昆明市2 社區2 型糖尿病慢病管理患者服藥依從性對病情控制的影響

朱新琳，吳亞楠，孟 琦，楊千紫，李元彪，陶俊衡，何孟陽

（昆明醫科大學第一附屬醫院全科醫學科，云南 昆明 650500）

長期血糖控制不佳容易引起各種糖尿病相關并發癥的發生[1-2]，增加患者的致殘率、致死率，嚴重影響患者的生命健康[3]。2 型糖尿病是基層衛生服務機構管理的重點慢病，目前的管理現狀不容樂觀，如何提高慢病管理質量關鍵在于發現慢病管理中的不足或瓶頸，找出影響病情控制的因素。本研究對昆明市官渡社區、小板橋社區138 例2 型糖尿病慢病管理患者服藥依從性情況進行調查，并分析其對患者的病情控制相關指標之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年12 月至2022 年7 月昆明市官渡、小板橋2 社區的2 型糖尿病慢病管理患者總計138 例，納入標準：（1）《中國2 型糖尿病防治指南》[4]中2 型糖尿病的診斷標準；（2）長期使用降糖藥物控制血糖者；（3）所有患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）既往診斷為急、慢性腎病患者；（2）目前存在泌尿系統感染者；（3）處于發熱期的患者；（4）不能配合調查的患者；（5）其他類型糖尿病患者；（6）長期服用除降糖藥物以外藥物的患者。其中男性70 例，女性68 例，年齡35～77 歲，平均（62.42±8.21）歲。本研究獲得昆明醫科大學第一附屬醫院倫理審查委員會批準（2023 倫審L第155 號）。

1.2 研究方法

完善基本信息采集、完成服藥依從性評定：通過問卷的方式進行評定，向患者交代本次調查的目的、意義及方式等，在獲得患者知情同意后發放調查問卷，由經過培訓的調查員對患者進行問卷調查，期間由患者獨立、自愿完成問卷并當場交回。問卷采取Morisliy 量表[5]（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[6]進行評估，見表1。量表共8 個條目，其中，條目1～7 答“否”為1 分，答“是”為0 分，條目8 備選答案為從不、偶爾、有時、經常、所有時間，條目8 采用Linker5 級評分法，分別為1.00、0 75、0.50、0.25、0 分。量表滿分8 分，總得分<6 分則依從性低，6 分≤得分<8 分則依從性中等，8 分則依從性高。

表1 Morisky 服藥依從性問卷（MMAS-8）Tab.1 Morisky medication adherence scale（MMAS-8）

本次調查中，根據《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[4]中診斷標準，將UACR<30 mg/g視為達標，≥30 mg/g 視為不達標。HbAlc≤7.0%視為達標，HbAlc>7.0%視為不達標。因血肌酐來源包括2 個方面，外源性肌酐和內源性肌酐，其中外源性肌酐是在進食肉類食物后產生的代謝產物。內源性肌酐是人體肌肉組織的代謝產物。血肌酐正常水平受性別、肌肉含量、飲食等多種因素影響，本研究中統一以昆明醫科大學第一附屬醫院檢驗科規定標準值為界限，血肌酐≤73 μmol/L視為達標，血肌酐>73 μmol/L 視為不達標。

1.3 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，計數資料以 [n（%）] 表示;計數資料采用χ2檢驗，采用單因素方差分析進行正態分布的連續變量趨勢檢驗，Kruskal-WallisH檢驗進行非正態的連續變量趨勢檢驗，率在組間的趨勢通過χ2檢驗進行分析。兩變量間的相關性采用Spearman 相關性分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料特征比較

納入患者共計138 例，按服藥依從性水平分為3 組，分別為A 組（依從性高）、B 組（依從性中）、C 組（依從性低），A 組人數占22.5%，B 組占44.9%，C 組占32.6%，3 組間UACR、HbA1c、血肌酐差異存在統計學意義（P<0.05），見表2。性別、學歷、年齡、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），糖尿病病程，體質量指數（BMI）；測定空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、尿白蛋白/尿肌酐比（UACR）、是否診斷高血壓、是否診斷冠心病、是否診斷腦梗塞、是否診斷糖尿病相關并發癥等指標差異均無統計學意義（P>0.05）。

表2 各分組基本特征[n（%）/ /M（P25，P75）]Tab.2 Basic characteristics of each group [n（%）/ /M（P25，P75）]

表2 各分組基本特征[n（%）/ /M（P25，P75）]Tab.2 Basic characteristics of each group [n（%）/ /M（P25，P75）]

*P<0.05。

2.2 探究不同的依從性對UACR、HbA1c、血肌酐達標率的影響。

在納入研究的138 例患者中，A 組內共有24例（77.4%）患者UACR 的水平達標（<30 mg/g），12例（38.7%）患者的HbAlc 水平達標（≤7.0%），27例（87.09%）患者的血肌酐水平達標（≤73 μmol/L）；B 組內共有32 例（51.6%）患者UACR 的水平達標，12 例（19.4%）患者的HbAlc 水平達標，44 例（70.96%）患者的血肌酐水平達標；C 組內共有21例（24.7%）患者UACR 的水平達標，7 例（15.5%）患者的HbAlc 水平達標，24 例（54.55%）患者的血肌酐水平達標。對不同依從性患者UACR、HbAlc、血肌酐達標率進行比較，3 個組間差異有統計學意義（P<0.05），見圖1。隨著依從性由高到低遞減，UACR、HbAlc、血肌酐達標率也出現逐漸下降的趨勢。

圖1 3 組患者UACR、HbAlc、血肌酐達標率比較Fig.1 Comparison of UACR，HbAlc and serum creatinine pass rate among three groups

2.3 對服藥依從性評分與UACR、HbAlc、血肌酐水平分別進行相關性分析

得到服藥依從性評分數值與UACR、HbAlc、血肌酐水平呈負相關（r分別為-0.220、-0.213，-0.279），P均<0.05，見表3。對不同服藥依從性水平與UACR、HbAlc、血肌酐水平均值的關系進行分析，見圖2～圖4，結果顯示，隨著服藥依從性評分的下降，UACR、HbAlc、血肌酐均值大體呈現升高趨勢。

圖2 不同UACR 水平下依從性評分均值柱形圖Fig.2 Histogram of mean compliance scores under different UACR levels

圖3 不同HbAlc 水平下依從性評分均值柱形圖Fig.3 Histogram of mean compliance scores under different HbAlc levels

圖4 不同血肌酐水平下依從性評分均值柱形圖Fig.4 Histogram of mean compliance scores under different serum creatinine levels

表3 服藥依從性評分與UACR、HbAlc、血肌酐相關性分析Tab.3 Correlation analysis of medication compliance with UACR，HbAlc and serum creatinine

3 討論

3.1 用藥依從性與疾病控制的相關性

長期以來我國一直存在著現有醫療服務體系布局不完善，優質醫療資源不足及資源配置不合理等問題，在此背景下，我國逐漸落實分級診療政策[7]，基層衛生服務機構逐漸承擔起慢性病管理的任務[8]。2 型糖尿病作為基層衛生服務機構管理的重點慢病，提高慢病管理質量是工作的關鍵。國內楊華[3]、王劍等[9]研究發現，納入研究的2 型糖尿病患者中服藥依從性高者可達33.78%、38.0%，國外BALKHI 等[10]的相關報道中服藥依從性高的病例數占比48.6%。

本研究中服藥依從性高的患者僅占22.5%。相關研究[1-11]發現，2 型糖尿病患者的年齡、家庭經濟條件、學歷等均影響患者的服藥依從性。本研究納入的患者服藥依從性偏低，考慮可能與選取的2 個社區人群文化程度相關。本研究中，學歷為初中及以下的患者占比為61.6%。患者受教育程度較低，可能會降低對疾病的認知程度，導致患者服藥依從性降低[3-12]。研究表明，在2型糖尿病人群病情管理過程中，患者服藥依從性越高，血糖的控制程度越好，從而可降低糖尿病相關并發癥的發生率，故提高患者服藥依從性是有效管理糖尿病[13-15]的手段之一。本研究結果與國內相關報道一致[3-13]。

3.2 提高糖尿病慢病管理患者服藥依從性的方法

提高糖尿病慢病管理患者的服藥依從性，可通過完善居民健康檔案、定期對慢病患者進行隨訪等方法，充分調動患者的可利用資源，為其提供連續、綜合的健康管理和疾病管理服務，以最簡單的治療方案達到最優的效果[1]。同時在糖尿病的社區防治工作中，可通過開展各類專題宣傳講座、電話隨訪等不同途徑，從糖尿病飲食、運動、用藥注意事項[11-16]等各個方面來進行糖尿病健康教育[17]，可很大程度地改善社區2 型糖尿病慢病患者對于疾病的認知，嚴防疾病進展，延長患者壽命[18-19]。

綜上所述，昆明市官渡社區、小板橋社區2社區的2 型糖尿病患者服藥依從性越高，患者UACR、HbAlc、血肌酐水平越低，其間存在相關性。提示筆者服藥依從性是社區糖尿病慢病管理中重點之一，在今后的社區糖尿病慢病管理中應加強對患者服藥依從性的干預。