原發性肝癌合并腹水患者發生SBP 的風險預測分析

魏紅艷 ，王遠珍 ，常麗仙 ，木 喚 ，劉春云 ，劉 立

（1）昆明市第三人民醫院肝病免疫科/云南省傳染病臨床醫學中心，云南 昆明 650041;2）大理大學公共衛生學院，云南 大理 671000）

有研究報告，我國肝癌年新發病例數和病死率仍居高不下[1]。肝癌對我國人民的生命安全造成了嚴重的威脅。腹水是指任何病理狀態下導致腹腔內液體量增加超過200 mL，其是原發性肝癌患者常見的并發癥。同時，肝癌患者大多存在肝炎或肝硬化病史，容易發生感染，影響其治療和預后，危及患者生命[2]。肝癌合并感染的類型較多，其中以自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）最多見，肺部感染次之[3]。SBP 是指在腹腔內病變來源沒有明確的情況下，腸道細菌侵入腹腔，造成腹腔內明顯損害引起的感染性疾病[4]。目前SBP 主要是依賴腹水白細胞計數和腹水細菌培養進行診斷，但是由于實驗技術等原因導致陽性率并不高[5]，在加上目前大多數都是對肝硬化腹水患者發生SBP 影響因素的研究[6]，而對肝癌腹水患者發生SBP 的影響因素的研究甚少，肝癌雖然大都從肝硬化階段過渡而來，但是肝癌作為終末期肝病中的一類特殊疾病，在生化、免疫等方面與肝硬化患者存在差別，具有其特殊性。因此對肝癌患者這一特殊人群發生SBP 的影響因素進行探究，有利于這類患者的早發現和早治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入和排除標準選擇2012 年1 月至2021 年12 月期間在昆明市第三人民醫院首次住院的原發性肝癌合并腹水的292 例患者作為研究對象，其中有大量腹水患者108 例（36.99%），其余的184 例（63.01%）均為少量或者中量腹水患者。將研究對象中并發SBP 的患者114 例作為感染組，未并發SBP 患者178 例作為對照組。研究對象中原發性肝癌的診斷符合2023 年國家衛生健康委辦公廳修訂的《原發性肝癌診療指南（2022 年版）》[7]中對于肝癌的診斷標準（2022 年之前的患者均按照2022 年的標準重新篩選），腹水、大量腹水和SBP 的診斷均符合《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》[8]中的診斷標準（具體標準見1.1.2、1.1.3、1.1.4，2017 年后腹水和大量腹水的診斷標準比之前的更完善，既包括影像學檢查，還包括癥狀體征，2017 年后SBP 的診斷標準比2017 年之前的更細化，增加了癥狀和體征。將2017 年之前的患者均按照2017 年的診斷標準重新篩選，將符合標準的患者納入研究）。排除標準：（1）住院時間不超過24h，臨床病歷資料不完整的患者；（2）合并有其他惡性腫瘤的患者；（3）近1 個月內接受過手術治療的患者；（4）存在精神溝通障礙的患者；（5）明確診斷繼發性和結核性腹膜炎的患者。本研究經昆明市第三人民醫院倫理委員會審核批準通過（KSLL2023032024），所有患者均知情同意。

1.1.2 腹水的診斷標準（癥狀、體征和影像學檢查）癥狀和體征：原發性肝癌患者近期出現乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現。查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等。

影像學檢查：最常用的是腹部超聲，其次是腹部CT。

1.1.3 大量腹水的診斷標準（癥狀、體征和影像學檢查）患者腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度 >10 cm；CT 下可見腹膜腔擴大，全腹腔內臟器周圍均被水樣密度區包繞，腹水積聚在兩側結腸旁溝內，并推移結腸向中央聚攏，積液也可位于小腸系膜根部附近并推移小腸，使腸管漂浮于大量腹腔積液中，類似于“水上浮蓮征”，典型影像見圖1；少/中量腹水典型影像見圖2。

圖1 大量腹水的腹部B 超和CT 典型影像Fig.1 Typical B-ultrasound and CT images of abdomen with massive ascites

圖2 少/中量腹水典型腹部B 超影像Fig.2 Typical abdominal B-ultrasound images with minimal/moderate ascites

1.1.4 SBP 的診斷標準（癥狀、體征和實驗室檢查）有以下癥狀或體征之一：（1）急性腹膜炎：腹痛、腹部壓痛或反跳痛，腹肌張力增大，嘔吐、腹瀉或腸梗阻；（2）全身炎癥反應綜合征的表現：發熱或體溫不升、寒戰、心動過速、呼吸急促；（3）無明顯誘因肝功能惡化；（4）肝性腦病；（5）休克；（6）頑固型腹水或對利尿劑突發無反應或腎功能衰竭；（7）急性胃腸道出血。

有以下實驗室檢查異常之一：（1）腹水PMN計數 ≥ 0.25×109/L；（2）腹水細菌培養陽性；（3）降鈣素原（PCT）>0.5 ng/mL，排除其他部位感染。

1.2 觀察指標

通過臨床電子病歷收集本研究292 例原發性肝癌合并腹水患者入院時的一般資料、病因指標、血清學指標和并發癥的發生情況，具體包括患者的性別、年齡、是否飲酒、是否吸煙；是否合并乙肝或丙肝等病因指標；是否合并有休克、消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病、大量腹水等；WBC、中性粒細胞、血小板、凝血酶原時間、總膽紅素、白蛋白、肌酐、血糖、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、血清淀粉樣蛋白A、白介素6、超敏C 反應蛋白、降鈣素原、鈉、鉀、氯、鈣等血清學指標。

1.3 檢測儀器

臨床生化檢測使用日本奧林巴斯全自動生化儀；外周血檢測采用全自動血細胞分析儀；B 超采用彩色多普勒超聲診斷儀；CT 采用uct960+型320 排螺旋CT。

1.4 統計學處理

統計學分析采用SPSS26.0 軟件，首先進行單因素分析，計量資料如果滿足正態分布，則用均數±標準差（）表示，2 組間比較采用t檢驗，如果非正態性，則用中位數（四分位數）表示，2組間比較采用秩和檢驗。計數資料中二分類和無序多分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，然后將有統計學意義的指標納入二元Logistic 回歸分析以得出肝癌腹水患者發生SBP的影響因素，最后利用Graphpad 軟件繪制ROC工作曲線并計算最佳截斷值、靈敏度、特異度、曲線下面積等，用以比較這些指標的單獨和聯合預測價值。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染組和對照組比較的單因素分析

選擇的292 例原發性肝癌合并腹水患者中，男性235 例（80.48%），女性57 例（19.52%），年齡17～85 歲，平均（55.53±10.99）歲，有飲酒患者115 例（39.38%），吸煙患者178 例（60.96%）。其中有114 例合并SBP 為感染組，178 例未合并SBP 為對照組。感染組的WBC、中性粒細胞、凝血酶原時間、總膽紅素、白蛋白、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A、超敏C 反應蛋白、鈉、氯、飲酒、休克、肝腎綜合征、肝性腦病、大量腹水指標與對照組的差異具有統計學意義，而在性別、是否吸煙、年齡、血小板、肌酐、血糖、白介素6、鉀、鈣、不同病因、消化道出血等方面2 組差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 肝癌腹水患者中感染組和對照組比較的單因素結果[n/（）/M（P25，P75）]Tab.1 Univariate results of comparing infected and control groups in patients with hepatocellular ascites [n/（）/M（P25，P75）]

表1 肝癌腹水患者中感染組和對照組比較的單因素結果[n/（）/M（P25，P75）]Tab.1 Univariate results of comparing infected and control groups in patients with hepatocellular ascites [n/（）/M（P25，P75）]

*P <0.05。

2.2 肝癌腹水患者并發SBP 的多因素Logistic回歸分析結果

將單因素中有相關意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示CD8（OR=0.996，95%CI0.992～0.999，P=0.012）、CD4/CD8 比值（OR=0.550，95%CI0.328～0.923，P=0.024）為肝癌腹水患者發生SBP 的保護因素，CD19（OR=1.010，95%CI1.003～1.017，P=0.008）、降鈣素原（OR=1.813，95%CI1.359～2.419，P<0.001）、血清淀粉樣蛋白A（OR=1.010，95%CI1.000～1.019，P=0.046）、大量腹水（OR=3.754，95%CI1.938～7.270，P<0.001）為肝癌腹水患者發生SBP 的獨立危險因素，見表2。

表2 肝癌腹水患者發生SBP 的多因素Logistic 回歸結果Tab.2 Multivariate Logistic regression results of SBP in patients with liver cancer ascites

2.3 預測發生SBP 的ROC 曲線

利用多因素Logistic 回歸分析篩選出的變量分別繪制ROC 曲線，結果提示降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、大量腹水的曲線下面積（AUC）依次為0.705、0.724、0.637、0.653、0.820、0.686，降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A、CD8、CD4/CD8 比值、CD19 最佳截斷值依次為0.564、33.515、258.465、1.990、188.51，然后將這6 個變量繪制聯合預測的ROC曲線，其AUC 為0.852，靈敏度為0.930，特異度為0.680，見表3、圖3、圖4。經比較發現這些變量聯合預測SBP 的價值更高。

表3 變量單個和聯合預測SBP 的預測價值Tab.3 Predictive value of individual and combined predicted SBP of variables

圖3 單獨預測發生SBP 的ROC 曲線Fig.3 ROC curve for prediction of SBP alone

圖4 聯合預測發生SBP 的ROC 曲線Fig.4 ROC curve for joint prediction of SBP occurrence

3 討論

對于原發性肝癌這一特定人群來說，由于其免疫力低下，多數具有乙型或丙型肝炎病史，凝血功能差、電解質紊亂、腹水等多種因素的存在，感染發生率明顯增高[9]。腹水是指在病理狀態下，各種原因導致腹腔內游離液體增加，是肝硬化、肝癌等疾病常見的并發癥，腹水不僅是肝功能失代償期的表現，常預示著肝功能的惡化，而且會增加腹腔感染的發生風險。無論是何種病因導致的終末期肝病，細菌是其發生感染最常見的感染原，最常見的感染部位是腹腔。原發性肝癌患者一旦發生SBP，會增大他們的死亡風險，肝癌腹水患者更是如此。因此對于肝癌腹水患者更應該注重SBP 的早期發現和早期治療。本研究對肝癌腹水患者發生SBP 的影響因素進行分析，對于SBP 的早發現、早治療具有一定的臨床意義。

本研究結果顯示降鈣素原是原發性肝癌合并腹水患者發生SBP 的影響因素，這與王惠等[10]得到的降鈣素原是肝硬化患者并發自發性腹膜炎的影響因素的研究結論基本一致，在本研究中，雖然所研究的對象為肝癌合并腹水患者，但是由于大部分肝癌患者都經歷了從肝硬化到肝癌這一階段，因此以肝硬化為研究對象的研究也可以作為一定的參考。姜夏薇等[11]對于血清PCT 水平在原發性肝癌術后感染的研究中也得出了相同的結論，雖然本研究是研究肝癌腹水患者術前發生感染，但是術后感染的相關感染指標在本文中也有一定的參考價值。在本研究中，降鈣素原單獨預測SBP 發生風險的AUC 為0.705，靈敏度為0.640，特異度為0.882，表明降鈣素原對于SBP有一定的預測價值。這可能是由于降鈣素原屬于一種內源性抗炎物質，在機體感染時其水平明顯升高，同時降鈣素原不受藥物和機體免疫狀態的影響，因此對細菌感染具有良好的應答性[12]。另外，血清淀粉樣蛋白A 在本研究中也是肝癌腹水患者發生SBP 的影響因素，且單獨預測SBP 的發生風險AUC 為0.724，靈敏度為0.719，特異度為0.882。這一結果提示血清淀粉樣蛋白A 與SBP 的發生可能具有相關性，這可能是由于當機體受到感染的刺激后，會產生一系列如IL-1、TNF-α 等細胞因子，SAA 在細胞因子的調控下表達升高[13]。因此，當肝癌腹水患者中發生降鈣素原和血清淀粉樣蛋白A 的異常變化時，應該警惕SBP 的發生。

T 細胞作為非常重要的淋巴細胞，在機體內發揮著免疫功能[14]。有研究表明，肝癌腹水患者CD4、CD8 等T 淋巴細胞亞群出現不同程度的減少[15]。在本研究中，感染組的CD4、CD8 等T 淋巴細胞水平明顯低于對照組，其中CD8 是肝癌腹水患者發生SBP 的影響因素，且單獨預測SBP 發生風險的AUC 為0.637，靈敏度和特異度依次為0.807、0.697，這一結果提示，免疫低下的患者容易發生感染。喬杰等[16]的研究也闡述了這一觀點，他們認為肝癌作為一種終末期肝病，機體自身的免疫力低下，且存在脾功能亢進的特點，導致機體對于病原微生物的抵御能力下降，感染風險明顯增加。此外，在本研究中，感染組的CD4/CD8比值水平明顯低于對照組，而且是肝癌腹水患者發生SBP 影響因素，其單獨預測SBP 發生風險的AUC 為0.653，靈敏度和特異度依次為0.789、0.736。得出這一結論，可能是由于CD4/CD8 比值反映機體免疫功能的穩定情況[17]，而肝癌患者存在T 細胞比例的失衡[18]，從而改變了腫瘤的免疫微環境，導致對于細菌的易感性增加。因此當肝癌腹水患者的CD8 和CD4/CD8 比值發生不明原因的下降時，應該警惕SBP 的發生。

CD19 為B 淋巴細胞共有表面標志，參與B細胞活化增殖調節，參與B 細胞信號傳導功能[19]。本研究結果顯示感染組的CD19 明顯高于對照組，且CD19 是肝癌腹水患者并發SBP 的獨立危險因素，其單獨預測SBP 發生風險的AUC 為0.820，靈敏度為0.842，特異度為0.955。此結論與談寶珍等[20]的研究結果一致，可能是由于CD19 參與調節性B 細胞的組成，而調節性B 細胞在炎癥性疾病中發揮保護性負向調控作用，而這種作用可能促進腫瘤的發展[21]，從而在一定程度上促進SBP 的發生。

腹水的產生在肝癌患者中比較常見，隨著疾病的進展，門脈高壓和低蛋白血癥都可能成為頑固性腹水的原因，進一步加重患者的病情，腹水的出現往往提示著預后不良，其可能會出現腎功能損害、消化道出血等并發癥，也可能反復發生，進一步使病情惡化。目前，腹水根據腹水量可分為1 級（少量）、2 級（中量）和3 級（大量）。腹水往往會增加患者發生感染性并發癥的風險，有研究將腹水患者分為少量腹水、中量腹水及大量腹水3 組，進行比較發現隨著腹水量增加，并發SBP 病例比例有所增加[22]。該研究結論與本研究中大量腹水為肝癌腹水患者發生SBP 的危險因素的研究結果一致。此外，本研究結果還顯示大量腹水對于SBP 具有一定的預測價值，其單獨預測SBP 發生風險的AUC 為0.686，靈敏度和特異度分別為0.596 和0.775。因此當肝癌患者出現大量腹水時，在減少患者腹水量的同時，還應關注是否有SBP 的發生。

本研究繪制的ROC 曲線顯示降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A、CD8、CD4/CD8 比值、CD19、大量腹水的曲線下面積（AUC）依次為0.705、0.724、0.637、0.653、0.820、0.686，聯合預測SBP 發生風險的AUC 為0.852，靈敏度為0.930，特異度為0.680，經比較發現聯合預測SBP 的準確性更高。因此當監測到肝癌腹水患者存在大量腹水，且降鈣素原水平高于基線0.564 ng/mL，血清淀粉樣蛋白A 水平高于基線33.515 mg/L，CD8 水平低于基線258.465 個/μL，CD4/CD8 比值低于基線1.990，CD19 水平高于基線188.51 個/μL 時，需高度警惕SBP 的發生。

綜上所述，在本研究中，肝癌腹水患者發生SBP 的影響因素既包括降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A 等感染標志物，還包括CD8、CD4/CD8 比值、CD19 等免疫細胞水平，然而在臨床中，很多臨床醫生對于肝癌腹水患者是否發生SBP 的判斷都只關注白介素-6、超敏C 反應蛋白、白細胞計數、中性粒細胞計數等常規血清學指標，忽略患者體液免疫和細胞免疫水平，因此為了盡早發現肝癌腹水患者感染性并發癥的發生，筆者不僅要關注患者的感染標志物的水平，還要關注患者的免疫狀況。此研究在設計上也存在局限性，如本研究屬于回顧性研究，研究證據存在一定的缺陷，同時研究的樣本量也不是很充足，因此，此結論還需擴大樣本量來進一步研究。