門診成人支氣管哮喘患者臨床控制水平及其影響因素分析

陳林錦 張惠勇 邱磊 蔣雨薇 王鈺 張少言 李翠 鹿振輝

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是以反復發(fā)作的喘息、氣急,伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀為臨床表現(xiàn),同時伴有氣道高反應性和可變的氣流受限的慢性氣道炎癥性疾病[1]。哮喘的治療目標在于達到哮喘癥狀的良好控制,維持正常的活動水平,同時盡可能減少急性發(fā)作和死亡、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應的風險[1]。我國成人哮喘患者約有4570萬,控制率約為39.2%[2]。哮喘病情控制不佳常導致誤工誤學、急診就診和住院治療,其治療不僅消耗大量的衛(wèi)生資源,而且因勞動力喪失導致了嚴重的社會經(jīng)濟負擔[1]。美國的一項研究報告稱,哮喘每年通過直接醫(yī)療支出、曠工和死亡造成的經(jīng)濟損失超過800億美元[3]。采用規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療使患者減少急性發(fā)作,達到臨床控制期,是當前的診療需求。本研究旨在分析門診成人支氣管哮喘患者的臨床控制水平和影響哮喘控制的危險因素,為哮喘的規(guī)范化治療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年7月至2022年7月上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院呼吸科門診就診的100例成人支氣管哮喘患者為研究對象,其中男性41例,女性59例,平均年齡(50.10±12.10)歲。納入標準:①符合支氣管哮喘診斷標準[1]。②年齡≥18歲,性別不限。③簽署知情同意書。排除標準:①合并肺纖維化、肺結(jié)核、肺間質(zhì)性疾病等其他肺部疾病。 ②合并心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。③合并惡性腫瘤、傳染性疾病者。④認知功能異常或精神疾病者。 ⑤已納入其他臨床研究者。本項目獲我院醫(yī)學倫理委員會批準(2016LCSY098)。

二、調(diào)查方法

本研究為回顧性調(diào)查研究,收集每例門診成人支氣管哮喘患者的人口統(tǒng)計學資料、哮喘病史資料、臨床及實驗室指標。根據(jù)哮喘控制測試(asthma control test,ACT)評分表評估患者哮喘控制水平,該量表包含5個問題,調(diào)查過去4周內(nèi)哮喘妨礙日常活動、出現(xiàn)呼吸困難、夜間癥狀、使用急救藥物和自我評價控制情況,總分范圍為 5～25 分,評分20～25分代表哮喘控制良好,5～19分代表哮喘未控制。分析比較不同控制水平的成人哮喘患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、哮喘發(fā)病史、哮喘用藥史、肺功能、呼出氣一氧化氮(FeNO)、外周血檢驗指標、合并癥的情況,明確影響成人哮喘控制水平的臨床因素。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、一般資料

共納入100例門診成人支氣管哮喘患者,整體控制率(ACT≥20分)為36%,控制良好組36例,未控制組64例 。100例門診成人哮喘患者一般資料(見表1)。

表1 100例門診成人支氣管哮喘患者一般資料

二、影響門診成人支氣管哮喘患者控制水平的單因素分析

以哮喘控制水平為因變量(1=未控制,0=控制),采用ROC曲線分析年齡、BMI、發(fā)病年齡、FeNO、FEV1%、FEV1/FVC、FVC%、PEF%、嗜堿性粒細胞百分比、嗜堿性粒細胞計數(shù)、嗜酸性粒細胞百分比、嗜酸性粒細胞計數(shù)的最佳截斷值,取其截斷值進行賦值。將性別(男=1,女=0)、運動習慣(有=1,無=0)、吸煙史(有=1,無=0)、急性加重住院史(有=1,無=0)、合并過敏性鼻竇炎(是=1,否=0)、合并過敏性濕疹(是=1,否=0)、塵螨過敏(是=1,否=0)、使用ICS(是=1,否=0)、既往使用口服激素藥物(是=1,否=0)、既往使用靜脈激素藥物(是=1,否=0)、家族史(有=1,無=0)、季節(jié)性發(fā)作(是=1,否=0)、特定過敏原誘發(fā)(是=1,否=0)、運動誘發(fā)(是=1,否=0)、上呼吸道感染誘發(fā)(是=1,否=0)納入單因素Logistic回歸分析顯示,BMI≥23.27 kg/m2、FeNO>54ppb、嗜酸性粒細胞百分比> 5.5%、嗜酸性粒細胞計數(shù)>0.34×109/L對門診成人支氣管哮喘患者控制水平有一定影響(均P<0.05)。具體(見表2)。

表2 門診成人支氣管哮喘患者控制水平的單因素Logistic回歸分析

三、影響門診成人支氣管哮喘患者控制水平的多因素Logistic分析

以哮喘控制水平為因變量,綜合臨床相關(guān)因素及P<0.05的各因素,以吸煙史、發(fā)病年齡、FeNO、血嗜酸性粒細胞百分比為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,變量賦值方法(見表3)。結(jié)果顯示,有吸煙史、發(fā)病年齡≤33歲、FeNO>54ppb、血嗜酸性粒細胞百分比>5.5%是影響門診成人支氣管哮喘患者控制水平的危險因素(P<0.05)。具體(見表4)。

表3 變量賦值表

四、影響門診成人支氣管哮喘患者控制水平危險因素的ROC曲線分析

以Logistic回歸分析構(gòu)建的整體模型、吸煙史、發(fā)病年齡、FeNO、血嗜酸性粒細胞百分比為檢驗變量進行ROC曲線分析,計算各預測因素下的曲線面積:總體模型0.778(95%CI0.674～0.883),吸煙史0.580(95%CI0.454～0.706),發(fā)病年齡0.586(95%CI0.457～0.715),FeNO 0.646(95%CI0.523～0.770),嗜酸性粒細胞百分比0.623(95%CI0.500～0.747)。具體(見圖1)。

圖1 影響門診成人支氣管哮喘患者控制水平危險因素的ROC曲線分析

討 論

哮喘是全球第二大慢性氣道疾病,影響世界1%至18%的人口[4]。2019年,全球有2.624億例哮喘流行病例,有46.11萬人因哮喘死亡[5]。2014年至2020年,中國的總體哮喘死亡率從每10萬人中1.79人減少到1.07人,年下降率為6.97%,但仍然高于2019年全球疾病負擔(GBD)研究中的50個國家[6]。林江濤[7]等的數(shù)據(jù)顯示26.4%(1017/3858)的患者在過去一年中因哮喘急性發(fā)作住院,22.4%(864/3858)的患者在過去一年中因哮喘發(fā)作急診就診。哮喘控制不佳可對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響,并可能成為一種影響日常活動的致殘性疾病[8-9]。了解哮喘患者的臨床控制水平并分析其危險因素,從而有針對性的調(diào)整診療方案,是提高哮喘控制率的重要環(huán)節(jié)。

本研究顯示有吸煙史、發(fā)病年齡≤33歲、FeNO>54ppb、血嗜酸性粒細胞百分比>5.5%是門診成人支氣管哮喘患者未控制的危險因素,與以往研究結(jié)果相符[10-12]。治療依從性差、合并鼻炎、肥胖、缺少維生素D、焦慮或抑郁、空氣污染、胃腸道或呼吸道菌群失調(diào)等也是哮喘的危險因素[13-14]。吸煙產(chǎn)生的刺激性物質(zhì)可誘發(fā)氣道高反應性和氣道慢性炎癥[15],增強Th1、Th2炎癥反應,促使哮喘向嚴重表型發(fā)展[16-18],還可能誘發(fā)氧化應激,激活核因子-κB通路等過程導致對皮質(zhì)類固醇治療不敏感[19-20]。通過藥物干預、情境干預(提高煙草制品稅率、降低煙草零售點可及性等)、認知干預(煙盒上印制醒目的警示圖片、移除煙盒上的營銷信息等)等綜合戒煙手法使患者完全戒煙,可有效改善哮喘患者的生活質(zhì)量和哮喘癥狀,使皮質(zhì)類固醇治療敏感性得到恢復[20-23]。早發(fā)型哮喘與家族史、特應性反應密切相關(guān),與晚發(fā)型哮喘相比,其夜間癥狀更重,肺功能通氣指標(FEV1/FVC)、小氣道指標(FEF25%-75%)更差,住院率更高,哮喘控制率更低[24-26]。兒童時期發(fā)病的早發(fā)型哮喘患者肺部發(fā)育受損,其反復的喘息癥狀通常會持續(xù)到成年,導致肺功能持續(xù)下降,同時氣道反應性增高[8,27]。由于哮喘異質(zhì)性高、共病多樣,關(guān)于早發(fā)型和晚發(fā)型哮喘表型差異的研究結(jié)果不盡相同,需要更多縱向前瞻性研究進一步探索二者表型差異[28]。呼出氣一氧化氮(FeNO)和外周血嗜酸性粒細胞水平是評估氣道炎癥的有效生物標志物,也是哮喘重度加重的良好預測指標[29-33]。將FeNO水平與血嗜酸性粒細胞計數(shù)、既往嚴重惡化次數(shù)結(jié)合時,重度加重風險的預后價值增加[30]。由于規(guī)律的吸入性糖皮質(zhì)激素(inhale corticosteroids,ICS)治療可降低FeNO和外周血嗜酸性粒細胞水平,FeNO和/或外周血嗜酸性粒細胞水平持續(xù)升高也是ICS治療依從性差和皮質(zhì)類固醇抵抗的提示因子[29]。通過監(jiān)測FeNO和血嗜酸性粒細胞指標,了解哮喘患者的氣道炎癥水平,以此指導患者規(guī)范使用ICS治療,達到臨床控制。

本研究存在以下局限性:(1)本研究為來自中醫(yī)醫(yī)院的單中心回顧性病例分析,中醫(yī)醫(yī)院哮喘患者多數(shù)合并使用中醫(yī)藥治療,樣本代表性可能存在一定偏倚。(2)由于部分亞組的樣本量較少,導致異質(zhì)性較高,亞組分析結(jié)果可能存在偏倚。未來將進一步擴大樣本量,擴充亞組信息,繼續(xù)完善研究結(jié)果,為哮喘的規(guī)范化診治提供更可靠的循證依據(jù)。

綜上所述,本研究通過對100例門診成人支氣管哮喘患者進行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)整體哮喘控制水平未達理想標準。有吸煙史、早發(fā)型哮喘、高呼出氣一氧化氮(FeNO)水平、血嗜酸性粒細胞高是影響門診成人支氣管哮喘控制水平的主要危險因素,臨床工作應據(jù)此早期識別并采取個體化診療手段,提高支氣管哮喘的控制水平。盡管哮喘與眾多危險因素相關(guān),但在觀察性研究中很難確定其因果關(guān)系,因此,還需調(diào)查哮喘與不同危險因素之間的因果關(guān)系,以協(xié)助制定公共衛(wèi)生和藥物一級預防措施,降低哮喘的患病率/發(fā)病率,改善哮喘控制水平[5]。