組合式撐開器在鋼板內固定治療橈骨遠端骨折中的作用

文/潘天濤

在上肢骨中，橈骨下段是最常見的一種骨折。在美國，在所有的急診病人中，上肢骨折占據了1.5%，而在這些病人中，有44%是橈、尺兩根骨頭斷裂。橈骨遠端骨折發生的年齡呈雙峰型，主要發生在中、高齡骨質疏松癥患者中[1-2]。目前國內外對難復性橈骨遠端骨折尚無統一的界定，有關難復性骨折的界定以“明顯粉碎”“累及關節”和“合并韌帶失穩”為主。結論：腕部脫位或有陳舊傷，經傳統的手法治療后，其解剖學上的解剖學特征很難用傳統的方法來修復，例如：23-A3,B3,C2,A3,C3 等 AO 分型[3]。瑞典的一份關于成年橈骨遠端骨折的流行病學報告顯示，這一類型的病人在所有的橈骨遠端骨折中所占比例為25%。此外，對于韌帶的軟組織損傷，很難進行有效地修復。然而，在牽引時，防止牽引盤及外固定器的張力過小或過大，需要交叉固定，這對腕部的早期運動訓練不利。而對于橈骨下段骨折，使用外固定器的患者，則有可能發生骨折部位的喪失和釘通道的感染。在手術中，可以用牽引塔的手指套將骨折斷端牽引出來，然后在關節鏡的監控下，用探針對關節內骨塊進行復位，還要對骨折碎片的關節內移位、螺釘突出和軟組織損傷進行監控，并使用藍鉗將游離的小碎骨塊取出來。本次研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

選擇我院從2020 年1 月至2021 年1 月期間收治的280 例接受治療的難復性橈骨遠端骨折患者作為研究對象，使用隨機數字表法分為兩組，對照組140 例患者采用常規治療模式，而研究組140 例患者采取組合式撐開器輔助鋼板內固定治療干預，對照組平均年齡（37.11±1.84）歲，其中男性患者75 例，女性患者65 例。研究組平均年齡（39.21±1.93）歲，其中男性患者80 例，女性患者60 例。兩組患者的年齡等一般資料對比差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。此項研究已經過我院倫理委員會批準，患者及家屬均對研究內容知情，并簽署了知情同意書。

1.2 方法

（1）麻醉與體位：采用臂叢狀阻斷法或全麻，患者平躺，將患者放在手術床上，用止血帶固定住患者的四肢。（2）入路與手術切除：以手掌為中心的Herry 型手術刀，對表皮、皮下進行尖銳的切割，暴露出橈側的屈腕肌腱，并將其劃破，朝尺側方向拉扯，與此同時，把橈血管拉到橈側拉遠，然后用鈍性法把拇指屈肌分開，露出前面的旋肌群。自橈骨下段外側沿“L”型切口，在骨膜下分離，暴露出骨折的斷頭，除去骨痂和纖維結，并對斷頭進行清潔。（3）斷口復位：在離橈骨干斷口2cm 和第二掌骨底2cm 的位置上，插入2 根2.0mm 的克氏針頭，再用2.0mm 的套管與張開器體部裝配，調節和轉動卡口，讓套管的間隔和克氏針頭的間隔相吻合，把套管插入到克氏針頭中，直到與皮下相接觸。在“C”形臂X 光檢查證實橈骨高度正常后，以點式復位鉗矯治遠端骨塊的內、外偏移，再以1.5mm 克氏針從橈骨莖突穿刺到近端主干，將遠端和近端骨折暫時固定。A3 類關節外骨折由于損傷2 周以上，且周邊已有纖維性疤痕，牽引及保持橈骨干的難度較大，故采用支具支撐及保持橈骨干的方法，可將主骨折段直接縫合；應用克氏針暫且保持力線，并以異體骨塊為材料，對其進行充填。B3 型是指掌側剪斷裂合并手腕脫位，C2 型和C3 型是指掌側剪斷裂合并手腕脫位，三型是指利用張開裝置維持橈骨的高度，糾正內、外偏移，并利用骨膜分離裝置將掌側剪斷裂的關節表面抬高，然后用1.0mm 的克氏針頭從“分水嶺”穿刺到背部骨質層暫時固定。對于僅靠掌側入路無法復位的橈骨關節面粉碎性骨折和背部粉碎性塌陷患者，可以在保持以上手術力量的前提下，將掌側鋼板置于球形孔洞內，采用常規的皮質骨螺絲，并輔以背部開刀，進行輔助復位。在3、4 屈肌間室與3、4 伸肌間室間，采用“Z”字型切口，在暴露出骨折點后，采用“T”型切口，直接撬動、拔出、取物等方法，將已坍塌的關節內碎石暫時用克氏針頭固定。在實施背部切口時，要小心不要傷害到肌腱。（4）如果關節面下端沒有骨支持，需要植入同種異體骨來填補和支持。應用“C”形臂X 光系統對骨折進行了復位，確認對齊后，將掌部金屬片通過小切口放置在橈骨的遠端處，并將其放置在“分水嶺”處。在對鋼板進行了重新的X 光檢查并確認了骨折的位置之后，我們將一枚螺絲插入到骨折內。結果：內固定后，患者于前臂旋前位，對其遠側的尺、橈骨間的穩定性進行了測量，并無“琴鍵征”的出現。（5）縫合傷口：在縫合前，用“C”形臂X 光檢查骨折部位，確定鋼板和螺釘的位置，并檢查尺橈骨遠端是否擴大，尺橈骨近端是否脫位。對手術區域進行灌洗，將切除的旋前肌和背側伸展肌組織修復，然后將切開的旋前肌組織一層層地封閉起來。

手術后一星期用小臂上的石膏或腕托具進行防護，每隔兩至三天更換一次繃帶，術后兩星期左右取下傷口的繃帶。在手術后的第一日，分別進行了積極的和消極的指部功能訓練。手術結束后2～4 周，患者可以在無重量的情況下做屈伸、轉動等運動。對于合并下尺橈神經受損的病人，采用旋后位長臂石膏固定一個月，然后再進行功能訓練。

1.3 觀察指標

對兩組患者生活質量進行評定。評測內容包括：睡眠質量、進食狀態、生理功能、精神狀態等幾個方面，取總分進行比較。臨床指標，視覺模擬得分（VAS)：是一種評估疼痛水平的方式。主要的檢查方式為評分制，0 分為沒有痛苦，10 分為無法承受的強烈痛苦。改進的 Mayo 腕得分（MMWS)：是由臨床醫師進行的用于評價手腕功能喪失程度的評分體系。評分體系由疼痛、功能狀況、動作幅度、抓握四項指標組成，每項指標100 分。90～100 分為優秀，80～89 分為良，60～79 分為中等，60 以下為較差。比較兩組患者的手術時長。使用我院自制的滿意度調查表對患者家屬進行調查，滿分10 分，非常滿意為8～10 分，滿意為4～7 分，不滿意為3 分以下，滿意度=（非常滿意+滿意）/總數×100%。

1.4 統計學方式

數據使用SPSS20.0 系統處理，所得到的兩組患者的數據行t 檢驗，以（±s）表示，計數資料行x2檢驗，以%表示。P＜0.05 時具有統計學意義。

2 結果

2.1 生活質量對比

見表1，治療后研究組睡眠質量（90.42±2.18）分、 進食狀態（91.67±2.53） 分、 生理功能（91.42±2.18）分、精神狀態（91.67±2.53）分均高于對照組睡眠質量（87.63±2.57）分、進食狀態（86.26±3.03）分、生理功能（87.63±2.57）分、精神狀態（86.26±2.03）分（P＜0.05）。

表1 治療前后生活質量評分比較（n=45，±s）

表1 治療前后生活質量評分比較（n=45，±s）

組別例數睡眠質量進食狀態治療前治療后治療前治療后對照組14083.55±2.2687.63±2.5781.35±3.6586.26±3.03研究組14083.40±2.5890.42±2.1881.40±3.5291.67±2.53 t 0.51759.79560.116716.2163 P 0.60520.00000.90720.0000

續表1

表1 治療前后生活質量評分比較（n=45，±s）

組別例數生理功能精神狀態治療前治療后治療前治療后對照組14081.55±3.2687.63±2.5780.35±2.6586.26±2.03研究組14081.40±3.5891.42±2.1880.40±3.5291.67±2.53 t 0.366613.30660.134319.7341 P 0.91420.00000.89330.0000

2.2 臨床指標對比

見表2，治療后研究組VAS（0.85±0.19）分、MMWS（85.23±4.74）分、手術時間（85.23±4.74）min 均優于對照組VAS（1.63±0.27） 分、MMWS（78.85±3.87） 分、 手術時間（135.13±5.18）min（P＜0.05）。

表2 治療臨床指標比較（n=45，±s）

表2 治療臨床指標比較（n=45，±s）

組別 例數VASMMWS手術時間（min）對照組1401.63±0.2778.85±3.87 135.13±5.18研究組1400.85±0.1985.23±4.74 93.74±4.67 t 27.954112.336570.2194 P 0.00000.00000.0000

2.3 滿意度對比

研究組和對照組患者滿意度對比,兩組差異明顯,具有統計學意義（P＜0.05）見表3。

表3 兩組患者滿意度對比[n(%)]

3 討論

在橈骨遠端關節面上方2～3cm 處發生的骨折稱為橈骨遠端骨折。由于橈骨頭的背緣比手掌要大，所以橈骨頭的遠端會和手腕骨頭（舟狀骨頭和月狀骨頭）構成一個關節，所以，橈骨頭的遠端會朝向手掌的方向傾斜10°～15°。尺骨下端外側緣切跡與尺骨構成了尺格節，其下邊緣與三棱軟骨基底相連，三棱軟骨基底起始于尺骨莖突基底。在前臂的轉動過程中，橈骨沿著尺骨做了回旋運動，其中點在尺骨上。在橈骨遠端的外面，有1～1.5cm 的長度，所以它的關節表面也有20°～25°的傾角。骨折經常會對這種聯系造成損害，修復時應該盡量使其保持正常的解剖學結構。在腕關節中，橈骨下段骨折較多發生在中老年及青年男性中。橈骨遠端骨折后，會出現對應的運動感覺功能障礙和骨性關節炎等癥狀，常見的有：（1）腕管綜合征。因為骨折的斷端向掌側移位，造成腕管空間狹窄，壓迫了正中神經，從而出現了拇指側三個半手指的皮膚麻木癥狀。抓握力下降，嚴重者可引起魚際收縮。（2）尺腕碰撞征象。多發生在中老年人群，因骨質疏松癥，在骨折痊愈后，橈骨變短，運動時使尺橈關節互相碰撞；最常見的癥狀是手腕酸痛，嚴重者還會出現繼發性的尺骨壞死。（3）創傷性關節炎。通常是因為骨折造成的手腕表面被破壞，或者是骨折愈合后手腕表面凹凸不平而引起的。（4）腕三角軟骨受損：多發生在尺骨莖突骨折的橈骨遠端骨折的病人，并且伴隨著腕三角的損害，在轉動手腕的時候會出現劇烈的疼痛。（5）反射性的交感神經萎縮。多是手術后的功能訓練沒有做好。

本研究結果顯示，兩組對比效果差異明顯，這種組合式撐開器，在理論上可以應用于各種類型的橈骨干骨折，特別是在下列條件下：①橈骨干內重度粉碎骨折。②術后距離創傷較遠，通常大于2 個星期，疤痕組織較多，經空腹牽引后的修復效果較差。③骨性骨折多見。組合拉力裝置的輔助復位原則為：①將骨折端的骨性結構拉出，借助關節囊、韌帶等的牽張整復，使其達到一定的復位效果。②以牽引為依據，為破碎、坍塌的節理留出可操作的余地，可采用直接撬動法或直接扳動法，使節理重新變得平坦。以往，對于重度粉碎型和開放型的橈骨遠端骨折，通常采用外固定器進行末端處理。與常規的克氏針張口和外固定架相比，組合式撐開器有以下優點：①組合式撐開器的卡口結構便于在復位時按照復位的結果逐步調整，從而可以有效的防止張口時，由助理拉動和調整而造成的張口不夠或者張口過大。而且在進行多次調整的時候，很可能會出現復位錯失的情況，從而影響到手術的進行。②對于骨骼狀況和直徑者，可選用1.5～3.5mm 不等的套管，年齡大的骨質疏松癥可選用第二、第三掌骨四個皮層，以減少克氏針松脫的危險，防止因外固定針頭過大造成的骨折。③組合式撐開器的鉸鏈鎖定結構便于本體張口機調整，與常規的克氏針張口相比，可以有效地防止手術中的操作和透視，可以在保持張口的同時隨意調整，而不會影響張口的結果。④擴大張口的范圍，可以有效地解決傳統的克氏針張口時由于干骺末端斷裂造成的張口時，入針位置過遠的缺點[4-5]。

綜上所述，組合式撐開器在治療難復性橈骨干骨折時，可縮短手術時間，并獲得較好的治療效果。