導樂陪伴聯合自由體位在無痛分娩產婦中的應用

朱新如 許春玲 黃雪瑞 曹慧 王微亞

駐馬店市中醫院產房（河南省駐馬店市，463000）

分娩是女性正常生理過程，產婦分娩期間受自身情況、胎兒相關因素的影響，分娩難度、分娩疼痛感會顯著增加，這不僅損害母體身心健康，還可能抑制子宮收縮，威脅胎兒安全[1-2]。隨著醫學領域的分娩技術不斷成熟，無痛分娩逐漸應用于臨床，能夠減輕產婦分娩痛苦，提高分娩的可控性、安全性，一定程度上降低剖宮產率，但會延長產程，加之傳統平臥位分娩的弊端，可能會影響分娩結局[3-4]。因此，臨床需在產婦無痛分娩期間聯合有效助產方式，以改善分娩質量。自由體位分娩、導樂陪伴是近年新興的助產方式，其中自由體位分娩可較好舒緩疼痛，緩解產婦不安情緒，促進自然分娩；導樂陪伴可一定程度上改善產婦心理狀態，促使其積極配合，順利分娩，但對于兩者聯合應用的具體效果尚需臨床進一步研究[5-6]。鑒于此，本研究分析導樂陪伴聯合自由體位的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于我院2021 年6 月—2022 年6 月行無痛分娩的85 例產婦為研究對象，納入條件：均為單胎妊娠；無感染性疾病；凝血功能均正常；溝通、交流均無障礙。排除條件：合并嚴重妊娠并發癥者；合并肝、腎等器質性疾病者；合并惡性腫瘤者；合并軀體功能障礙，無法正?；顒?；缺失臨床資料，無法持續研究。按照組間資料均衡可比原則，分為對照組42 例和觀察組43 例。對照組中產婦年齡21～33 歲，平均27.53±2.46 歲；孕周37～42 周，平均39.11±0.54 周；受教育年限3～20 年，平均11.24±1.26 年。觀察組中產婦年齡20～34 歲，平均27.62±2.52 歲；孕周37～42 周，平均39.18±0.60 周；受教育年限3～20 年，平均11.28±1.31 年。兩組產婦一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均簽署同意書，自愿配合本研究。本研究獲醫院醫學倫理委員會審批（審批號：K201914）。

1.2 干預方法

兩組產婦均行無痛分娩，待產婦宮頸開口至2～3 cm 后，予以持續硬膜外麻醉，確認好腰椎L3～4間隙位置，進行硬膜外穿刺，達硬膜外腔后將針芯拔出，置入醫用無菌硅膠導管，取50 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1 mL：50 μg，國藥準字H20205068）加10 mL 羅哌卡因溶液（廣東嘉博制藥有限公司，規格：10 mL：75 mg，國藥準字H20113381）加氯化鈉注射液90 mL（石家莊四藥有限公司，規格：100 mL，0.9 g，國藥準字H13023202）混合制作麻醉液，向腔內注射5 mL，觀察產婦是否存在不適、異常情況，若不存在，且麻醉平面穩定后，以10 mL/h 流速持續泵注麻醉液。評估產婦具體情況，決定是否采用縮宮素促進宮縮，胎兒娩出后，再次取10 mL 麻醉液泵入，縫合會陰切口，縫合結束后將導管拔出。

1.2.1 對照組 采取常規分娩方式，產婦第一產程取平臥位待產，第二產程取截石位，麻醉師予以硬膜外麻醉，行無痛分娩；產婦分娩期間，助產士密切監測其各項生命體征、胎兒狀況，若發現異常，需及時告知醫生處理。

1.2.2 觀察組 采取導樂陪伴聯合自由體位分娩，具體方法如下。

（1）導樂陪伴：①助產士的選擇。選擇資深助產士（工作年限≥3 年），入組前均接受導樂技術培訓，要求熟練掌握音樂放松療法，助產士均分工明確。②產前溝通。產前，助產士與產婦加強溝通，態度友好，向產婦介紹導樂陪伴的配合方式、注意事項等內容，提高產婦認知度，減少產婦疑慮。③第一產程。助產士全程陪伴產婦，指導飲食，告知其需排空膀胱。向其展示拉瑪澤呼吸法，告知其可轉移注意力，減輕疼痛，使整個分娩過程更加順暢。產婦宮縮時由助產士進行全身按摩，緩解其疼痛感；宮口開至3 cm 左右后，協助產婦進行體位更換，叮囑其以積極心態面對。產婦分娩期間，助產士實時告知其分娩進程、胎兒具體情況，通過目光注視、手勢、身體動作等非語言技巧安撫產婦焦慮、抑郁等不良情緒。④第二產程。隨著產程進展，產婦疼痛感加劇，由助產士指導產婦進行拉瑪澤呼吸，更換為舒適體位，同時播放力量型音樂，轉移產婦注意力，減輕產婦疼痛程度，監測產婦及胎兒各項體征，若異常需告知醫生處理。⑤第三產程。為產婦播放輕松、舒緩的音樂，助產士與產婦聊天，緩解分娩疲勞，同時按摩子宮，觀察陰道出血情況。

（2）自由體位分娩：產婦待產時，助產士指導其練習俯臥位、坐位、蹲位、站位等；進入產程后，指導其選擇自由體位進行分娩，如站位時，產婦背靠墻站立，雙手置于扶手上；蹲位時，產婦自然下蹲，雙手置于床頭。產婦宮口開至3 cm 后，實施連續硬膜外麻醉，行無痛分娩，期間密切監測產婦各項生命體征、胎兒健康狀況。

1.3 觀察指標

（1）產程：記錄兩組產婦第一產程、第二產程、第三產程、總產程持續時間。

（2）疼痛分級：根據世界衛生組織（WHO）分娩疼痛等級將產婦疼痛分為4 個等級。0 級為產婦分娩過程中表現較為平穩，配合度高；1 級為產婦分娩過程中存在較為輕微的痛感，但可耐受、配合醫生；2 級為產婦分娩過程中出現煩躁感，難以完全配合醫生；3 級為產婦分娩期間存在明顯疼痛，處于煩躁、劇烈掙扎狀態，無法配合醫生。

（3）心理狀態：護理前后采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）[7]評估。SDS 中項目共計20 個，均采用4 級評分法，總分×1.25取整數，即可得到標準分，滿分100 分，評分越高表明產婦抑郁情緒越重。SAS 中項目共計20 個，評分均為1～4 分，得到各項總分后×1.25 取整數，總分100 分，評分越高表明產婦焦慮情緒越重。

（4）分娩自我效能：護理前后采用簡化中文版分娩自我效能量表（CBSEI-C32）[8]評估，共計32 個項目，包括2 個部分，分別為自我效能期望（EE-16）、結果期望（OE-16），均為16 個項目，各項目均采用10 級評分法，評分高則表明產婦自我效能感強。

（5）母嬰結局：統計兩組產后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息、產褥感染等發生情況。

（6）產婦滿意率：采用院內自制產婦滿意率調查表評估，包括服務、技能等，評分0～100 分，≤60 分為不滿意；61～89 分為部分滿意；≥90 分為非常滿意。該量表Cronbach’sα系數為0.851，重測效度為0.862。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗；正態分布計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，方差不齊采用t’檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產程情況比較

觀察組產婦實施導樂陪伴聯合自由體位后，第一產程、第二產程、第三產程、總產程持續時間相較于對照組縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦產程持續時間比較（min）Table 1 Comparison of duration of labor between the two groups of puerpera (min)

2.2 兩組產婦疼痛分級比較

觀察組產婦實施導樂陪伴聯合自由體位后，疼痛程度較對照組減輕，經比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦疼痛分級比較Table 2 Comparison of pain grading between the two groups of puerpera

2.3 兩組產婦心理狀態評分比較

導樂陪伴聯合自由體位護理前，兩組產婦心理狀態各量表評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；導樂陪伴聯合自由體位護理后，觀察組產婦SDS、SAS 評分均較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 護理前后兩組產婦心理狀態評分比較（分）Table 3 Comparison of maternal mental state scores between the two groups before and after nursing (points)

2.4 兩組產婦分娩自我效能評分比較

導樂陪伴聯合自由體位護理前，兩組產婦CBSEI-C32 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；導樂陪伴聯合自由體位護理后，觀察組產婦分娩自我效能量表各部分及總分均較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 護理前后兩組產婦分娩自我效能評分比較（分）Table 4 Comparison of maternal delivery self-efficacy scores between the two groups before and after care (points)

2.5 兩組母嬰不良結局比較

觀察組實施導樂陪伴聯合自由體位后母嬰不良結局發生率較對照組降低，經比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組母嬰不良結局比較Table 5 Comparison of maternal and infant adverse outcomes between the two groups

2.6 兩組產婦滿意率比較

觀察組實施導樂陪伴聯合自由體位后產婦護理滿意率高于對照組，經比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組產婦滿意率比較Table 6 Comparison of maternal satisfaction rate between the two groups

3 討論

3.1 導樂陪伴聯合自由體位能夠縮短無痛分娩產婦產程、減輕疼痛

分娩指胎兒脫離母體成為獨立存在的個體這一過程，其作為女性正常的生理過程，一直備受關注[9-10]。產婦分娩期間，若子宮肌出現陣發性收縮，會釋放致痛物質，加之胎兒通過產道時，易撕裂軟產道組織，會使產婦加重分娩痛感，無法集中精力分娩，引起不良母嬰結局，影響產婦預后[11-12]。因此，臨床需尋求有效分娩技術，以減輕產婦分娩疼痛，改善母嬰結局。無痛分娩技術能夠最大限度降低產婦分娩疼痛感，減少神經內分泌反應，確保分娩順利進行[13-14]。同時，硬膜外注射麻醉藥物作為技術成熟、應用較廣的麻醉方法開始成為產婦分娩鎮痛的首選方法，其能夠有效減少產婦血兒茶酚胺，起到良好鎮痛效果[15-16]。雖然無痛分娩的應用能夠有效提升自然分娩率，但仍存在產程延長的問題，產程延長會在一定程度上增加產后出血等不良母嬰結局發生風險，故需在無痛分娩基礎上聯合有效助產方式，以盡可能縮短產程，減少不良母嬰結局的發生[17-18]。本研究結果顯示，觀察組產婦第一產程、第二產程、第三產程、總產程持續時間均較對照組短，提示在無痛分娩產婦中實施導樂陪伴聯合自由體位分娩對縮短產程、緩解疼痛效果較好。其原因為產婦分娩期間骨盆結構、傾斜度均會影響胎兒分娩，而自由體位分娩包括站位、坐位、蹲位等，能夠輕度調整骨盆形狀，為胎兒胎頭在骨盆內旋轉提供有利條件[19-20]。同時，自由體位分娩時，產婦骨盆處骨骼與骨骼間位置關系可不斷轉變，加之胎兒本身的重力作用，能夠促使胎頭下降，有效縮短產程[21-22]。宮縮節律、產婦心理均會影響產程長短，若產婦處于過度緊張狀態，會導致子宮收縮不協調，增加產程時間，甚至造成產程停滯。導樂陪伴助產分娩第二、三產程中融合音樂放松療法，通過精神鎮痛有效轉移產婦分娩注意力，幫助其宣泄自身情感，促使精神放松；同時，音樂放松干預能夠促使產婦內啡肽等鎮痛物質的分泌，提高配合度，從心理、生理層面減輕產婦疼痛，縮短產程[23-24]。

3.2 導樂陪伴聯合自由體位能夠減輕無痛分娩產婦負面情緒、增強分娩自我效能感

本研究結果顯示，觀察組護理后產婦SDS、SAS 評分均低于對照組，EE-16、OE-16、CBSEI-C32 評分均高于對照組，提示在無痛分娩產婦中實施導樂陪伴聯合自由體位對減輕負面情緒、增強自我效能感效果較好。其原因為產婦自由分娩時不斷地自己用力調整體位，可提高分娩自控感，增強盆底肌、腹肌等肌肉爆發力，有利于增加產力，減輕產婦分娩期間的心理壓力。導樂陪伴是臨床廣泛應用的分娩服務模式，其致力于改善產婦身心狀態，提供自然分娩指導，促使產婦保持最佳身心狀態，積極應對分娩[25-26]。分娩自我效能指產婦分娩期間對完成分娩的信心，是主觀意識上的思維，臨床多用于評估產婦分娩期間對意外情況的應對、掌控能力。于產婦無痛分娩期間，采取導樂陪伴助產，加強產前溝通，能夠提高產婦對分娩知識的認知，自主調節心理狀態，積極配合分娩，而負面情緒的減輕亦有助于減輕產婦應激反應，提高產婦分娩自控感，確保分娩順利[27-28]。第一產程期間，助產士教會產婦拉瑪澤呼吸法，指導其及時排空膀胱，能夠促使其保持平穩心態，做好分娩準備。第二、三產程期間，助產士指導產婦進行拉瑪澤呼吸，并按摩四肢、頭部等部位，可有效緩解產婦分娩疼痛，減輕由疼痛引起的不良情緒，促使胎兒順利娩出[29-30]。

3.3 導樂陪伴聯合自由體位能夠減少無痛分娩產婦母嬰不良結局、提高產婦滿意度

本研究結果顯示，觀察組母嬰不良結局發生率較對照組低，產婦滿意率較對照組高，提示在無痛分娩產婦中實施導樂陪伴聯合自由體位對減少不良母嬰結局、提升產婦滿意率的效果較好。其原因為既往產婦分娩多采用臥位方式待產，長時間平臥、側臥位會對子宮下腔靜脈造成壓迫，引起宮頸口擴張延緩等問題，影響第一產程，并使得產婦出現惡心等不適感，導致腰椎曲度增加、骨盆可塑性減弱，最終增加會陰側切及不良母嬰結局發生風險。而在在自由體位分娩與導樂陪伴聯合干預下，能夠進一步縮短產程，降低新生兒窒息、胎兒窘迫等母嬰不良結局發生風險，確保分娩順利進行，進而提高產婦滿意度。

綜上所述，導樂陪伴聯合自由體位能夠縮短無痛分娩產婦產程，緩解疼痛，減輕負面情緒，增強產婦分娩自我效能感，減少不良母嬰結局的發生，進而提高產婦滿意率。然而，本研究仍存在樣本量少、觀察時間短等局限性，可能會對研究結果可信度造成一定影響，臨床后續研究中，仍需繼續加大樣本量，將觀察隨訪時間延長，深入分析導樂陪伴聯合自由體位護理在無痛分娩產婦中的應用效果，為臨床提供更為可靠的借鑒。