Padua評分聯合D-dimer對呼吸內科住院患者VTE的風險評估價值研究

董清 成孟瑜

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)因其發病率高且病情兇險,又缺乏典型的臨床表現,極易誤診、漏診,是造成內科住院患者非預期死亡的重要原因之一[1]。有文獻報道,我國2007—2016年的住院患者中VTE發病率由3.2/10萬人增加至17.5/10萬人[2]。VTE是可防可控的疾病,及早精準評估和規范診療意義重大。2018年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》中建議對內科住院患者采用Padua量表進行VTE風險評估[3],但該量表受病種、樣本量等影響,評估效果有待進一步驗證[4]。此外研究證明,D-dimer檢測也可作為一個獨立因素評估患者VTE的發生率,因其靈敏度高、特異度低,陰性的臨床價值更大[5]。本研究旨在比較Padua評分、D-dimer檢測及二者聯合這三種方法在疑診VTE住院患者中的風險評估價值,探討最適用于呼吸內科疑診VTE患者的評估方法。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2020年12月至2022年6月山西白求恩醫院呼吸內科住院部高度疑似VTE患者179例。入組標準:①癥狀高度懷疑VTE,如無明確病因的胸痛、咯血、呼吸困難及雙下肢不對稱性水腫等癥狀。②入院24h之內完成D-dimer檢測。③完善雙下(上)肢加壓深靜脈彩超檢查或CT肺動脈造影(CTPA)檢查和/或放射性核素肺灌注/通氣(V/Q)掃描,其中任一指標陽性。排除標準:①臨床資料缺失者。②出入院小于24h者。③妊娠、嚴重肝腎功能異常、正在口服抗凝藥物或避孕藥、有惡性血液系統疾病等。肺血栓栓塞癥(PTE)診斷依據《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》[6]。深靜脈血栓栓塞形成(DVT)診斷依據《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[7]。本研究經山西白求恩醫院倫理委員會批準(YXLL-2022-123),所有入組患者均簽署知情同意書。

二、相關標準

1.Padua評分標準 該評分量表包括11個評分項目(見表1),由兩位醫師對同一位患者的臨床資料進行評分,如果出現分值不一致,轉由上級醫師重新打分。Padua評分標準通常采用四分類法: 得分0-4分被認為VTE低風險(陰性),≥4分被認為VTE高風險(陽性)[8]。

表1 Padua評分表

2.D-dimer檢測 采用定量免疫比濁法檢測所有患者的D-dimer水平。D-dimer<500μg/L評估VTE不太可能(陰性),D-dimer≥500μg/L評估可能為VTE(陽性),當患者年齡≥50歲時,則采用年齡校正的D-dimer臨界值即患者年齡×10 μg/L[9]。

三、研究方法

本研究為回顧性研究。由專人采集患者入院24h內的基本信息和相關臨床數據,且行D-dimer檢測。將上、下肢靜脈彩超檢查或CTPA和/或V/Q掃描結果陽性作為診斷VTE的金標準[10],分為VTE組和非VTE組。采用Padua評分、D-dimer和二者聯合對呼吸內科住院部疑似患者進行VTE發生風險的初步評估,根據相應標準分為陽性組和陰性組,分別計算上述三種方法對VTE效能評價指標,比較其診斷預測價值。

四、統計學方法

結 果

一、一般情況

本研究共收集住院部高度疑似VTE患者196例,有17例患者不符合納入標準,最終納入179例患者進行研究,其中男性94例(52.5%),女性85例(47.5%),年齡17～85歲,平均年齡(63.02±13.87)歲。VTE組患者83例,占總納入患者的46.4%;非VTE組患者96例,占總納入患者的53.6%。兩組患者年齡、呼吸衰竭、急性呼吸系統感染、吸煙史、Padua評分、D-dimer檢測比較差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者性別、糖皮質激素治療、肥胖(BMI≥30kg/m2)相比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者一般資料比較

Padua評分≥4分者71(36.31%)例,其中男性31例,女性40例,其中確診VTE者58例,非VTE者13例;Padua評分<4分者108(63.69%)例,其中男性63例,女性45例,其中確診VTE者25例,非VTE者83例。D-dimer≥500μg/L者98(54.75%)例,其中男性52例,女性46例,其中確診VTE者71例,非VTE者27例;D-dimer<500μg/L者81(45.25%)例,其中男性42例,女性39例,其中確診VTE者12例,非VTE者69例(見表3)。

表3 Padua評分、D-dimer檢測對VTE的預測效能[n(%)]

二、三種方式預測效果比較

1.Padua評分、D-dimer及二者聯合預測發生VTE的價值

Padua評分預測呼吸內科疑診VTE患者最佳臨界值為3.5分,約登指數達到最高水平為0.563,其對應的靈敏度為69.9%,特異度為86.5%;D-dimer預測呼吸內科疑診VTE患者最佳臨界值為553μg/L,約登指數達到最高水平為0.678,其對應的靈敏度為85.5%,特異度為82.3%;以 Padua評分≥3.5分且 D-dimer≥553μg/L為界,Padua評分聯合D-dimer預測呼吸內科住院患者VTE發生風險的約登指數達到最高水平為0.732,靈敏度為86.7%,特異度為86.5%(見表4)。

表4 Padua、D-dimer、兩者聯合對呼吸內科住院患者VTE風險評估價值

2.ROC曲線下面積比較

以Padua評分量表、D-dimer檢測以及Padua評分量表聯合D-dimer檢測為檢驗變量,VTE發生情況為狀態變量,繪制ROC曲線。 Padua評分量表的ROC曲線下面積為0.784[95%CI(0.710～0.858)], D-dimer檢測的ROC曲線下面積為0.898[95%CI(0.852～0.943)],Padua評分量表聯合D-dimer的ROC曲線下面積為0.931[95%CI(0.895～0.967)](見圖1)。

圖1 3種方式預測呼吸內科疑診VTE患者的ROC曲線

Padua評分與D-dimer檢測的ROC曲線下面積(AUC)比較,Z檢驗值為27.644,P<0.001,差異具有統計學意義;Padua評分聯合D-dimer與單獨使用Padua評分的AUC比較,Z檢驗值為69.691,P<0.001,差異具有統計學意義;Padua評分聯合D-dimer與單獨使用D-dimer檢測的AUC比較,Z檢驗值為101.263,P<0.001,差異具有統計學意義(見表5)。

表5 Z檢驗結果

討 論

VTE是除急性冠脈綜合征和腦血管意外以外的第三大常見血管性疾病[11],國內外多項研究表明,亞洲人群的VTE發病率持續上升,高風險患者占總住院患者的1/2以上,但因起病隱匿、不易覺察且缺乏典型的臨床表現,僅半數患者得到了及時有效干預[12]。VTE是呼吸內科患者住院期間常見的并發癥之一,其風險增加的機制與呼吸道感染、呼吸系統腫瘤和老年患者長期臥床等多種因素有關。住院患者合并VTE不僅會延長住院時間、加重家庭經濟負擔,還增加了患者非預期死亡風險。因此對于以高齡、急性感染、呼吸衰竭等癥狀最為常見的呼吸科而言,及時對VTE發病率進行預測并采取規范的防治措施,對減輕患者痛苦、改善預后、實現精準醫療十分重要。

本研究結果顯示,VTE組和非VTE組肥胖(BMI≥30kg/m2)和糖皮質激素治療比較,無統計學差異,說明二者對識別呼吸內科VTE高危人群價值有限。分析原因可能與呼吸科多為吸入性糖皮質激素治療,劑量很少,而且患者為慢性消耗性疾病者居多,體重均較輕有關,這與周冰榮等[2]研究結果一致。VTE組和非VTE組中年齡、呼吸衰竭、急性呼吸系統感染、吸煙史相比有顯著性差異,以上因素均為血栓形成的危險因素,對呼吸內科住院患者VTE高風險的評估更具有針對性。

Padua評分是由Barbar等學者進行的一項前瞻性隊列研究,它基于11項危險因素進行評分,結果表明靜脈血栓栓塞的風險幾乎隨Padua評分分值的累積而線性增加[13]。美國胸科醫師學會抗血栓治療和預防血栓形成指南第9版(ACCP-9)建議:當患者Padua評分≥4分,VTE患病風險高,應采取相應預防措施[14]。本研究結果顯示,VTE組的Padua評分明顯高于非VTE組,其預測的最佳臨界值為3.5分,≥3.5分時特異度較高為86.5%,靈敏度相對較低為69.9%,在臨床實際中最佳臨界值應為整數,這也與ACCP-9中建議的風險分層基本相符,而界值與指南中分層標準值相比較低,可能與急性心肌梗死、缺血性腦卒中患者多在?？七M行治療有關,且在評分中所占分值較高的抗凝血酶缺陷癥如Leiden V因子突變,在西方人群中發生率為1%～6%,而在我國人群中非常罕見[15],本研究中也無該危險因素,此外樣本收集時間和周期短也有影響。由上可知,Padua評分在一定程度上可預測呼吸內科住院患者VTE危險分層,但同時也存在危險因素及權重分配不合理的局限性[16],可使部分VTE高?；颊弑粴w為低風險組,如未對這部分患者及時采取血栓預防措施會導致VTE的發生[17]。

血漿D-dimer是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的降解產物,是臨床上判斷血栓風險的主要生物標記物,一直應用于VTE的篩查、復發、診斷及療效評估[18-19],但該指標在炎癥、出血、惡性腫瘤時均可出現升高,易干擾臨床診斷[20]。本研究結果顯示,VTE組的D-dimer值較非VTE組高,D-dimer最佳臨界值為553μg/L,靈敏度為85.5%,特異度為82.3%,AUC為0.898,其預測呼吸科住院患者VTE發生風險的靈敏度高,但特異度較差,預測VTE效能優于Padua評分。最佳臨界值為553μg/L而非標準參考值500μg/L[21],可能與呼吸科患者多存在年齡較大、合并感染等影響D-dimer值穩定的因素,雖然近年來多項研究將年齡對D-dimer的干擾進行了科學性的校正[22],但是其所受影響因素眾多,因而很難確定患者是否應該接受血栓預防治療的臨界值,其他研究也提到了這一點[23]。因此D-dimer檢測對VTE發生的效能評估也有限,需采用與其他評估模型相結合的方法進行綜合評價。

基于單獨的VTE評分或D-dimer檢測對呼吸內科住院患者VTE風險評估的局限性,本研究將兩者方法聯合以期將評估效能提高。結果顯示,Padua評分聯合D-dimer檢測的靈敏度為86.7%,特異度為86.5%,相比單獨Padua評分、D-dimer檢測有較大幅度提高,且聯合后的AUC為0.931,遠高于二者單獨的AUC,提示Padua評分聯合D-dimer是篩查呼吸內科住院患者VTE的有效評估方法,且診斷效能優于單獨進行Padua評分或D-dimer檢測。由此可見,Padua評分聯合D-dimer對呼吸內科住院患者VTE發生的預測價值最高,對及時發現VTE高?；颊卟⒔o于干預治療十分重要,而且Padua評分、D-dimer檢測均為呼吸內科常規檢查、方便獲得數據,有利于臨床醫師對住院患者VTE風險評估工作的開展。

本研究屬于小樣本單中心回顧性研究,存在一定的局限性,有待進一步聯合其他醫院,擴大樣本,并且進行前瞻性、多隊列的研究進一步驗證該模型在國內呼吸內科血栓風險評估中的價值。

綜上所述,建立適用于呼吸內科的血栓風險評估模型具有重大意義,Padua評分、D-dimer檢測單獨使用時對血栓發生風險預測價值有限,Padua評分的靈敏度較低,D-dimer檢測的特異度低,而將兩者聯合后提高了對于VTE發生風險預測的準確性,同時彌補了單一預測方式的局限性和不足,而且這兩項指標便于獲取,且臨床可操作性高,既可避免醫療糾紛,又能優化醫療資源,可在呼吸內科推廣應用。