基于根因分析法的預見性護理在經陰道分娩產婦中的運用

李敏 馬艷 郝曉園 周偉 郭麗偉

徐州礦務集團總醫院產科（江蘇省徐州市，221006）

產后出血指經陰道分娩娩出胎兒后24 h 內陰道流血量≥500 mL，其中約80%產婦出血時間點在產后2 h 內[1]。王景妹等[2]報告稱，我國海口市2010—2020 年期間232 088 例孕產婦，其中31例死亡，而位居前三位的死亡原因分別為妊娠伴心血管病變（25.81%）、產后出血（16.13%）、妊娠伴肝臟病變（9.68%）。由此可見，產后出血已成為導致孕產婦死亡的主要原因之一。陰道分娩者產后出血易誘發彌漫性血管內凝血、產褥期感染等不良反應，直接威脅產婦生命安全[3]。因此，對陰道分娩產婦進一步加強臨床防控管理有迫切性。目前來看，臨床防控管理質量受多因素影響，如產后出血病理機制復雜、我國醫護人員欠缺專業知識等[4]。同時，產婦陰道分娩過程中，多由產科護士、助產士陪伴產婦，此過程中掌握其分娩狀況、及時發現出血征象，并給予有效干預，對產婦來說有著積極意義[5]。但目前有關產后出血的重點多偏向醫療干預，缺乏預防、防范性具體內容，造成產科醫護人員在干預產后出血時多依據自身經驗進行分析和處理，在防范產后出血方面未接受過系統性技能和專業知識培訓，忽略了防范、預防環節，導致干預質量不理想[6]。基于根因分析法的預見性護理屬于回溯性失誤分析法，核心為基于回顧性、系統性、團隊性的不良事件分析法，可分析和發現過程中或系統中的根本缺陷和錯誤，進一步反思自身錯誤行為[7-8]，并在產前全面評估產婦身體狀況，分析可能發生產后出血的潛在性因素并改進，然后學習分析自身經驗，進而達到防范和改善效果，從多角度、多方面為產婦提供預防、防范干預，達到降低產后出血率和出血量、確保產婦分娩舒適性的目的[9]。本研究探討基于根因分析法的預見性護理應用到經陰道分娩產婦的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年6 月—2023 年4 月我院收治的120 例經陰道分娩產婦作為研究對象，按照組間資料均衡可比的原則將其分對照組和觀察組，各60 例，納入條件：①各產婦均滿足陰道分娩指征；②B 超顯示單胎妊娠。排除條件：①軟產道損傷者；②嚴重妊娠合并癥；③無語言功能、喪失聽力功能、喪失意識、心理障礙、精神異常等，影響溝通、交流者；④產前凝血功能障礙者；⑤伴血液性、傳染性病變者；⑥肝腎、心功能異常；⑦死胎分娩或早產分娩；⑧胎位異常；⑨分娩前2 周未按醫囑實施超聲檢查者。對照組中孕周：≥37 周45 例，＜37 周15 例；年齡21～38 歲，平均28.54±1.25 歲；孕前BMI：≥24 者28 例，＜24 者32 例；流產史：否43 例，是17 例；妊娠期糖尿病：否39 例，是21 例；妊娠期高血壓：否31 例，是29 例；巨大兒：是14例，否46 例；產史：初產39 例，經產21 例。觀察組中孕周：≥37 周44 例，＜37 周16 例；年齡22～39 歲，平均29.01±1.31 歲；孕前BMI：≥24者29 例 ，＜24 者31 例；流產史：否44 例，是16 例；妊娠期糖尿病：否38 例，是22 例；妊娠期高血壓：否32 例，是28 例；巨大兒：是15 例，否45 例；產史：初產40 例，經產20 例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。產婦和家屬均知曉此次分娩流程和目標、干預方式等，并簽字確認。本研究方案經醫院倫理委員會批準后實施，倫理編號：[2022]081302。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 接受常規護理。

（1）產前護理：責任護士通過交流了解產婦家庭基本狀況、文化程度等，并介紹分娩注意事項、分娩知識，耐心解答疑問，提升其對陰道分娩安全性、可行性方面的認知。用圖片或視頻方式講解產房環境、分娩流程，避免因環境和醫療技術等造成不安、焦慮等情緒。指導其分娩中正確用力和分娩方式，提升其配合度和依從性。

（2）產程中護理：宮縮中，適當鼓勵和支持產婦，安撫其情緒，介紹鎮痛原因，指導其合理用力、科學呼吸。輕柔按摩產婦腰骶部、腹部，讓其感受到被關心和被照顧，提升其配合度和依從性。密切關注其心理，一旦出現負性情緒，及時疏導，穩定其情緒；協助其調整舒適體位，把軟枕墊在腰背部和腹部位置；宮縮間歇期，提醒產婦充分休息，放松肌肉，穩定心態，確保有精力迎接下次宮縮，直至宮縮消失，引導其保持情緒穩定，避免情緒波動誘發出血。順利娩出胎兒后，仔細檢查胎盤，確保胎盤完整。

（3）產后護理：加強清洗會陰傷口，保證會陰清潔、干燥，觀察軟產道、體征，檢查有無出血，避免發生大出血，若有異常及時通知醫生給予對癥干預。指導其食用營養豐富、易消化的食物，保證機體營養穩定。確保病房環境、溫度舒適。

1.2.2 觀察組 接受基于根因分析法的預見性護理干預，具體如下。

（1）成立基于根因分析法的預見性防范護理干預小組：由骨干助產士4 名、護士長1 名、護理部主任1 名組成，護士長負責小組長職責，各成員均接受根因分析法預見性防范護理干預相關內容、理念培訓。各成員在產婦產后出血發生1 周內需用5W1H 法了解產婦產后出血發生過程。

（2）找出近端原因：小組成員需結合現場訪談結果，用頭腦風暴法深度剖析以往產婦產后出血的原因。采用魚骨圖，從產后出血發生環境、方法、人物等方面列出誘發產后出血的近端原因。同時，采集其分娩前空腹靜脈血3 mL，離心（15 min，3500 r/min，半徑6 cm）處理標本后，分離血清，用比色法測得血小板反應蛋白1（thrombospondin 1，THBS-1）、25- 羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3]、一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）指標，并在產婦分娩時取100 mg胎盤組織，生理鹽水快速沖洗干凈，加入Trizol 溶液1 mL，用實時熒光定量PCR 法測得環氧合酶-2（cyclooxyge-nase-2，COX-2）、基質金屬蛋白酶-1（matrix metalloproteinase-1，MMP-1），通過測得此指標預測產后出血概率和不良妊娠結局指標。

(1)受原有隧道施工質量問題和基坑開挖卸載及偏壓作用下，原有結構承載能力存在明顯安全隱患。為確保隧道結構穩定和使用安全，需對原有隧道進行必要的加固和補強。

（3）確認根本原因：遵循以下原則進行判定，即不存在原因時，還會發生產后出血嗎？當原因被糾正或排除時，還會出現其他并發癥嗎？如果答案為“是”則屬危險因素，“否”則為根本原因。經現場驗證和層層剖析后發現，誘發產后出血的原因均為≥2 種以上原因互相作用而造成，最終確定以下5個根本原因，①助產士缺乏專業知識、臨床經驗，未及時識別產后出血危險因素和指征，且在夜班、交接班時缺乏人手，造成產程觀察不到位；②與產婦之間溝通不理想，造成產婦配合不到位；③子宮收縮乏力；④產道裂傷；⑤胎盤胎膜粘連滯留等。

（4）預見性護理干預方式

1）加強對助產士的職業技能培訓、彈性排班：采用以考帶教的方式培養助產士，尤其是N1 級、N0 級助產士，各操作考核合格再進入臨床工作。鼓勵高年資助產士進行帶、幫、傳，傳授自身經驗、判定緊急情況的方法、處理產程技巧、如何評估胎兒大小、如何觀察產程、測量骨盆內外徑線的方法、切開會陰指征、會陰切開長度、會陰切開角度、會陰切開時機等，進一步提升低年資助產士自身技能。同時根據各助產士每日工作強度和各班次工作量彈性排班，確保夜間、節假日期間護理質量。

2）產前目標性教育：分娩前2～3 d，護士需向產婦做目標性教育，確定產后24 h 內出血量＜500 mL為此次護理目標，并討論明確誘發出血的高危因素，如巨大兒、胎盤粘連、貧血、宮縮乏力、第三產程時間≥15 min、妊娠高血壓、流產史等，并熟練掌握各高危因素之間存在的關聯性，如巨大兒、軟產道損傷均與宮縮乏力有關聯。護士長需培訓各助產士掌握陰道分娩初產婦產后出血預警評估表，提升其防控風險意識，演示基本護理方法，包含心理疏導技能、腹部按摩技巧等。

3）子宮收縮乏力者的預見性防范護理干預：①協調性子宮收縮乏力干預方式。一般治療，誘發子宮收縮乏力的因素較多，如產婦自身精神因素，產婦未充分休息或過于緊張也會造成身體疲勞，加大子宮收縮乏力概率。助產士需用專業的心理溝通技能讓產婦思想解壓，如講解分娩為女性正常生理過程、介紹醫院成熟技術等，讓其相信此次分娩的安全指數，進而正確面對此次分娩，提升分娩信心，并可適當按摩子宮，刺激子宮，加強宮縮，緩解收縮乏力的狀況。藥物干預，可點滴催產素，如米索前列醇等，按照其宮縮調節藥物劑量，緩解宮縮乏力狀況，若孕婦分娩時嚴重出血，可用宮腔填塞法壓迫局部從而達到止血目的。手術干預，若以上兩種措施均無法見效，則可在活躍期用人工破膜手術，破膜后，胎兒頭部與宮頸內口、子宮下段緊貼，誘發反射性子宮收縮，進而加速產程；此外，也可用陰道助產方式，若宮口未開全，因胎兒頭部不對稱誘發的宮縮乏力則需轉剖宮產。②不協調子宮收縮乏力干預方式。此類孕婦需給予強鎮靜劑，如地西泮、哌替啶等，讓其多休息，轉變為協調性宮縮后，再實施針對性干預。若未見效，則改為剖宮產分娩。

4）產道裂傷者的預見性防范護理干預：分娩前指導產婦完善各項檢查，充分評估頭盆狀況；分娩過程中，嚴格按指征干預產程；針對血腫高危者，如血小板減少、妊娠伴肝病、妊娠伴高血壓者，盡量縮短產程；嚴格掌握助產指征、時機，規范縫合技術和操作技術。產后縫合前，需檢查是否存在切口延裂，高出頂端0.5 cm 部位做縫合，以防血管回縮；如縫合難度較大，則適當暴露術野，切口勿留死腔。若發生產后出血，可選用保守干預、手術干預、選擇性動脈栓塞術進行處理。

5）胎盤胎膜粘連滯留者的預見性防范護理干預：因宮腔感染、多次刮宮、多次分娩與胎盤胎膜粘連滯留有直接關聯。首先，產前需了解產婦分娩史、流產史等，認真評估產婦分娩危險指數；產婦分娩中需充分休息、放松精神，注意排尿、飲水、進食等，為順利娩出胎兒創造良好條件，也能預防胎盤粘連滯留。若胎盤已分離子宮壁，僅排出受阻讓胎盤滯留在宮腔中，陰道出血量多少不定，可導尿或讓其排尿，排空膀胱后，鼓勵其向下用力，加大負壓，同時助產士需協助排出胎盤，若胎盤有部分粘連或未剝離，助產士可用手取出胎盤，并用刮宮術進行處理。切勿強拉臍帶、亂揉子宮，或可把重量適當的物體系在脫出臍帶上，避免發生胎盤剝離不全等癥狀。若出現胎盤植入出血不止，則需手術止血。

1.3 觀察指標及評價標準

（2）舒適度：采用舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）[10]判定，包含環境、社會文化、精神、心理、生理等維度，滿分100 分。極不舒適≤75 分，不舒適76～85 分，舒適86～95 分，較舒適96～100 分。

（3） 心理狀況：采用焦慮自評量表（Self Rating Anxiety Seale，SAS）[11]、抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[12]評估患者的焦慮和抑郁狀況。SAS 分界值為50 分，輕度焦慮50～59 分，中度焦慮60～69 分，重度焦慮≥70 分；SDS 分界值為53 分，輕度抑郁53～62 分，中度抑郁63～72 分，重度抑郁≥73 分。

（4）妊娠結局指標：記錄兩組母嬰不良妊娠結局發生例數，如轉剖宮產、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病等。并在產婦分娩時取100 mg 胎盤組織，生理鹽水快速沖洗干凈，加入Trizol 溶液1 mL，用實時熒光定量PCR 法測得COX-2、MMP-1，COX-2 標準值為0.60～1.20 ng/L，MMP-1 標準值為0.70～1.0 ng/L。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，方差不齊采用t’檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產后出血狀況和出血相關指標比較

觀察組產婦產后出血率低于對照組，產后2 h、24 h出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。觀察組產婦THBS-1、25（OH）D3 高于對照組，NOS 低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組產婦產后出血狀況、產后2 h 和24 h 出血量比較Table 1 Rate of postpartum hemorrhage, 2 h and 24 h postpartum hemorrhage in two groups

表2 兩組產婦分娩前出血相關指標比較Table 2 Comparison of indicators related to pre-delivery hemorrhage in the two groups

2.2 兩組產婦GCQ 舒適度評分比較

干預前兩組產婦GCQ 舒適度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組GCQ 舒適度評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦GCQ 舒適度評分比較（分）Table 3 Comparison of maternal GCQ comfort scores between the two groups （points）

2.3 兩組產婦SAS、SDS 評分比較

干預前兩組產婦SAS、SDS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組產婦SAS、SDS 評分低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦SAS、SDS 評分比較（分）Table 4 Comparison of maternal SAS and SDS scores between the two groups （points）

2.4 兩組產婦不良妊娠結局和妊娠結局預測指標比較

觀察組產婦不良妊娠結局發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。觀察組產婦COX-2、MMP-1 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表5 兩組產婦不良妊娠結局比較Table 5 Comparison of adverse maternal pregnancy outcomes between the two groups

表6 兩組產婦妊娠結局預測指標比較（ng/L）Table 6 Comparison of predictors of maternal pregnancy outcomes between the two groups（ng/L）

3 討論

3.1 根因分析法的預見性護理干預在產科中的應用

產后出血為陰道分娩產婦產后常見的一種并發癥，病變速度快、病情緊急，不僅會因失血較多而發生休克，且會降低機體垂體功能[13]，直接威脅母嬰安全。姚文鵬等[14]學者報告稱，產后出血為影響產婦分娩過程中生命安全的主要影響因素。因此，產婦分娩過程中，助產士準確預估產婦出血風險，并實施具有預見性、防范性的護理干預對母嬰均有積極意義。基于根因分析法為指導的護理模式為結構化分析方式，已在各高危行業中得到了廣泛應用[15-17]，其目的在于降低事故發生率。近年醫學模式逐步深入探究的狀況下，根因分析法也用于臨床治療和護理管理中。預見性護理模式是一種基于風險評估和早期干預的護理方法，旨在通過對患者進行全面評估，識別潛在的并發癥風險，并采取相應的預防措施，以減少不良結果的發生[18-21]。基于根因分析法的指導，預見性護理模式在預防產后出血中具有重要意義，可以幫助護理人員全面了解產后出血的潛在根本原因，有針對性地對產婦進行全面評估，識別潛在的并發癥風險，并采取相應的預防措施，處理產后出血的風險因素，預防不良結果的發生。章艷等[22]學者稱，根本原因分析法聯合有效溝通模式，能降低婦產科風險事件率，提升護理管理質量。

3.2 基于根因分析法的預見性護理干預可降低產后出血風險

本研究發現，基于根因分析法的預見性護理干預能降低產后出血率（觀察組出血率僅1.67%）、減少出血量，此結果與章艷等[22]學者報告結論基本相符。其原因為，基于根因分析法的預見性護理干預遵循預防大于治療的原則，利用根因分析方式，綜合評估產婦自身狀況、病史、既往史等，加強監測生命體征，明確陰道分娩產婦出現產后出血的根本原因，進而根據原因實施預見性防范護理干預，其防范效果理想。同時本研究在評估產婦產后出血方面，也通過測得THBS-1、25（OH）D3、NOS指標，對產婦產后出血方面也有預測效果。林莉等[23]學者稱，產婦產后出血時25（OH）D3 指標降低，THBS-1、NOS 指標增高，此3 項指標在預測產后出血方面效能較高。NOS 聚集在人體內皮細胞、神經細胞、吞噬細胞中，在各類型腦區中呈選擇性分布，對神經組織的保護作用較強[24]。25（OH）D3為維生素D3 的主要活性形式，能調節機體鈣磷代謝、免疫功能、血糖代謝，在人體病癥預防、免疫系統中有重要作用[25]；THBS-1 為細胞外部基質蛋白，對血管生成有調節效果[26]，此指標在增高的狀況下對子宮內部細胞分化則有促使效果，進而影響血管生成，導致子宮內膜大量出血，發生產后出血。因此，本研究在干預前通過測得THBS-1、25（OH）D3、NOS 指標，明確產婦產后出血風險性，進而加大體征監測頻率，密切觀察癥狀，及時發現潛在性影響因素，達到降低產后出血的目的。

3.3 基于根因分析法的預見性護理干預可緩解產婦負性情緒，提高舒適度

產婦因缺乏分娩知識，恐懼分娩過程，分娩中發生焦慮、緊張情緒，對機體生成兒茶酚胺有促使效果，更易在分娩完成后出現宮縮乏力癥狀，不僅加劇分娩疼痛，也會加大產后出血危險性。本研究顯示，觀察組舒適度評分、SAS 評分、SDS 評分均優于對照組，提示基于根因分析法的預見性護理干預能讓產婦心理、生理保持舒適狀態，穩定情緒。此與余錦霞學者[27]報告結果相符。其原因為，通過根因分析法得知產婦心理狀況，進而在產前、產中、護理中均重視產婦心理，通過多種途徑提升其分娩信心，讓其更好地面對分娩，穩定情緒，達到降低產后出血概率的目的。

3.4 基于根因分析法的預見性護理干預可降低不良妊娠結局風險

王慧[28]稱提前預測評估孕產婦是否存在高危因素，并提前進行預防處理，能降低其不良妊娠結局。本研究結果還顯示，觀察組不良妊娠結局發生率低于對照組，COX-2、MMP-1 低于對照組，此與王慧[28]報告結果相符，提示經基于根因分析法的預見性護理干預后，能調節機體COX-2、MMP-1 指標，降低產婦不良妊娠結局。COX-2 是一種重要的炎癥介質，可通過合成前列腺素，參與調節子宮肌收縮和血管張力，從而影響產后子宮收縮和止血[29]。MMP-1 是一類能夠降解基質蛋白的酶類，可參與膠原蛋白的降解和重塑，而膠原蛋白在子宮內膜和血管壁的結構中起著重要作用[30]。COX-2、MMP-1 兩者均與產后出血及不良妊娠結局存在密切關系。此次經根因分析法后也得知此為誘發產婦產后出血的根本原因，進而所實施的預見性護理措施涉及到產婦生理、心理等多方面，不僅指導其生活、營養等，在明確生理指標、身體狀況等基礎上疏導其心理，并根據產婦產后出血根本原因實施針對性干預，盡量降低中轉剖宮產率，避免發生因產程延長等影響到新生兒安全等狀況，進而降低不良妊娠結局。

綜上所述，經陰道分娩產婦在分娩過程中接受基于根因分析法的預見性護理干預，能讓產婦在分娩過程中保持良好情緒，提升分娩舒適度，降低產后出血量和不良妊娠結局。但本研究因樣本量、研討時間等局限，未探討到基于根因分析法的預見性護理干預是否對產婦長期心理和長期生活質量等方面有影響，條件成熟后將此點作為重點內容探討。