“深刺納陽”針法聯合中頻電腦治療儀治療卒中后患者吞咽障礙療效觀察

李宏偉,王 栩,樊 穎,謝艷麗,衣家樂,蔣楚璠,肖 遙,吳滟萍,張壯穎,張智龍

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津中醫藥研究院附屬醫院針灸科,天津 300120)

腦卒中是突發性腦血液循環障礙性疾病,具有起病急、發病快等特點,易導致吞咽障礙[1]。有研究顯示,40%～80%卒中患者發病后會出現不同程度吞咽障礙,表現為飲水嗆咳及進食困難,若得不到及時治療,會導致吸入性肺炎、脫水等,不利于患者康復[2-3]。隨著醫療技術發展,電腦治療儀逐漸用于治療吞咽障礙,通過特定頻率電流刺激喉部肌肉,使咽部肌肉盡快恢復,并改善群肌功能[4]。但有研究顯示,單純應用電腦治療儀治療卒中后吞咽障礙的療效欠佳[5]。中醫認為,卒中后吞咽障礙屬“喑痱”“喉痹”范疇,病機為臟腑陰陽氣血失調致痰瘀阻口,氣血不暢,不能濡養舌根[6]。有學者認為,針灸治療吞咽障礙具有一定效果,可緩解咽喉痹肌群功能,改善吞咽困難癥狀[7]。“深刺納陽”針法是張智龍教授在“重陽”基礎上并結合臨床經驗創立治療吞咽障礙的針法,意在通過深納陽氣、溫煦喉竅、疏利濁陰,以復喉竅之通利[8]。以往研究表明,“深刺納陽針法”對卒中后吞咽障礙的療效確切[9-12],但其聯合中頻電腦治療儀在卒中后吞咽障礙中的應用較少,基于此,本研究采用“深刺納陽”針法聯合中頻電腦治療儀治療卒中后吞咽障礙,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據預實驗及樣本量計算公式[13],觀察組與對照組的樣本量均應控制在72例左右。選取2022年6月至2023年6月143例卒中后吞咽障礙患者,應用隨機數字表法分為對照組(n=71)、觀察組(n=72)。對照組男39例,女32例;年齡40～75歲,平均(58.26±6.31)歲;病程5 d至3個月,平均(1.25±0.14)個月;卒中類型:腦梗死49例,腦卒中22例。觀察組男43例,女29例;年齡42～75歲,平均(59.37±6.40)歲;病程5 d至3個月,平均(1.33±0.20)個月;卒中類型:腦梗死52例,腦卒中20例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經倫理委員會批準。病例納入標準:①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[14]中腦卒中診斷,且符合《中國腦卒中康復治療指南》[15]中吞咽障礙診斷;②符合《中醫內科學》關于中風病的診斷標準[16];③年齡40～75歲;④患者知情同意,并簽署知情同意書。排除標準:①臟器功能不全或合并惡性腫瘤者;②咽部肌群病變;③針灸治療不耐受者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予患者中頻電腦治療儀治療。將正極、負極置于第7頸椎、環狀軟骨和下頜中間,在皮膚與電極板間放置溫水泡濕的無紡布,并固定電極片,然后啟動中頻電腦治療儀,電流強度以患者承受力為準,1次/d,30 min/次。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎上給予“深刺納陽”針法治療。取穴:崇骨、廉泉、旁廉泉。崇骨穴刺向咽喉方向,進針得氣后推至60～75 mm留針,其余穴位針刺深度以得氣為主,廉泉、旁廉泉刺向舌根方向,深度以得氣為度,施以提插捻轉平補平瀉法,留針30 min,1次/d。2周為1個療程,兩組均持續治療4周。

1.3 觀察指標 ①中醫癥候積分:根據《中藥新藥臨床研究指導原則》評估吞咽困難、舌強語謇、肢體麻木、惡風頭痛、肢體拘急癥候評分[17],主癥:無、輕度、中度、重度為0、2、4、6分,次癥:無、輕度、中度、重度為0、1、2、3分。②吞咽功能:采用洼田飲水試驗(Water Swallow Test,WST)[18]和吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)[19]評估吞咽功能。WST為1分:一次性喝完,無噎嗆;2分:兩次以上喝完,無噎嗆;3分:一次喝完,有噎嗆;4分:兩次以上喝完,有噎嗆;5分:噎嗆,難以全部喝完,評分越高吞咽功能障礙越嚴重。GUSS總分20分,無法吞咽糊狀食物為0～9分;難以吞咽液態、固態食物為10～14分;難以吞咽固態食物為15～19分;可吞咽糊狀、液態、固體食物為20分。③神經功能:美國國立衛生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)[20]評估神經功能,總分0～42分,評分越低神經功能越好。④運動功能:由Fugl-Meyer評估運動功能,總分100分,<50分為嚴重運動障礙;50～84分為明顯運動障礙;85～95分為中等運動障礙;≥96分為輕度運動障礙。⑤不良反應:記錄治療期間不良反應。⑥臨床療效:由《中醫臨床病證診斷療效標準》[21]評定療效。顯效:中醫癥候積分≥90%,吞咽困難顯著好轉;有效:75%≤中醫癥候積分<90%,吞咽困難有所改善;無效:吞咽困難癥狀無改善。總有效率=顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組中醫癥候積分比較 見表2。治療后,兩組中醫癥候積分降低(均P<0.05),觀察組低于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組中醫癥候積分比較(分)

2.3 兩組WST、GUSS評分比較 見表3。治療后,兩組WST評分降低,GUSS升高(均P<0.05),觀察組較對照組變化更顯著(均P<0.05)。

表3 兩組WST、GUSS評分比較(分)

2.4 兩組NIHSS評分比較 見表4。治療后,兩組NIHSS評分降低(均P<0.05),觀察組低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組NIHSS評分比較(分)

2.5 兩組Fugl-Meyer評分比較 見表5。治療后,兩組Fugl-Meyer評分升高(均P<0.05),觀察組高于對照組(P<0.05)。

表5 兩組Fugl-Meyer評分比較(分)

2.6 兩組安全性比較 觀察組不良反應發生率為5.56%(血腫、針刺部位疼痛各1例,惡心嘔吐2例),對照組不良反應發生率為4.23%(惡心嘔吐3例),兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

現代醫學認為,卒中后由于運動神經元損傷,致支配吞咽運動的神經癱瘓,使軟腭、咽喉肌、舌肌等麻痹,導致吞咽障礙[22]。中醫將其歸屬于“喑痱”“喉痹”范疇。《素問·脈解》中云:“內奪而厥,則為喑痱。”有學者將其病機歸結為肝脾腎臟氣衰微,致陰陽氣血失調,風痰瘀血阻滯竅絡,竅閉神匿,神不導氣,致氣虛血虧,不能濡養咽喉,屬上盛下虛、本虛標實之病[23]。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,精則養神,柔則養筋”,認為陽氣是人體與臟腑生理活動的原動力,具有溫煦和推動作用。若陽氣虛衰則陽不勝陰,失于溫煦,進而氣機失和,九竅不通[8]。正如《素問·生氣通天論》說:“陽不勝其陰,則五臟氣爭,九竅不通”。

中頻電腦治療儀是已獲得認證的治療吞咽障礙的臨床治療儀,通過電極將特定電流刺激喉部肌肉收縮,并增加受損區域腦神經興奮性,且通過持續的電刺激可建立大腦中樞神經反射弧,促進腦神經功能和可塑性得到重組,改善咽部肌肉協調性和柔韌性,進而恢復吞咽功能[24]。“深刺納陽”針法是由天津市名中醫張智龍教授基于多年臨床經驗,結合《內經》與《難經》中“從陰引陽,從陽引陰”及“從衛取氣,從營置氣”理論創立的針法,如《靈樞·陰陽清濁》云:“故刺陰者深而留之;刺陽者淺而疾之”。常以“崇骨、廉泉、旁廉泉”為主穴治療中風后吞咽障礙,崇骨穴位于項背部督脈循行路線上,屬陽分。針刺陽分的崇骨穴,可振奮陽氣,祛痰化瘀,使氣血通暢,竅道得養,且針刺深度要達到70 mm左右才能起到良好的療效[25]。廉泉穴為任脈之穴,針刺向舌根,有宣通舌絡之功,并可調整吞咽功能和環甲肌的發音功能[26]。本研究顯示,觀察組治療總有效率高于對照組,中醫癥候積分低于對照組,說明“深刺納陽”針法聯合中頻電腦治療儀治療卒中后吞咽障礙的療效顯著,可改善患者臨床癥狀,分析其機制可能與改善吞咽和神經功能有關。同時本研究通過分析對卒中患者吞咽功能的影響發現,治療后4周觀察組WST評分低于對照組,GUSS評分高于對照組,說明“深刺納陽”針法聯合中頻電腦治療儀可促進吞咽功能恢復,其原因可能為:中頻電腦治療儀通過興奮神經肌肉組織引起肌肉收縮,可增加肌肉蛋白含量、有氧代謝酶和線粒體體積,從而增加毛細血管密度,增加肌力,且通過刺激受損部位腦神經,使其活性增加,可重建正常反射弧,促進運動傳導通路形成,從而改善吞咽功能障礙;而“深刺納陽”針法通過針刺崇骨、廉泉、旁廉泉等穴位,諸穴配伍以納陽和陰,共奏疏利陰分之功,使氣血運行調達,以通暢咽喉;且針刺可刺激大腦皮層,重建中樞突觸,恢復吞咽功能[27]。研究發現,觀察組治療后4周NIHSS評分低于對照組,提示“深刺納陽”針法聯合中頻電腦治療儀可改善患者神經功能,這可能是由于針刺可緩解腦血管痙攣,激活神經細胞,促進側支循環建立,實現腦血管收縮、舒張的調節,最終改善腦組織血供,提高神經功能[28]。本研究通過分析對運動功能的影響發現,觀察組治療后Fugl-Meyer評分高于對照組,提示“深刺納陽”針法聯合中頻電腦治療儀可提高運動功能,考慮與改善神經功能有關。此外,本研究還發現,兩組不良反應比較無差異,提示兩種治療方法安全性均高。

綜上所述,“深刺納陽”針法聯合中頻電腦治療儀可改善卒中后吞咽障礙患者的臨床癥狀,促進吞咽、神經及運動功能恢復,但本研究納入例數少、缺乏遠期隨訪,結果存在偏倚,未來將擴大樣本量并進行遠期隨訪進一步論證。