藥物抑制率聯合K值、年齡與GCS評分對鈍性重型顱腦損傷預后的評估價值

高 霏,李 牧

復旦大學附屬中山醫院青浦分院檢驗科,上海 201700

顱腦損傷(TBI)是一種發生于顱腦的常見外傷,具有病情發展快、致死率高、致殘率高、預后差等特點,嚴重影響患者的生命健康[1-2]。鈍性TBI是TBI的常見類型,多見于車禍傷、工業傷等。外傷不僅對患者機體造成影響,還可導致腦水腫、顱內高壓等情況,加重患者病情,其中血小板功能障礙是鈍性TBI患者常見并發癥[3-4]。既往研究發現,有3%～64%的鈍性TBI患者會發生血小板功能障礙,其在中重度TBI患者中的發生率為27%～93%。血小板功能障礙可增加出血風險,加重患者病情,但常規凝血指標敏感性低,血小板計數正常情況下仍會出現出血[5]。血栓彈力圖(TEG)通過進行全血試驗有效監測患者血小板功能,目前在危重癥、腦梗死及骨科大手術中應用較多[6-7],但關于藥物抑制率與鈍性重型TBI患者預后評估的研究較少。本研究選擇2021年1月至2022年12月本院收治的鈍性重型TBI患者184例為觀察對象,旨在分析藥物抑制率聯合TEG參數與格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分等對鈍性重型TBI患者預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年1月至2022年12月本院急診收治的鈍性重型TBI患者184例為觀察對象。納入標準:(1)經CT、MRI等影像學檢查確診為鈍性TBI,且受傷至急診時間在48 h內;(2)患者年齡為18～<75歲;(3)GCS評分3～8分;(4)依從性良好,可配合檢查及治療。排除標準:(1)合并重要器官嚴重功能障礙;(2)合并其他部位嚴重損傷;(3)為哺乳期或妊娠期女性;(4)1個月內應用阿司匹林等影響凝血功能藥物;(5)合并其他影響凝血功能的疾病。本研究經本院醫學倫理委員會批準同意(青醫2021-61)。患者及家屬知情,,均簽署知情同意書。

1.2方法 TEG檢查:采集受檢者靜脈血置于含枸櫞酸鈉的真空管中,采用TEG分析儀檢測患者凝血反應時間(R值)、血凝塊形成時間(K值)、血凝塊形成的最大幅度(MA值)、血凝塊形成速率(α角)、血凝塊力學強度(G值)、血小板花生四烯酸(AA)抑制率、血小板二磷酸腺苷(ADP)抑制率。具體檢測步驟均按照相關說明書進行。

一般資料收集:包括年齡、性別、受傷時間、治療方式、入院至TEG檢查時間、頭部簡略受傷標準(AIS)評分、心率(HR)、收縮壓、入院后插管情況、GCS評分等。其中AIS評分為1～6分,分數越高提示患者病情越嚴重;GCS評分為3～15分,分數越低提示患者病情越嚴重。

1.3預后情況評估與分組 根據患者28 d病情好轉情況分為預后良好組、預后不良組。采用格拉斯哥預后(GOS)評分評估患者預后:1分(死亡)、2分(植物狀態)、3分(重度殘疾)、4分(輕度殘疾)、5分(恢復良好),其中1～3分為預后不良,4～5分為預后良好。

2 結 果

2.1兩組患者臨床資料比較 預后良好組138例,預后不良組46例。預后不良組患者年齡≥45歲、頭部AIS評分5～6分、入院后插管比例明顯高于預后良好組,GCS評分明顯低于預后良好組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)或

2.2兩組患者TEG指標比較 預后不良組患者R值、α角、MA值、G值明顯低于預后良好組,K值、ADP抑制率、AA抑制率明顯高于預后良好組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TEG指標比較

2.3鈍性重型TBI患者預后的影響因素分析 以鈍性重型TBI患者預后情況作為因變量(預后不良=1,預后良好=0),以表1中差異有統計學意義的指標及TEG各項目作為自變量(年齡≥45歲=1,<45歲=0;頭部AIS評分1～2分=1,3～4分=2,5～6分=3;入院后插管有=1,否=0;TEG項目和GCS評分按實際賦值)。多因素Logistic回歸分析顯示,年齡≥45歲、頭部AIS評分5～6分,以及K值、ADP抑制率、AA抑制率升高為鈍性重型TBI患者預后不良的危險因素(P<0.05);GCS評分升高為鈍性重型TBI患者預后不良的保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 鈍性重型TBI患者預后的影響因素分析

2.4GCS評分、TEG參數、年齡等臨床資料對鈍性重型TBI患者預后不良的預測價值 ROC曲線分析結果顯示,藥物抑制率聯合GCS評分、年齡、K值預測鈍性重型TBI患者預后不良的曲線下面積(AUC)高于各指標單獨檢測,聯合檢測的預測價值最高。見表4、圖1。

圖1 藥物抑制率聯合GCS評分、年齡、K值預測鈍性重型TBI患者預后不良的ROC曲線

表4 藥物抑制率聯合GCS評分、年齡、K值預測鈍性重型TBI患者預后不良的效能分析

3 討 論

鈍性TBI屬于神經外科疾病,發生率及病死率居高不下,隨著近年交通業及工業的飛速發展,鈍性TBI發病率逐年升高,該病是45歲以上人群死亡的主要原因。TBI不僅病情復雜、嚴重,而且變化、進展較快,嚴重威脅患者的生命健康[8-9]。如何判斷急性鈍性TBI患者病情、評估預后效果是目前醫學界研究的重點。

既往研究發現,鈍性TBI患者通常為短暫高凝狀態后出現低凝、纖溶亢進,多在傷后6～72 h出現,約在傷后7 d逐漸恢復正常,此階段可繼發腦出血、進展性出血損傷及腦梗死等,加重患者病情,影響預后[10-11]。血小板功能障礙是創傷患者凝血功能障礙的常見類型,約占創傷患者的86%[12-13]。目前本院急診通常采用檢測凝血四項評估患者凝血情況,但凝血四項檢測時間較長,可能耽誤病情,且該項目對嚴重TBI患者凝血功能評估的準確性較低[14-15]。TEG檢查可對機體凝血及纖溶過程進行全程評估,更靈敏地評估患者纖溶系統、纖維蛋白原及血小板功能,目前主要用于腦出血、外科手術及肝移植等患者凝血及纖溶功能的檢測[16]。TEG檢查具有敏感性高、評估全面、檢測時間短等優點,可通過監測鈍性TBI患者血小板功能變化準確評估患者病情嚴重程度[17-18]。

本研究發現,鈍性重型TBI患者預后不良組的年齡≥45歲、頭部AIS評分5～6分、入院后插管比例明顯高于預后良好組,GCS評分明顯低于預后良好組,差異均有統計學意義(P<0.05)。預后不良組患者R值、α角、MA值、G值明顯低于預后良好組,K值、ADP抑制率、AA抑制率明顯高于預后良好組,差異均有統計學意義(P<0.05)。有研究表明,隨著年齡的增長,腦室的順應性和免疫能力也不同程度下降,年齡、GCS評分<3分與住院病死率密切相關[17]。TEG檢查可全方面監測患者血小板功能的變化,有助于評估鈍性重型TBI嚴重程度。TEG參數中K值顯著延長,提示預后不良組患者凝血功能處于低凝狀態,可能是增加患者的死亡風險的原因之一。鈍性重型TBI患者存在血小板功能異常情況,其中預后不良患者的凝血及纖溶功能更為紊亂,且AA抑制率和ADP抑制率越高越能更好地預測鈍性重型TBI患者預后情況。在未使用抗血小板藥物的鈍性TBI患者中,AA抑制率和ADP抑制率越高,越可能在治療過程中遇到藥物抵抗,患者更易發生腦血管事件等疾病,這與毛小強等[19]、WOODRUFF等[20]的研究結果相符。

本研究進一步發現,GCS評分、TEG參數、年齡等臨床資料與鈍性重型TBI預后也具有一定程度的關系。多因素Logistic回歸分析顯示,年齡≥45歲、K值、AA抑制率、ADP抑制率升高是鈍性重型TBI患者預后不良的危險因素,GCS評分升高為鈍性重型TBI患者預后不良的保護因素。ROC曲線分析結果顯示,藥物抑制率聯合GCS評分、年齡、K值預測鈍性重型TBI患者預后不良的AUC達到0.89,大于各指標單獨預測的AUC,提示4項指標聯合檢測預測鈍性重型TBI患者預后的價值更高。

綜上所述,年齡、GCS評分、K值、AA抑制率、ADP抑制率為鈍性重型TBI患者預后的重要影響因素,早期檢測藥物抑制率可與年齡、GCS評分、K值協同互補,預測鈍性重癥TBI患者預后。