腦電雙頻指數監測下鎮靜程度替代身體約束的探析

文/丁葉禎，楊斐清

身體約束可給患者造成嚴重的心理、生理、身體等諸多負面影響。而鎮靜可在一定程度上減輕機體的應激反應，且能消除患者因焦慮增加對心理上的傷害等。而腦電雙頻指數（bispectralindex，BIS）簡稱BIS，它能直觀準確地反應患者鎮靜狀態。本文就BIS 監測下的鎮靜程度替代身體約束可行性進行探討及分析[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021 年7 月至2022 年7 月入住青島濱海學院附屬醫院ICU 的23 例患者，年齡30～84 歲，平均60.3 歲。其中1 例患者因低血壓退出實驗，最終有效樣本為22 例。

入選標準：（1）躁動、意識障礙等不配合患者；（2）患者或家屬需要簽署保護性約束知情同意書。

排除標準：（1）家屬拒絕參與實驗者；（2）昏迷患者；（3）身體癱瘓者；（4）年齡小于18 歲或大于85 歲者。

病例剔除及脫落標準。

剔除標準：不符合納入標準或者符合排除標準。

脫落標準：（1）患者撤銷知情同意書，中途退出；（2）患者病情急劇變化者。

脫落病例調查表應予以保留。

1.2 研究方法

1.2.1 評估表

采用楊晶等[1]設計的約束等級評估量表，記錄患者鎮靜時BIS 數值區間在80～75、75～70、70～65、65～60 時患者的約束等級。

1.2.2 鎮靜

對入選患者均遵醫囑給予鎮靜治療：丙泊酚負荷量1～3mg/kg 緩慢靜脈推注，1min 后以0.5～4mg（kg·h）持續靜脈泵入，由主管醫生根據患者鎮靜深度調節泵入劑量。

1.2.3 BIS連接

BIS 連接方法：①用酒精棉片或酒精棉棒擦拭額部皮膚去除皮屑后待干；②沿V 型口將包裝袋撕開，取出傳感器斜貼于額部，先貼1、2 號探頭貼，其次粘貼3 號探頭貼，最后粘貼4 號電極貼。1 號探頭貼在額部鼻根上方約5cm 處、4 號探頭貼貼一側眉毛上方、3 號探頭貼貼在太陽穴處（外眼角與發際線中間）；③充分按壓傳感器探頭確保探頭與周圍皮膚粘牢；④按壓各個傳感器探頭貼持續5s 以上，確保探頭貼已粘牢，確保導電性良好；⑤連接傳感器與纜線，保證插口無松動，連接緊密，連接無誤后即可顯示數值并出現腦電波波形。

1.2.4 統計方法

將所有收集數據采用SPSS22.0 統計軟件進行分析與處理 。連續性變量屬正態分布可采用方差分析或t 檢驗，計數資料用百分數或例數表示，描述性數據資料進行頻次分析，采用x2檢驗，若P＜0.05 則說明有統計學差異。

2 結果

2.1 以上入選患者的約束方式均有效，沒有出現不良事件

2.2 不同BIS值約束等級情況

從表1 可以看出：BIS 數值在80～75 分時，需要完全約束的有13 例（59.1%）、預防約束的有9 例（40.9%）、間斷約束和無約束的均為0 例；BIS 數值在75～70 分時，需要完全約束的有9 例（40.9%）、預防約束的有11 例（50%）、間斷約束的有2 例（9.1%）、無約束的為0 例；BIS 數值在70～65 分時，需要完全約束的有2 例（9.1%）、預防約束的有6 例（27.3%）、間斷約束的有10 例（45.4%）、無約束的有4 例（18.2%）；BIS 數值在65～60 分時，需要完全約束的為0 例、預防約束的有6 例（27.3%）、間斷約束的有2 例（9.1%）、無約束的有14 例（63.6%）。

表1 不同BIS 值約束等級情況

3 討論

3.1 身體約束使用現狀及危害

身體保護性約束可以有效預防患者出現非計劃性拔管、墜床等不良事件的發生，加之當今醫患關系越來越緊張，為了保證患者安全，保護性約束在實際臨床工作中的使用率越來越高，尤其是在ICU（重癥監護病房），其使用率達到了39.04%[2]，甚至更高。身體保護性約束在臨床護理工作中發揮了積極的作用，它不但能控制患者的行為，還能有效減少患者意外拔管、跌倒、走失、干擾治療等不良事件的發生率。身體保護性約束給醫務工作人員帶來方便的同時也對患者身體及心理等方面造成一定的負面影響:有研究者曾經聲稱保護性約束的使用并沒有被證實能夠有效預防跌倒和傷害的發生，相反可能會增加跌倒及墜床的風險[3],身體保護性約束甚至會對患者身心產生巨大影響甚至增加心血管系統疾病、神經肌肉損傷、肢體功能減退、便失禁、疼痛、皮膚損傷、發生壓瘡等不可預料的危險，更有甚者會導致猝死等多種不良影響,身體約束剝奪了患者自由活動的權利，限制了其自主性，尊嚴和自主性的喪失會影響其心理，從而出現抑郁、罪惡感、激動、沮喪、恐懼等消極的情緒，通常能正確理解被約束的原因[4]。身體保護性約束被認為是ICU 患者發生譫妄的獨立危險因素[5]，譫妄的發生又會增加患者使用身體約束的概率，就這樣不斷往復形成惡性循環，患者在接受保護性約束的過程中對醫護人員及家屬有不良的生理和心理反應，從而使醫務人員在工作中更容易遭受暴力襲擊的風險。Green B 等[6]回顧性研究了 12 個月以內發生的 130 例暴力事件，15%受害者傷情為重度（挫傷、裂傷或財產損失），40% 為中度（被襲擊，但未受傷），然而所有事件中有52% 的受害者均使用了身體保護性約束。在臨床工作中，有時一些患者家屬也會對保護性約束的行為不支持、不理解、不信任從而出現干擾治療的行為，使患者的治療效果大打折扣，有時甚至會導致醫療糾紛的發生。

由此可見，身體約束不僅給患者帶來皮膚損傷、軀體缺陷、認知行為能力下降，甚至生理、心理、社會適應能力下降等負性影響，更有甚者引起死亡，對其家人也會造成負面影響，從而間接威脅醫務人員的安全，不利于創造安全舒適的就醫環境。因此，對于ICU 的患者亟需尋找一種可以替代或者降低身體約束使用率的方法。目前，有學者提出許多方法來替代身體約束，如：鎮靜、轉移注意力、家屬陪伴、改善環境、降低報警音量等，其中鎮靜是最有可能替代身體約束的方法。

3.2 ICU特殊環境與鎮痛鎮靜

由于ICU 環境的特殊性，輸液泵呼吸機持續工作、燈光24h 照射被動及被迫體位引起不適、監護儀、血濾機等設備的報警聲不斷，以及患者需要搶救時醫護人員發出的嘈雜的聲音，以及因為搶救給患者精神上帶來巨大的恐懼感，這些都會嚴重影響患者的睡眠質量，許貝等[7]也指出由于ICU 病房特殊的住院環境及醫護工作特點,更容易使患者的睡眠質量降低。另外，ICU 患者病種多樣，術后患者較多且意識較清楚，再加上由于疾病本身及特殊的輔助治療（如機械通氣）等更容易出現焦慮緊張等不良情緒甚至產生躁動等不良行為，因此，有臨床指南提出eCASH 概念（early Comfort using Analgesia 早期舒適化鎮痛，Minimao Sedatives 最小化鎮靜，Maximal Humane care 最大人文關懷），程序化鎮痛鎮靜的使用意義非凡，臨床工作中合理使用鎮痛、鎮靜藥保持患者安全和舒適是ICU 治療的基本環節。鎮靜藥中丙泊酚作為一種新型靜脈鎮靜藥物，尤其得到ICU 醫師的青睞，其特點是起效快，作用時間短，易于調節鎮靜深度，丙泊酚在人體中代謝較快，停藥后可迅速清醒，長時間使用也未發現無明顯蓄積作用。對于鎮靜深度評估張久之等[8]推薦使用RASS 鎮靜程度評估表和Ricker 鎮靜-躁動評分（SAS）作為評價鎮靜質量和深度的有效工具量表。但多元回歸分析顯示，鎮靜培訓、學歷、知識、態度、年齡、ICU 工作經驗是ICU 護士評價鎮靜質量和深度的主要影響因素,難以客觀準確反映患者的鎮靜程度。鎮靜過淺達不到鎮靜效果，然而約束的同時又會增加患者身心傷害，如出現緊張焦慮、煩躁不安以及人機對抗，影響治療效果，更有甚者出現自我拔管危及患者生命安全；而鎮靜過深易出現呼吸抑制，從而導致肺分泌物難以排出，使呼吸道阻塞及肺部感染的概率大大增高，甚至會使患者出現血流動力學不穩定、免疫抑制、延長機械通氣及ICU 住院時間，加重患者經濟負擔。由此可見鎮靜過深過淺對患者均不利。腦電雙頻指數（BIS）可以客觀地反應腦功能，不受評估者主觀干擾。 BIS 監測鎮靜深度優點較多，能夠無創、準確、直觀、動態監測患者鎮靜深淺的變化，比其他鎮靜評估方法更客觀更可靠且容易觀察鎮靜深淺程度，從而降低了因醫護人員主觀、評估而致判斷誤差，避免過深或過淺的鎮靜而影響患者。所以通過BIS 監測指導下選擇藥物的用量，容易達到最佳鎮靜的目的。BIS 一般用0～100 分表示,100～81 分為清醒狀態、80～61 分為輕-中度鎮靜、60～41 分為中-重度鎮靜、≤40 分為抑制[9]。ICU 鎮靜大多以輕-中度鎮靜為主，故本研究選取的BIS 數值區間為60～80 分。護士及時向醫生匯報BIS 數值及鎮靜藥物泵速，得到反饋后及時對鎮靜藥物的泵速作出準確調整，適度鎮靜不但能有效減少患者躁動及焦慮的發生，還可以增加其舒適感，有利于合理、有效的臨床監測、治療及護理的順利進行，減少護理并發癥及意外事件發生。同時鎮靜和 BIS 監測時也應做好一般護理，注意口腔衛生、電極周圍皮膚情況；做好墜積性肺炎的預防，保持室內溫濕度適宜，持續層流使用，積極使用肺部物理療法以及定時翻身扣背。

3.3 減輕護士工作量

從上可知身體約束的種種不良影響以及ICU 患者鎮靜的必要性，本研究發現BIS 數值區間在70～60 分時最為適宜，可有效減少約束的使用甚至取消身體約束。同時減少鎮靜時頻繁的評估鎮靜程度從而減輕護理不必要的工作量，減輕護理工作人員的心理壓力。

4 結論

綜上可知：對患者身體約束不但會對患者造成負面影響，還會增加護理的工作量，本研究發現隨著BIS 數值的不斷下降，所有患者的約束等級逐漸下降，當BIS 數值在70～65 分時無約束的4 例（18.2%），BIS 數值在65～60 分時是14 例（63.6%），由此可以得出BIS 數值在70～60 分時對于部分患者完全可以取消身體約束，鎮靜的使用在減輕工作量的同時還可以減少鎮靜劑的盲目使用、減少住院總費用。由于本研究的樣本數量較少，不能詳細指出約束等級與BIS 數值之間的關系，希望將來有更多學者能夠通過多中心大樣本進行進一步的研究證實。