通督調神針刺法結合言語訓練治療腦卒中后運動性構音障礙的臨床觀察

張龍輝，趙勇，陳杰，夏蘭蘭，霍良玉

（安徽省壽縣中醫院，安徽淮南 232299）

腦卒中后構音障礙是腦卒中后運動神經元或皮質延髓束損傷，導致發音器官肌肉功能障礙、言語動作協調及控制失常而產生的言語障礙，發生率為30%～40%［1］。該病多表現為言語困難、發音模糊、音調音量急劇變化、言語不自然中斷、鼻音過重等癥狀，嚴重影響患者的生活質量［2］。研究表明，針灸療法在治療腦卒中后構音障礙方面具有獨特優勢［3］。

通督調神針刺法源于安徽中醫藥大學第二附屬醫院（安徽省針灸醫院）國家級名老中醫張道宗教授“通督調神”的學術思想。研究表明，通督調神針刺法在腦卒中及其后遺癥的臨床治療方面效果顯著且應用廣泛，但治療腦卒中后構音障礙的報道較少見［4-6］。本研究應用通督調神針刺法對腦卒中后運動性構音障礙患者進行康復干預治療，觀察其臨床療效，為腦卒中后運動性構音障礙的臨床治療提供新的思路和方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究中60例患者均來自2021年9月至2022年9月壽縣中醫院康復科門診部及住院部，采用隨機數字表法將60例患者分為對照組（普通針刺）和觀察組（通督調神針刺），每組30例。對照組男19例，女11例；平均年齡（58.77±10.16）歲；平均病程（9.77±2.08）個月；患側：左側13例，右側17例。觀察組男22例，女8例；平均年齡（57.70±10.82）歲；平均病程（9.43±2.64）個月；患側：左側16例，右側14例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究遵守《赫爾辛基宣言》中相關倫理學要求［7］。

1.2 納入標準 ①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中有關腦卒中的診斷標準［8］；均通過顱腦CT或磁共振成像（MRI）確診，符合運動性構音障礙的診斷標準［9］；由中樞或周圍神經系統神經病變所致，有與言語相關的肌肉麻痹、肌力減弱、運動不協調或肌張力改變；患者語法特征正常。②患者患病前語音功能正常，普通話標準，文化水平在小學及以上。③患者意識清醒，無聽力障礙。④患者自愿參與，積極配合。

1.3 排除標準 腦卒中反復發作，距上次發病間隔6個月以內者；存在構音器官器質性病變或患有局部疾病（如呼吸系統疾病、甲狀腺疾病、局部感染和潰瘍等）而影響發音者；伴有嚴重心血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病或其他嚴重并發癥者；有精神疾病者；不能配合完成療程者。

2 治療方法

兩組患者均行神經內科基礎治療，如改善循環、營養神經、改善腦代謝等及對癥治療。

2.1 對照組

（1）普通針刺治療 取廉泉、風池、完骨、通里、照海、合谷、太沖穴［10］。囑患者取坐位，取0.30 mm×40 mm 一次性毫針（蘇州天協針灸器械有限公司），常規消毒后于廉泉向舌根方向斜刺30～35 mm，以舌根處酸脹為度；于雙側風池、完骨向內下方刺入25～30 mm，以局部酸脹為度；于合谷、太沖、通里、照海直刺15～25 mm。太沖用提插捻轉瀉法，余穴均用平補平瀉手法。留針30 min，每隔10 min行針1次。針刺治療每日1次，每周治療6次，共治療4周。

（2）言語康復訓練 給予常規言語康復訓練，包括呼吸訓練、放松訓練、構音運動訓練、發音訓練、韻律訓練、視及聽覺反饋訓練等，每次訓練40 min，每周訓練6次，持續訓練4周［11］。

2.2 觀察組 在對照組基礎上配合通督調神針刺法治療。取百會、四神聰、風府、大椎、神庭、印堂、水溝穴。囑患者取坐位，取0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm 一次性毫針（蘇州天協針灸器械有限公司），常規消毒后于百會、神庭向后平刺15～20 mm，于四神聰向顛頂斜刺15～20 mm，于風府、大椎直刺15～25 mm，于印堂向下平刺15～20 mm，于水溝向鼻中隔斜刺約5 mm，行提插手法，以患者眼球濕潤為度。上述穴位均用平補平瀉手法，留針30 min，每隔10 min行針1次。療程同對照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①Frenchay構音障礙評價量表評分。采用Frenchay構音障礙評價量表對患者構音器官運動功能進行評估，包括反射、呼吸、唇、喉、舌、軟腭、下頜、語言8個大項，共計28個子項目，分數越低表示構音功能越差。該量表分為a～e 5個等級，a級為正常，每項a級計1分，構音障礙程度分級如下。正常：27～28分；輕度障礙：18～26分；中度障礙：14～17分；重度障礙：7～13分；極重度障礙：0～6分［12］。②言語清晰度。采用漢語語音清晰度測試字表對患者言語清晰度進行評估，量表包含2個字表，每個字表均包含100個生活常用漢字，表1依據臨床上患者較易出現的異常語音設計，表2依據漢語音位結合規律、聲母韻母等漢語語音學理論設計［13］。測試時患者對照字表逐字朗讀并進行錄音，固定由3位掌握普通話且不知曉分組情況的康復治療師聽寫比對，計算出正確發音字數百分比并進行記錄，取三者平均值作為最終結果。③美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。采用NIHSS量表對患者神經功能損害程度進行評估，其中意識水平、視野、面癱、語言根據嚴重程度分別計0、1、2、3分；上、下肢運動功能根據嚴重程度分別計0、1、2、3、4分，肢體殘疾計9分；意識水平提問及指令、凝視、共濟失調、感覺、構音障礙及忽視癥根據嚴重程度分別計0、1、2分。分值越高說明神經功能損害程度越嚴重［14］。④蒙特利爾認知量表（MoCA）評分。采用MoCA量表對患者認知功能進行評估，包括視空間與執行能力評定、命名評定、注意力與計算力評定、語言評定、抽象能力、延遲回憶及定向力的評定等8個方面，總分30分，大于26分為正常，若受教育年限小于12年，得分加1分［15］。

表1 兩組腦卒中后運動性構音障礙患者臨床療效比較

表2 兩組腦卒中后運動性構音障礙患者治療前后Frenchay評分、言語清晰度、美國國立衛生研究院卒中量表評分、蒙特利爾認知量表評分比較（±s）

表2 兩組腦卒中后運動性構音障礙患者治療前后Frenchay評分、言語清晰度、美國國立衛生研究院卒中量表評分、蒙特利爾認知量表評分比較（±s）

注：1.NIHSS，美國國立衛生研究院卒中量表；MoCA，蒙特利爾認知量表。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數Frenchay評分（分）言語清晰度（%）NIHSS評分（分）MoCA評分（分）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組30 9.87±3.95 16.63±4.31△▲40.23±12.38 70.33±10.53△▲11.90±3.80 6.97±2.40△17.13±3.96 21.20±4.91△對照組30 10.33±4.55 13.10±4.05△41.77±13.03 58.80±14.20△11.30±3.34 7.57±3.09△17.60±4.16 20.76±4.63△

3.2 療效評定標準 痊愈：Frenchay評分達27～28分，且言語清晰度較治療前明顯改善；顯效：構音障礙等級提高2個等級及以上，言語清晰度較治療前明顯改善；有效：構音障礙等級提高1級，言語清晰度較治療前部分改善；無效：評分結果較前無明顯變化，言語清晰度較治療前無改善。痊愈、顯效、有效計為總有效。

3.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件處理數據。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

（1）臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

（2）Frenchay評分、言語清晰度比較 治療前，兩組患者Frenchay 評分、言語清晰度、NIHSS 評分、MoCA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Frenchay評分、言語清晰度、NIHSS評分、MoCA評分與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組Frenchay評分、言語清晰度與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組NIHSS評分、MoCA評分與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

4 討論

運動性構音障礙又稱中樞性構音障礙，中風引起控制構音器官的上運動神經元損傷，使患者出現說話費力、發音拖長、不自然中斷等異常發音表現［2］。對于多數腦卒中患者來說，罹患本病對其生理和心理方面都是較大的沖擊，而言語表達又是患者表達情緒、需求的關鍵途徑。構音困難一方面容易導致患者情緒消極，甚至產生焦慮、抑郁等情緒；另一方面，多數患者可能因發音困難而不再言語，如果長期失治可能使參與構音的器官、肌肉等產生失用性損害，不利于病情愈后。因此，明確腦卒中后運動性構音障礙積極有效的治療方法臨床意義重大。西醫治療本病多采用言語康復訓練結合改善腦循環、營養腦神經等藥物治療，臨床療效緩慢且不穩定［16］。

構音障礙依據臨床癥狀可歸于中醫“喑痱”“風喑”“舌謇”等病證范疇，然治病必求于本，考慮本病的病因病機及治則治法時須與中風緊密聯系。中風之病因多歸于風、火、痰、瘀、虛導致的氣血逆亂、陰陽失衡，構音障礙則為氣血沖逆腦竅，擾亂神明，導致舌竅失靈、咽喉失用。本病病位雖在舌與喉，其病之根本卻在腦、心、腎、肝、脾等臟，尤其以腦、腎為主。腎精虧虛導致腦髓難充，神機失用。又如《黃帝內經》所云“無陽則陰無以生”，腎陽虛可使全身陰陽失調，發為中風。針灸治療本病療效顯著，常規選穴多遵循辨證選穴與局部對癥的原則。廉泉位于舌骨下、咽喉上，能利竅開音；風池、完骨位于腦后，可疏通局部氣血，通關利竅；心開竅于舌，通里為心之絡穴，可通心脈以治失音；照海通陰蹺，可清利咽喉，與通里并調心腎。合谷、太沖相配開四關，以平氣機。采用通督調神針刺法治療本病時，在上述常規取穴基礎上選用督脈腧穴，督脈為“陽脈之海”，統領諸陽經，刺之可激發人體一身之陽氣，且陰陽互根互用，陽氣充則陰氣調。腦為髓海，如《黃帝內經太素·四海合》曰“是腎所生”，表明腦髓依賴腎精之充養。《黃帝內經》中多處記載督脈“入屬于腦”“入絡腦”“絡腎”等，可見督脈能貫通腦腎，督脈通則髓海充，髓海充則腦神主宰一身氣血，經絡、臟腑功能正常。

通督調神針刺法選取百會、風府、神庭、印堂、大椎穴。百會位于人體之顛，能升提陽氣；風府是督脈“入絡腦”之處，《針灸甲乙經》有“舌急難言，刺風府主之”之說；神庭又名“前頂”，三穴分別位于頭前、頂、后，相配使用有醒腦調神之效，為治療腦疾要穴。印堂稱“上丹田”，乃藏神之處，與神庭同用調心神，有醒腦、鎮驚之功，為通督調神針法“調神”的集中體現［17］。大椎為督脈與手足三陽經之交會穴，統領一身之陽氣，刺之可通調氣血，活絡舌竅。曹煜等［18］研究發現針刺督脈腧穴能改善腦循環，聯合言語訓練對中風后構音障礙療效較好。趙德福等［19］研究發現，針刺督脈腧穴聯合Schuell語言康復訓練能正向調節多個語言功能相關腦區，有效提高患者的語言功能。林志誠等［20］研究發現，針刺百會可增加額、頂葉大腦皮層與海馬的縱向網絡功能連接，改善腦卒中患者的記憶障礙。

本研究結果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），Frenchay評分和言語清晰度的改善程度優于對照組（P＜0.05），表明通督調神針刺法聯合言語訓練治療腦卒中后運動性構音障礙療效顯著。然而，本研究尚存在樣本量小、評價量表較主觀、缺乏客觀性評價等不足，在今后研究中應在上述方面進一步改進，以便進一步研究通督調神針刺法對腦卒中后運動性構音障礙的臨床療效。