縣域醫共體實施全面預算管理研究

趙書平 李宗虎 蔣麗萍 陶燕瓊

［收稿日期］2023-08-12

［基金項目］曲靖市哲學社會科學規劃領導小組辦公室規劃課題“曲靖市縣域醫共體實施全面預算管理研究”（ZCKT202340）。

［作者簡介］趙書平（1982— ），男，云南曲靖人，高級會計師，注冊會計師，稅務師，主要研究方向：財務管理、內部審計；陶燕瓊，通信作者。

［摘 要］目的：縣域醫共體改革是構建縣、鄉、村三級醫療衛生服務體系行之有效的手段，全面預算管理是加強醫療衛生機構運營管理的重要手段，對基于縣級醫院統一管理下的縣域醫共體全面預算整合管理進行研究，為醫共體下一步精細化管理提供支持。方法：通過文獻研究法、問卷調查法等，探索曲靖市醫共體全面預算管理存在的問題和原因。結果：曲靖市縣域醫共體成員單位的全面預算實施情況不理想，實施水平不高，將一個醫共體作為一個預算單位管理沒有一個縣（市、區）實施，對醫共體實施“六統一”管理缺乏有力支撐。結論：應加強頂層設計，強化管理層全面預算管理意識；建立健全縣域醫共體全面預算管理制度體系；全面提升牽頭醫院統籌管理能力；加大信息化建設，促進業財一體化管理；強化全面預算管理績效目標，形成閉環管理；進一步加強縣域醫共體管理人員的能力建設。

［關鍵詞］縣域醫共體；基層醫療機構；公立醫院；全面預算管理

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.03.011

［中圖分類號］F810.6 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）03-0036-04

0? ? ?引 言

通過對曲靖市緊密型縣域醫共體改革現狀及全面預算管理現存問題進行分析研究，對在縣域醫共體內實現全面預算管理提供指導，實現醫共體全面預算管理，降低縣域醫共體運營成本費用，著力推進縣域醫共體改革步伐，為醫共體提質增效提供保障，推動實現縣域就診率達到90%，縣域內基層就診率達到65%，“小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣”的醫療衛生發展目標，促進健康曲靖建設。

1? ? ?曲靖市縣域醫共體全面預算管理現狀

1.1? ?縣域醫共體組建情況

2019年8月，國家在567個縣開展縣域緊密型醫共體（簡稱醫共體）改革試點，把曲靖9個縣（市、區）納入國家試點縣。市委、市政府高度重視，把深化醫共體改革作為持續增進民生福祉三年行動計劃和“310”工程的重要內容，各縣（市、區）制訂實施方案，成立醫共體管委會，深入開展試點工作，實現醫共體改革全覆蓋。曲靖市一市（宣威）、三區（麒麟、馬龍、沾益）、五縣（富源、羅平、師宗、陸良、會澤）共組建17個以縣人民醫院和縣中醫醫院為牽頭醫院，鄉鎮衛生院為骨架，村衛生室為基礎，民營醫院為補充的縣域醫共體，經開區基層醫療機構并入麒麟區醫共體管理。全市所有縣級公立醫院、婦幼保健院、基層醫療機構均加入緊密型縣域醫共體管理，民營醫院方面，僅會澤縣納入醫共體管理。

1.2? ?曲靖市縣域醫共體財務管理情況

曲靖市縣域醫共體成員單位（除村級醫療機構外）均設置財務部門，獨立建賬核算，自2019年1月1日起正式施行政府會計制度，進行財務會計和預算會計的“雙核算”，兼顧了財務目標和預算管理目標的實現，突出強調了預算執行的重要性，并建立和完善單位內部控制制度，實施績效考評。目前醫共體成員單位共有財會人員1 031人，其中：財務管理及核算人員286人，占27.74%，內部審計人員17人，占1.65%，收費人員650人，占63.05%，其他人員78人，占7.57%。按醫共體改革要求，醫共體內實行財務統一管理，截至2022年底，全市僅宣威市、會澤縣設立縣級衛生財務核算中心，實行財務集中統一管理，分戶核算，其余縣（市、區）各成員單位除醫保打包資金外，均獨立管理，獨立核算。

1.3? ?曲靖市縣域醫共體全面預算開展情況

曲靖市各縣（市、區）均將縣域醫共體納入部門預算管理，縣域醫共體成員單位（除村級醫療機構外）實行了預算管理，縣（市、區）級牽頭醫院實行全面預算管理，基層醫療機構以鄉鎮衛生院為主體實施預算管理，村級醫療機構財政撥款收支納入鄉鎮衛生院管理，業務收入僅有部分鄉鎮納入鄉鎮衛生院管理。

2? ? ?曲靖市縣域醫共體全面預算管理現存問題

通過走訪調研及問卷調查，針對目前縣域醫共體全面預算管理中存在的問題，分析如下。

2.1? ?預算管理體系不健全，預算制度不完善

縣域醫共體預算管理體系不健全和預算制度不完善，是目前縣域醫共體全面預算管理面臨的主要問題。首先，在政策層面缺乏統一的指導原則導致預算管理體系不夠完善；其次，預算制度無法得到有效執行和監督；再次，缺乏相應的績效評價機制，難以實現預算的有效管理和控制；最后，在資金來源和分配問題上，牽頭醫院掌握了絕大部分財政資金的分配權，在管理水平達不到相關要求的情況下，容易造成資金分配不合理，難以實現預算的有效編制和執行。

2.2? ?管理層預算意識薄弱，頂層設計缺失

縣域醫共體管理層預算意識薄弱和頂層設計缺失是曲靖市縣域醫共體全面預算管理推進難的重要原因。目前，縣域醫共體建設方案均要求建立統一的財務管理，但管理層更重視醫療業務，而忽視了長期的財務規劃和預算控制；其次，管理層缺乏預算方面的培訓和教育，所以無法理解預算的重要性以及如何制訂和執行有效的預算計劃；最后，上級組織沒有建立起有效的預算責任和監督機制，管理層缺乏預算執行的動力和監督，從而導致預算意識薄弱。

2.3? ?全面預算管理績效目標不清晰，與目標管理聯系不夠緊密

縣域醫共體全面預算管理績效目標不清晰，與目標管理聯系不夠緊密，也造成全面預算管理難以實施。首先，在縣域醫共體的全面預算管理中，沒有設定清晰明確的績效目標，無法準確評估績效表現；其次，預算管理與目標管理聯系不夠緊密，目標與預算之間的關系不明確或者不合理，就很難通過預算管理達到績效目標；最后，沒有建立完善的績效評估機制，管理者無法及時了解績效情況，從而無法根據績效情況對目標管理進行調整和改進。

2.4? ?牽頭醫院全面預算管理能力不強，缺乏統籌能力

牽頭醫院全面預算管理能力不強，并且缺乏統籌能力，進一步導致縣域醫共體資源的浪費、預算執行的問題以及醫療服務的不協調。首先，縣域醫共體未能開展有效的針對預算管理人員的培訓，提升其專業知識水平，牽頭醫院未能真正起到引導帶動作用；其次，縣域醫共體未能明確預算管理的責任部門和人員，規范的預算編制和執行機制未能有效建立；最后，牽頭醫院未能通過量化指標和定期評估來激勵成員單位在預算編制和執行上的積極性和責任感。

2.5? ?預算信息化水平不高，信息孤島現象嚴重

牽頭醫院預算信息化水平不高、信息孤島現象嚴重也制約了縣域醫共體實施全面預算管理。首先，縣域醫共體在預算信息化方面缺乏必要的技術設備和軟件支持，導致信息化水平不高，使得預算信息的整合和共享變得困難；其次，業務數據、財務數據、預算數據在各單位、各系統之間單獨處理和存儲，無法實現數據的互通和共享，造成信息的孤立和割裂現象；最后，財政、衛健、審計等部門及縣域醫共體各成員單位之間的溝通與協調不夠，不能定期組織跨部門會議、報告和討論，促進信息共享和問題解決。

3? ? ?縣域醫共體全面預算管理對策建議

在對目前曲靖市縣域醫共體建設及全面預算管理狀況進行認真分析總結的基礎上，提出如下對策建議。

3.1? ?建立健全縣域醫共體全面預算管理制度體系

實施縣域醫共體全面預算管理，應加強全面預算管理體系建設。首先，應建立明確的戰略和目標，用于確定預算管理體系的重點和優先級；其次，制定適合縣域醫共體的全面預算管理制度，包括預算編制、執行、控制和評估的規范和流程，確保預算制度能夠支持目標和戰略；再次，要基于對縣域醫共體業務和運營的深入了解，同時考慮外部環境的影響，制定預算編制的指導原則和方法，包括確定預算的時間范圍、預算的層級和結構、預算的內容和指標；最后，建立預算控制的機制和方法，確保預算的有效執行，包括制訂預算執行計劃、建立預算執行的責任制和流程，以及監督和控制預算執行的進展和結果，對預算管理體系的有效性和可持續性進行評估，持續改進。

3.2? ?加強頂層設計，強化管理層全面預算管理意識

在政策層面，應盡快理順縣域醫共體的管理機制，以戰略規劃為引領，確立全面預算管理目標［1］，出臺縣域醫共體全面預算相關實施細則，對牽頭醫院進行充分授權，強化管理層的戰略意識、風險意識及全面預算管理意識。首先，建立一個包括預算編制、審批、執行和監控等環節的系統化的財務規劃流程，確保預算編制的參與者能有效地參與其中；其次，激勵管理層關注預算執行情況，提高他們對預算的重視程度，將績效評估與預算編制和執行緊密結合起來，并根據實際績效情況作出相應調整；再次，建立一個有效的預算執行監督機制，通過定期的預算執行報告、審計和內部控制等，確保預算按照計劃執行，并及時進行監控和反饋。最后，為管理層提供有關預算編制、財務管理，財務分析、成本控制和資金管理等方面的培訓，增強他們的財務意識和技能，轉變醫院“重業務，輕管理”的意

識，必要時可以考慮引入專業的財務顧問或團隊，提供專業的支持和指導。

3.3? ?強化全面預算管理績效目標，形成閉環管理

首先，制定明確的預算管理績效目標，確保預算編制、執行和監控等環節的目標和年度計劃相一致，且目標具體、可量化，以便衡量和評估；其次，將目標管理納入預算管理體系中，形成閉環的目標—預算—績效管理機制，通過設立目標制定、目標分解、目標考核等環節，使預算工作與實際業績緊密結合，推動績效與目標對齊；再次，制定一套科學合理的績效評估指標，涵蓋關鍵績效指標（KPI）和關鍵結果指標（OKR），指標應能夠量化預算管理績效目標的達成情況；最后，根據評估結果，及時調整和改進預算管理策略和方法，將評估結果與目標管理、績效考核和獎懲機制相結合，形成全面的績效激勵和約束體系。通過構建預算績效目標體系，將預算績效管理與內部控制和政府會計緊密結合，加強績效監控與評價［2］，推動縣域醫共體的整體發展和績效水平提升。

3.4? ?全面提升牽頭醫院統籌管理能力

推進緊密型縣域醫共體建設，可注重從縣域醫共體資源整合、管理協同、建立激勵相容機制入手［3］。首先，對縣域醫共體治理結構按現代集團管理模式進行調整，建立規范的管理制度和運行機制，確保各項管理工作的有序開展；其次，提升牽頭醫院全面預算管理能力，通過加強管理人員預算編制方法、數據分析技巧、財務管理知識等培訓和專業知識的提升來改善；再次，縣域醫共體管理委員會應建立定期的管理會議制度或工作組，促進各部門間的信息共享與協同合作，達到有效的資源統籌和協調；最后，也可在醫共體內探索由中心衛生院作為牽頭醫院對周邊鄉鎮衛生院實施人財物統籌管理，對試點衛生院進行清產核資，由中心衛生院牽頭醫院院長兼任法人代表，將人財物進行優化重組，委派執行院長負責試點衛生院日常事務管理，做到工作同謀劃、同部署、同落實、同檢查、同考核。

3.5? ?加強信息化建設，促進業財一體化管理

首先，公立醫院需通過構建HRP系統中的財務模塊下的全面預算管理子模塊來幫助醫院完善其財務管理［4］。牽頭醫院可以引進一套適合自身需求的預算信息化系統，包括預算編制、預算執行、預算監控等功能模塊，實現預算各環節的信息共享和集成管理，覆蓋縣鄉村三級醫療機構；其次，市衛健委及大數據中心要建立數據接口和數據交換機制，實現不同系統之間的數據互通，提高信息共享效率；再次，提升預算人員的信息化技能：加強信息化培訓，提高信息化素養和操作能力，建立規范的數據錄入和管理流程。用信息化保障預算績效的時效性和數據共享性［5］，實現“業財一體化”閉環管理系統，構建一個完整的全面預算控制管理體系。

主要參考文獻

［1］卞衛英．公立醫院全面預算管理路徑與實現［J］.山東社會

科學，2020（11）：139-143．

［2］雷佳宏．公立醫院預算績效管理分析與探索［J］.中國衛生經濟，2019（5）：86-88．

［3］孫華君，劉昭，申斗，等．縣域醫共體改革進展情況分析及政策建議：基于2019年200家縣級醫院的調研［J］.中國衛生政策研究，2020（9）：34-39．

［4］王一伊．“HRP”在X醫院財務管理的應用研究［D］.衡陽：南華大學，2018．

［5］田永生，楊秀慧，吳君，等．《政府會計制度》下公立醫院全面預算績效體系重構與實施路徑研究［J］.中國衛生經濟，

2021（7）：72-75．