若按年度分組后統計高頻病種（占分組后文獻的比例大于5%，即A 組文獻頻次大于164次、B組文獻頻次大于25次），得出A 組高頻病種7種，文獻總數從高到低依次是膝骨關節炎、腰椎間盤突出癥、頸椎病、強直性脊柱炎、下背部疼痛、類風濕關節炎、粘連性肩關節囊炎；B組高頻病種5種，按照文獻總數從高到低依次是肱骨外上髁炎、頸椎病、粘連性肩關節囊炎、慢性肌肉骨骼痛、類風濕關節炎。將A、B組文獻中共同高頻病種計為1種，可得到各年代高頻病種9種，文獻總數從高到低依次是膝骨關節炎、腰椎間盤突出癥、頸椎病（A、B組共有）、強直性脊柱炎、類風濕關節炎（A、B組共有）、粘連性肩關節囊炎（A、B組共有）、下背部疼痛、肱骨外上髁炎、慢性肌肉骨骼痛。灸法治療骨傷科疾病按年度分類后的疾病譜見表1。A 組與B組共同高頻病種的臨床文獻年度分布數量見圖3。

表1 灸法治療骨傷科疾病按年度分類后的疾病譜

圖3 A組與B組共同高頻病種的臨床文獻年度分布數量圖

3.3 灸法分類 共3 571篇文獻采用艾灸類灸法，219篇文獻采用非艾灸類灸法。灸法的具體分類情況及各自類別的文獻發表數量見表2。

表2 灸法治療骨傷科疾病的具體分類情況及各自類別的文獻發表數量

4 討論

4.1 文獻發表數量與臨床研究類型分析 本研究共納入3 790篇灸法治療骨傷科疾病的臨床研究文獻，從文獻發表年份上看，總體呈上升趨勢，一方面得益于國家政策對中醫的重視，以及中醫從業人員數量增多與科研水平不斷提高。另一方面離不開灸法治療骨傷科疾病有確切的療效，但近2年灸法治療骨傷科疾病文獻發表數量有所下降，從側面反映出臨床應用灸法治療骨傷科疾病頻次有下降的可能，臨床工作者應該對此予以重視。

從臨床研究類型上看，2008—2022年，隨機對照臨床試驗數量增長占主體地位，而觀察性臨床研究相對減少，這表明臨床工作者越來越重視循證醫學在臨床研究中的重要性，這也可以規范灸法治療骨傷科疾病的臨床研究。然而從收集的文獻發現，大部分臨床試驗研究的樣本量較小，且沒有采用多中心的試驗方法；在同一研究中，不能保證不同或相同的患者每次治療時其灸法具體參數的一致性（如灸溫、灸感等），這可能會對臨床試驗所要求的均一性產生負面影響，降低試驗的可信度。

4.2 灸法治療骨傷科疾病的疾病譜與施灸方法分析從文獻整理出的疾病譜可以看出，灸法被廣泛應用于骨傷科疾病的臨床治療中，共涉及51種病種，治療的疾病病位廣泛，多由肌肉骨骼系統的急慢性損傷、退行性改變或炎性反應導致，多表現為病變部位及其周圍組織的疼痛不適與活動障礙、功能受限癥狀，嚴重者可累及病位處周圍神經。從年度分組上看，骨傷科疾病的疾病譜有所改變，這代表灸法治療骨傷科疾病的臨床研究方向有所變化。一方面是灸法治療骨傷科疾病向著精細化發展，相比1992—2007年而言，2008—2022年骨傷科疾病的疾病譜數量重疊32種，減少2種，擴充17種；另一方面也表明隨著人們生活工作習慣的改變，使部分疾病的發病率有所升高。

從施灸方法上看，以艾灸類方法居多，應用頻次高達3 571次，其中艾灸類方法以艾條灸占主導地位。艾條灸主要分為懸起灸和實按灸，具有操作簡易、經濟安全的優勢，得到臨床醫師和患者的認可。而艾炷灸中值得關注的是長蛇灸，其運用中醫經絡學說，結合艾灸和生姜／中藥的功效，在治療強直性脊柱炎、腰椎間盤突出癥等骨傷科疾病時發揮著重要作用［11-12］。在非艾灸類施灸方法中，藥物發泡灸在臨床中較為常見，其通過刺激皮膚、穴位以達到治療疾病的目的，對于膝骨關節炎、肱骨外上髁炎等風寒濕痹證有較好的療效［13］。隨著科學技術的發展，電灸作為一種新興技術逐漸嶄露頭角，其將物理學與灸法交叉融合，協同創新，體現了中醫與時俱進、守正創新的精神，應用前景廣闊［14］。

4.3 灸法治療骨傷科高頻病種的內在聯系與作用機制分析 高頻病種為臨床常見的采用灸法治療的骨傷科疾病，將不同時間段中共同的高頻病種計為1種，可得出各年代高頻病種包括膝骨關節炎、腰椎間盤突出癥、頸椎病、強直性關節炎、下背部疼痛、類風濕關節炎、粘連性肩關節囊炎、肱骨外上髁炎、慢性肌肉骨骼痛9種疾病。兩組共有的病種為頸椎病、粘連性肩關節囊炎及類風濕關節炎。

膝骨關節炎、腰椎間盤突出癥、頸椎病、強直性關節炎、類風濕關節炎、粘連性肩關節囊炎、肱骨外上髁炎均可歸于中醫“痹證”范疇，下背部疼痛與慢性肌肉骨骼痛可歸于中醫“痛證”范疇。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《素問·長刺節論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《中藏經》記載：“骨痹者，乃嗜欲不節，傷于腎也。”《諸病源候論》曰：“勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣相搏，故腰痛。”現代醫家普遍認同“不通則痛”“不榮則痛”為痛證的病機。由此可見，痹證與痛證多為本虛標實之證，病因病機可概括為肝腎虧虛，又外感風、寒、濕邪，致使氣滯血瘀、筋骨痹阻。故臨床多采用溫經散寒、祛風除濕、活血化瘀、補益肝腎之法治療。研究表明，灸法具有溫通、溫補、溫熱的效應，這正是治療痹證與痛證的關鍵［15-17］；其作用機制可概括為灸法的熱、光、煙刺激局部穴位，引起血液組分和血流動力學改變，調控血管舒縮和釋放炎癥因子，調節神經-內分泌-免疫網絡，以消炎鎮痛、恢復臟腑功能［18-21］。

在現代醫學理論體系中，以上疾病的發病機制與肌肉骨骼系統的退變和破壞有一定關系，且在發病過程中，均發生炎性免疫反應［22］。因此，倘若能暫緩肌肉骨骼系統的退變，修復損傷，減輕或阻斷炎性反應，或許能從根本上減輕或治愈疾病。臨床和動物研究證明，灸法可通過抑制基質金屬蛋白酶-3表達與調控ROCK／LIMK1／Cofilin通路以暫緩關節軟骨退變，并通過降低血清中的Ⅰ型膠原C端肽和抗酒石酸酸性磷酸酶含量以抑制破骨細胞活性，提高血清雌二醇含量，增加骨密度，在提高骨生物力學屬性的同時改善骨微結構和肌微結構，促進骨折愈合，改善肌力［23-28］；也可拉伸牽引施灸部位的膠原纖維，增加張力，使其整體呈向心性排布，從而達到修復結締組織的目的［29］。灸法還可通過下調環氧化酶-2、白細胞介素-6、白細胞介素-8水平以發揮抗炎作用［30］。由此可見，由肌肉骨骼系統退變或破壞導致的風寒濕痹與痛證成為灸法治療的高頻病種是必然結果。

5 小結

灸法在治療骨傷科疾病中充分發揮其簡、驗、便、廉的特點，臨床療效確切，但在研究過程中發現灸法治療骨傷科疾病的臨床研究尚存在不足，如在部分文獻中，灸法缺乏統一的操作規范，病證的診斷與療效評價標準不明確、不規范。多數臨床觀察缺乏對灸法治療骨傷科疾病的遠期療效觀察；缺乏灸溫、灸感等干預手段對疾病預后影響的研究。因此，在今后的臨床與科研工作中，研究者們應進一步規范灸法的操作流程，明確病證的診斷及療效標準，并對患者進行長期回訪以觀察遠期療效與安全性，深入研究灸溫、灸感等變量對療效的影響，為灸法治療骨傷科疾病提供更可靠的循證醫學依據。