基于泉州王氏中醫痔科“輕創護肛”法擇期緊線治療后馬蹄形高位肛瘺的臨床觀察※

羅觀洋，王堅，楊潔，李小玲，魏曉丹，沈旭艷，楊少峰

（福建省泉州市中醫院，福建泉州 362000）

高位復雜性肛瘺是一種位于肛周和肛門括約肌較深處的肛瘺，特點為瘺管的一端開口于肛管高位，通常靠近或高于肛門括約肌深部。該病涉及肛門和直腸的重要括約肌結構，處理不當可能導致括約肌損傷，繼而影響排便控制，導致肛門失禁。由于高位復雜性肛瘺可能導致較嚴重的并發癥，因此需要綜合考慮治療方案對肛門括約肌功能的潛在影響。臨床實踐發現，大多數高位復雜性肛瘺與肛管后深間隙有直接或間接關系，且易形成后馬蹄形高位肛瘺，這種類型肛瘺病灶深、范圍廣、內口常位于腸壁薄弱處，是臨床較難處理、復發率較高的高位復雜性肛瘺［1］。此類肛瘺除手術較難外，如何提高治愈率，同時最大限度地保留肛門功能及減輕術后疼痛、減少術后分泌物等伴隨癥狀也是臨床中的難題［2］。肛瘺掛線術是治療復雜性肛瘺的常用方法，逐漸割斷影響的括約肌組織，使瘺管愈合，同時減少對肛門括約肌功能的損害，以免引起嚴重的排便失控（失禁）。該治療方法可減少對肛門括約肌的傷害，但也需要將瘺管切開，存在分泌物多、創口疼痛等術后問題。泉州王氏中醫痔科提出“輕創護肛”法，該法注重術前詳細檢查，明確診斷，注重手術操作技巧細節（包括切口的設計、管壁的處理、皮橋的留存、深部切口的處理、緊線的時機等），以盡量減輕手術對肛門括約肌的損傷，保護肛門功能［3］。本研究比較“輕創護肛”法擇期緊線（術后1個月）與傳統實掛法（術中緊線）治療后馬蹄形高位肛瘺的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年8月至2022年8月泉州市中醫院肛腸二區確診為后馬蹄形高位肛瘺的住院患者60例，采用隨機數字表法將其分為對照組和治療組，每組30例。對照組男女例數分別為18例和12例；年齡范圍為29～59歲，平均（42.33±8.75）歲；平均原始創面面積為（12.96±1.03）cm2。治療組男女例數分別為20例和10例；年齡范圍為28～58歲，平均（43.56±9.42）歲；平均原始創面面積為（13.02±0.99）cm2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已由泉州市中醫院醫學倫理委員會審議通過［審批號：（2020）泉中醫倫理審字第（011）號］。

1.2 診斷標準 感染病灶位于截石位6點，呈半環形圍繞肛管；瘺管侵犯肛門外括約肌深部以上［4］。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；MRI檢查結果與后馬蹄形高位肛瘺診斷結果一致；腰麻后行肛瘺切開掛線治療，且術后原始創面面積為10～16 cm2；年齡18～60歲；無肛門手術史，肛門正常功能；患者自愿參與，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并腸炎、克羅恩病等腸胃疾病者；合并惡性腫瘤或內科疾病控制不佳者；合并營養不良等影響創面愈合疾病者；妊娠和哺乳期女性；對本研究所用藥物過敏者。

2 治療方法

兩組患者完成術前備皮和結腸水療后，囑其取屈膝側臥位，消毒鋪巾后給予腰麻。術前常規行MRI及指檢，確定肛瘺的走形及有無分支，探針從外口沿瘺管向內口探查，手術刀沿瘺管上端的皮膚切開低位部分，再用氬氣刀切開瘺管上方的組織及瘺管壁，切開支管、管腔，切除壞死組織、肉芽組織、雙側皮膚和皮下組織，形成1個口寬大、底部較狹窄的創面，以暢通引流。在探針一端圓頭處結扎一根7號線，線的另一端綁一根橡皮筋，然后將探針穿過肛瘺高位內口，再拉出7號線，使橡皮筋一半穿過內口。對照組收攏、拉緊橡皮筋兩端，并保持適當張力，然后用7號絲線結扎橡皮筋。治療組在上述操作基礎上，采用泉州王氏中醫痔科“輕創護肛”法，具體注意細節如下。①切除時先主管后分支、先外側后內側、先淺層后深層；肛緣皮膚暫不切開，盡量保證肛管的直腸形態及外觀的完整性，以保護肛門功能，待二次緊線時再考慮切除的范圍及深度。②對支末瘺管進行全面探查并考慮留切。③區分竇道和脂肪間隙、管壁和脂肪外筋膜，選擇適當的切口或皮瓣進行手術切除，注意引流通暢及傷口是否整齊。若出現脂肪外露可進行手術末尾切除，但避免重復操作，使創口加深。④彎曲瘺管盡量取直線，以減少損傷。⑤馬蹄形肛瘺的兩側如果需要另開切口，盡量在3、9點處切開，形成對口引流，以保留足夠的皮膚橋。⑥若深部傷口需要擴大，可嘗試切開較厚的肌肉，創口底部盡量為球形而非三角形，外部切口可呈扇形或魚尾形，以防止收縮。若深層有個別硬結需要摘除，應先預測，切除的硬結做到不大不小。⑦操作應盡量一次完成。⑧操作結束后，仔細查看，避免將縫線、結扎線和海綿等異物遺留在切口中。治療組1個月后在局麻下將橡皮筋兩端收攏拉緊以保持適當張力，7號絲線結扎橡皮筋；檢查是否有活動性出血，止血后內置凡士林紗條和止血海綿，并覆蓋紗布、寬膠布加以固定。兩組患者觀察時間均為術后3、7、14、30 d，并記錄愈合時間。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①創面疼痛評分。創面疼痛按照無、較輕、較重、難忍分別計為0、1、2、3分。②創面分泌物。創面分泌物量按照無、量少、量多滲透內褲、量多需另換紗布分別計為0、1、2、3分。③肛門功能主觀癥狀評分。按照功能正常、偶有少量糞便污染內褲、液體及大便無法控制、排便控制完全喪失分別計為0、1、2、3分。④在創口全部上皮化后，行肛門指檢，對肛門裹指功能進行評估，同時以Wexner肛門精細功能評分對患者肛門括約肌功能情況進行評定。按照裹指功能正常、裹指功能減退、裹指無力但有收縮反應、無收縮反應分別計為0、1、2、3分，Wexner肛門精細功能評分按失禁情況（干便、稀便、氣體，需要襯墊、生活方式改變）的從不、很少、有時、常常、總是計為0、1、2、3、4分。⑤創口愈合時間。⑥術后2個月隨訪，記錄復發情況。

3.2 療效評定標準 治愈：癥狀、體征消失，創口愈合；顯效：癥狀消失，體征好轉，創口未愈；有效：癥狀、體征好轉，創口未愈合；無效：癥狀、體征不變。總有效率＝（治愈例數＋顯效例數＋有效例數）／總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計量資料不符合正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

（1）臨床療效比較 治療組顯效25例，有效5例，總有效率為100.00%（30／30）；對照組顯效20例，有效9例，無效1例，總有效率為96.67%（29／30）。兩組患者總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

（2）創面疼痛評分比較 術后3、7、14 d，治療組疼痛評分低于對照組（P＜0.05）。術后30 d，兩組患者疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組后馬蹄形高位肛瘺患者治療各時間點創面疼痛評分比較［分，M（P 25，P 75）］

（3）創面分泌物評分比較 術后3 d，兩組患者創面分泌物評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7、14、30 d，治療組創面分泌物評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組后馬蹄形高位肛瘺患者治療各時間點創面分泌物評分比較［分，M（P 25，P 75）］

（4）肛門功能主觀癥狀評分比較 術后3、30 d，兩組患者肛門功能主觀癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7、14 d，治療組肛門功能主觀癥狀評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

（5）肛門功能情況比較 創口愈合后，治療組肛門裹指功能及精細功能均優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組后馬蹄形高位肛瘺患者創口愈合后肛門功能比較［分，M（P 25，P 75）］

（6）創口愈合時間比較 治療組創口愈合時間為42～55 d，平均為（47.50±3.70）d，對照組創口愈合時間為46～60 d，平均為（52.56±3.46）d，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

（7）復發情況比較 術后2個月隨訪，治療組復發率為0%，對照組復發率為6.67%（2／30），兩組患者復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

4 討論

后馬蹄形高位肛瘺屬于高位復雜性肛瘺，感染圍繞肛門后半圈形成一個后馬蹄形狀，該病病灶深，可有多個支管，若不及時處理，感染還可在直腸后深間隙、坐骨直腸間隙等間隙彌散。掛線療法為目前公認的治療本病的有效方法之一，有效率達90%，但術后患者仍有一定程度的肛門功能損傷風險［5］。因此如何更好地完善手術過程，最大限度地保護肛門功能，是肛腸科醫師研究的重要課題。

掛線術的基本原理是利用一根線，通過瘺管引出并圍繞肛門括約肌放置，旨在控制感染、促進瘺管的逐步愈合，同時盡可能地保留肛門括約肌功能。肛瘺掛線療法的應用始于明朝。《古今醫統》載：“藥線日下，腸肌隨長，僻處即補，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內消。”又曰：“不拘數瘡，上用草探一孔，引線系腸，外墜鉛錘，懸取速效。”這便是傳統實掛法的早期形態。近年來，隨著外科手術技術的發展和對疾病理解的深入，掛線術已經被逐步改善，以提高治療效果，減少對患者的影響。虛掛法與實掛法相結合是近年治療復雜性肛瘺的主要方案，通過橡皮筋收攏、拉緊時對肌肉形成的慢性切割作用及引流作用，使肛門括約肌邊愈合、邊切割，同時避免一次性切開肛門括約肌，減少大便失禁的風險［6］。傳統實掛法是將掛線緊緊地綁在肛瘺通道中，以促進炎癥的吸收和創口的愈合，但橡皮筋全程收攏、拉緊及后期存在的多次緊線過程均給患者造成長期的疼痛及不適感，使患者術后更加痛苦［7］。此外，實掛法要求患者進行定期隨訪和可能的掛線調整，以確保瘺管逐漸完全切割和愈合，這可能對患者的生活和心理狀態造成持續影響。王業皇教授臨床觀察發現，愈合速度與切割速度不匹配可導致腸內糞便長期滲入創面，或切割部位無法得到肌肉支撐而使邊緣翹起粘連，且傳統實掛法的引流作用不確切，掛線處常有壞死物質殘留［8］。

泉州王氏中醫痔科“輕創護肛”法吸取了虛實掛線療法的精髓，并在此基礎上細化了擇期緊線的具體時機，即術后1個月緊線，將減輕創傷、保護肛門功能這一理念貫徹于手術及術后護理的全過程。手術過程中橡皮筋虛掛于內口，不緊線，僅對內口起異物刺激作用，對創面進行充分引流，以減少患者術后痛苦；1個月后，肉芽組織逐漸填充手術創面，此時再行緊線處理，橡皮筋只需切割部分肉芽組織填充創面，對即將切割分離的腸壁及括約肌起牽拉及支撐固定的作用。留置橡皮筋時，先引流，再緊線切割，可保證引流通暢，利于組織的生長修復，同時可避免炎癥引發的復發。

本研究結果顯示，泉州王氏中醫痔科“輕創護肛”法擇期緊線治療后馬蹄形高位肛瘺的總有效率高于傳統實掛法，復發率低于傳統實掛法，但組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方式治療后馬蹄形高位肛瘺療效確切。在術后伴隨癥狀方面，治療組術后3、7、14 d疼痛評分低于對照組，術后7、14、30 d創面分泌物評分低于對照組，提示“輕創護肛”法能減輕術后局部疼痛及創面分泌物滲出情況。在肛門功能方面，創口愈合期間治療組術后7、14 d肛門主觀癥狀評分低于對照組，創口愈合后治療組肛門裹指功能與肛門精細功能優于對照組，證實“輕創護肛”法能通過先保證肛管完整性以最大限度地保護肛門功能。治療組創口愈合時間短于對照組，說明“輕創護肛”法較傳統實掛法相比，能縮短愈合時間。

綜上所述，泉州王氏中醫痔科“輕創護肛”法擇期緊線治療后馬蹄形高位肛瘺的療效明確，能減輕患者術后局部疼痛及創面分泌物滲出的不適感，最大限度地保護肛門功能，且術后愈合恢復時間較快，值得臨床推薦。