化瘀清熱法治療熱證型出血性中風(fēng)的臨床觀察

陶冬艷，指導(dǎo)老師：張晉岳，原彬蔚，范家瑋，唐超偉

［1.山西中醫(yī)藥大學(xué)（太原校區(qū)），山西太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)（晉中校區(qū)），山西晉中 030619］

腦出血可分為原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血，是臨床上常見(jiàn)的急性腦血管病。該病屬于中醫(yī)“出血性中風(fēng)”范疇，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，是目前引起中老年人群死亡和殘疾的重要疾病之一。腦出血發(fā)生腦損傷的過(guò)程較為復(fù)雜，在急性期主要是血腫占位效應(yīng)較明顯，將近一半的患者會(huì)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。因此，此期治療以清除血腫、防止血腫再擴(kuò)大為主，這是治療和預(yù)防的關(guān)鍵［1］。

隨著研究的進(jìn)展，目前中藥在治療出血性中風(fēng)方面發(fā)揮著不可替代的作用，各醫(yī)家通過(guò)抓病機(jī)，合理配伍用藥，臨床上已取得很好的效果。中醫(yī)認(rèn)為，腦出血急性期的核心病機(jī)為火熱夾瘀，大多數(shù)患者除表現(xiàn)為中風(fēng)主癥外還具有一派熱象，故可辨證為熱證型出血性中風(fēng)，治療上遵循止血不留瘀、祛瘀不動(dòng)血的原則，治以活血化瘀為主，同時(shí)給予清熱之品［2］。本研究沿用《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》中的簡(jiǎn)化分型［3］，以活血化瘀法結(jié)合簡(jiǎn)化分型為治療原則，選取簡(jiǎn)化分型中熱證型腦出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)張晉岳教授臨床治療經(jīng)驗(yàn)，采用自擬活血化瘀方配伍清熱之品治療，探究化瘀清熱法治療熱證型出血性中風(fēng)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月就診于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科的腦出血住院患者，篩選出符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組32例。對(duì)照組實(shí)際完成29例，男15例，女14例；平均年齡（59.93±7.67）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)15例，丘腦7例，腦葉5例，小腦2例。觀察組實(shí)際完成30例，男18例，女12例；平均年齡（60.21±7.34）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)16例，丘腦4例，腦葉8例，小腦2例。兩組患者性別、年齡等基線資料數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求［4］。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》中的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：突然發(fā)病，發(fā)病年齡多在40歲以上；具有局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)（少數(shù)患者可出現(xiàn)全面的神經(jīng)功能缺損癥狀），常伴有血壓驟升、頭痛、嘔吐，并可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙等；顱腦CT明確有出血灶；除外顱內(nèi)非血管性疾病［5］。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中出血性中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定［6］。①主癥：偏癱，神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌斜；②次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)；③急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診［6］。證候診斷：參照《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》，除符合上述出血性中風(fēng)診斷外，兼有面紅、怕熱、氣粗、失眠、煩躁、口氣臭穢、四肢溫、大便干結(jié)或不暢、大便氣味臭穢、舌苔黃、舌質(zhì)紅等熱象。具有證候中口氣臭穢、四肢溫、大便干結(jié)或不暢、舌苔黃、舌質(zhì)紅的2 項(xiàng)以上者，即可辨證為熱證型［3］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且出血灶部位單一，可位于腦葉、基底節(jié)、丘腦、小腦，出血量控制在基底節(jié)＜30 m L、丘腦＜25 m L、小腦＜15 m L；符合中醫(yī)出血性中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并屬于熱證型；伴有肢體功能障礙，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分＞7分；年齡40～79歲；發(fā)病時(shí)間＜72 h；顱腦CT／頭顱磁共振成像提示血腫未繼續(xù)擴(kuò)大；第1次發(fā)病或既往有中風(fēng)病史但無(wú)后遺癥者；患者對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)相關(guān)檢查證實(shí)由腦部腫瘤、顱腦外傷、顱內(nèi)血管畸形、血液病等引起的腦出血者；起病24 h內(nèi)需手術(shù)者；發(fā)病時(shí)消化道有出血，需禁食及行胃腸減壓者；發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有下肢動(dòng)脈血栓及有新發(fā)心腦梗死者；有嚴(yán)重的內(nèi)臟功能損傷者；不能耐受中藥、過(guò)敏體質(zhì)者；長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗血小板聚集藥物者；依從性差者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因未完成治療方案所規(guī)定的療程及觀察周期者即為脫落病例。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用急性腦出血常規(guī)治療方案，包括絕對(duì)臥床，保持呼吸道通暢，及時(shí)進(jìn)行清痰，保持二便通暢，控制血壓、血糖，預(yù)防感染等治療，必要時(shí)給予脫水降顱壓（予20%的甘露醇1～3 g／kg靜脈滴注，每次6～8 h，用藥劑量可根據(jù)患者的實(shí)際情況酌情增減）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚、咪達(dá)唑侖等）等治療。治療14 d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)治療方案上加用自擬活血化瘀湯治療。具體藥物組成：黃芪20 g，水蛭6 g，石菖蒲15 g，牛膝10 g，牡丹皮12 g，大黃6 g，川芎10 g，丹參15 g，紅花6 g，香附15 g，赤芍12 g，清半夏9 g，甘草片6 g。水煎200 m L，每次鼻飼或口服100 m L，每日2次。治療14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①采用多田公式計(jì)算顱內(nèi)血腫大小（血腫體積＝1／2×最大出血層面血腫的長(zhǎng)徑×最大出血層面血腫的寬徑×出血層面×層厚），比較兩組患者治療前后血腫的變化情況。②參照《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［3］的證候診斷及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］制定中醫(yī)證候積分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估兩組患者治療前后證候積分的變化情況。根據(jù)其中主要內(nèi)容賦予不同等級(jí)的分值（無(wú)癥狀0 分，輕度癥狀1 分，中度癥狀2 分，重度癥狀3分），分值越高表明臨床癥狀越嚴(yán)重。③比較兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分（0～1分，正常或近乎正常；2～4分，輕度卒中／小卒中；5～14分，中度卒中；15～20分，重度卒中；21～42分，極重度卒中），評(píng)分越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］。療效指數(shù)＝治療前后的中醫(yī)證候積分差／治療前中醫(yī)證候積分×100%。基本痊愈：臨床癥狀、體征基本消失或消失，或療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀明顯減輕，療效指數(shù)70%～89%；有效：療效指數(shù)30%～69%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%。總有效率＝（基本痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）血腫體積比較 治療前，兩組患者血腫體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d后，兩組患者血腫體積均小于治療前，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療14 d后，兩組患者血腫體積均明顯小于治療前，且觀察組小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組熱證型出血性中風(fēng)患者治療前后血腫體積比較（mL，±s）

表1 兩組熱證型出血性中風(fēng)患者治療前后血腫體積比較（mL，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前體積 治療7 d后體積治療14 d后體積觀察組30 19.43±5.66 11.37±4.80△ 6.53±2.73△▲對(duì)照組29 19.14±5.95 11.83±3.83△ 8.69±3.65△

（2）NIHSS評(píng)分比較 治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d后，兩組患者NIHSS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療14 d后，兩組患者NIHSS評(píng)分均低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組熱證型出血性中風(fēng)患者治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組熱證型出血性中風(fēng)患者治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，▲P＜0.05。

組別例數(shù) 治療前評(píng)分治療7 d后評(píng)分治療14 d后評(píng)分觀察組 30 15.57±3.91 10.13±4.20△5.83±1.95△▲對(duì)照組 29 15.38±4.01 10.69±4.15△7.10±2.26△

（3）中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d后，兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前（P＜0.05），但組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療14 d后，兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組熱證型出血性中風(fēng)患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組熱證型出血性中風(fēng)患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，▲P＜0.05。

組別例數(shù) 治療前積分治療7 d后積分治療14 d后積分觀察組 30 14.17±3.41 8.93±3.49△4.40±2.27△▲對(duì)照組 29 14.55±3.54 9.52±3.68△7.41±2.95△

（4）臨床療效比較 觀察組總有效率為96.7%，高于對(duì)照組的89.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組熱證型出血性中風(fēng)患者臨床療效比較

4 討論

腦出血是神經(jīng)科常見(jiàn)的急危重癥，病情復(fù)雜，在急性腦血管病中發(fā)病率較高，若未能及時(shí)診斷和處理，病情可迅速進(jìn)展，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至死亡。西醫(yī)治療腦出血主要是脫水、鎮(zhèn)靜、控制血壓及顱壓、預(yù)防并發(fā)癥等。針對(duì)出血量較多、癥狀危重的患者，西醫(yī)主要采取手術(shù)清除血腫，之后應(yīng)用相關(guān)藥物對(duì)癥治療；對(duì)于出血量相對(duì)少的患者，給予脫水、降壓等藥物治療，使血腫自然吸收，但該法見(jiàn)效速度緩慢，會(huì)增大后遺癥的程度。

腦出血屬于中醫(yī)“出血性中風(fēng)”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“偏枯”“偏身不用”之說(shuō)。周仲瑛及其他“瘀熱”學(xué)說(shuō)認(rèn)為，出血性中風(fēng)急性期以瘀、熱相合為患，核心病機(jī)是瘀熱阻竅，瘀熱內(nèi)熾，煎灼腦絡(luò)，致使絡(luò)破血溢［8］。“離經(jīng)之血便為瘀血”，血溢于脈外，瘀阻于腦絡(luò)，血與熱搏結(jié)，又可使血腫不斷擴(kuò)大，以致“瘀血”又成為出血性中風(fēng)的主要病理產(chǎn)物。可見(jiàn)，“瘀”貫穿整個(gè)疾病過(guò)程，是出血性中風(fēng)治療的核心所在。諸多醫(yī)家以整體觀念、辨證論治為理論核心，以八綱辨證中的陰陽(yáng)辨證為總綱，提出簡(jiǎn)化辨證。黃培新等［9］從陰證、陽(yáng)證論治腦出血，陽(yáng)證治以清熱平肝、滌痰開(kāi)竅、通腑醒神，用安宮牛黃丸、通腑醒神膠囊、清開(kāi)靈注射液等藥物治療；陰證治以益氣溫陽(yáng)、滌痰開(kāi)竅、通腑醒神，用蘇合香丸、通腑醒神膠囊、復(fù)方丹參注射液等藥物治療。《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》根據(jù)癥狀表現(xiàn)將腦出血簡(jiǎn)化分為熱證型和非熱證型，并指出活血化瘀是治療高血壓性腦出血的基本原則，針對(duì)熱證型給予腦血疏口服液及清熱抗炎方治療，非熱證型給予腦血疏口服液，而不加用清熱抗炎方等清熱、寒涼藥物［3］。此外，該指南還指出活血化瘀治療腦出血的用藥時(shí)間窗在發(fā)病24～48 h為宜，病情不確切患者可定為48 h之后或更長(zhǎng)時(shí)間，但要結(jié)合患者的具體病情而定［3］。

本研究所用的自擬活血化瘀湯由《醫(yī)林改錯(cuò)》中的補(bǔ)陽(yáng)還五湯和《金匱要略》中的大黃?蟲(chóng)丸加減而成。方中水蛭破血逐瘀，專入血分，與黃芪相伍能破瘀而不傷正；紅花氣香行散，活血通經(jīng)，善治心、腦之疾；川芎為血中氣藥，能活血行氣，引藥上行；牛膝逐惡血，引熱下行；大黃能入血分，破瘀血，既助牛膝走而能補(bǔ)，更防黃芪溫燥傷陰；赤芍、丹參、牡丹皮涼血散瘀，防瘀熱互結(jié)；石菖蒲、香附、清半夏化痰通竅，行氣醒神；甘草性平，調(diào)和諸藥。研究表明，水蛭素可以降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性反應(yīng)，并可抑制凝血酶水解，具有抗凝血、抗血栓、減輕腦水腫等藥理作用［10］；紅花提取物可抑制血小板的凝聚和保護(hù)抗凝血酶，減少紅細(xì)胞聚集，具有抗血栓、改善腦循環(huán)、促進(jìn)腦內(nèi)血腫吸收的作用［11］；黃芪聯(lián)合紅花注射液能有效減少腦出血患者的顱內(nèi)血腫體積［12］；川芎可改善局部血液流變學(xué)，促進(jìn)腦梗死部位微小血管形成，恢復(fù)神經(jīng)功能［13］；大黃能夠抑制腦出血大鼠AQP-4基因轉(zhuǎn)錄和翻譯，并能減輕星型膠質(zhì)細(xì)胞足突的腫脹及血腦屏障的破壞，顯著減輕腦水腫［14］；赤芍具有保護(hù)神經(jīng)、抗血栓、抗內(nèi)毒素等藥理作用［15］；丹參酮可以雙向調(diào)節(jié)凝血機(jī)制，增強(qiáng)纖維蛋白溶解功能，促進(jìn)血腫吸收［16］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血腫體積較對(duì)照組小，NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分也均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明使用化瘀清熱法可以明顯改善出血性中風(fēng)患者神經(jīng)功能及癥狀，提高臨床整體療效，值得推廣應(yīng)用。因?yàn)槟X出血一般發(fā)病急且病情危重復(fù)雜，目前針對(duì)如何更科學(xué)地運(yùn)用活血化瘀藥（如藥物選擇、配伍、用法用量、用藥時(shí)間窗等）仍缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)及臨床試驗(yàn)證據(jù)支持，為此臨床仍需不斷總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行理論創(chuàng)新，完善研究方法，以促進(jìn)化瘀清熱法在臨床上更加成熟、更為合理的應(yīng)用。