“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式對(duì)哮喘患兒用藥依從性及病情控制的影響

崔巧燕 李璐奕 邱彥 王建 王燕

支氣管哮喘是兒童期最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,根據(jù)全國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)主要城市14 歲以下兒童哮喘患病率為3.02%,且近年哮喘發(fā)病率呈低齡化趨勢(shì)[1,2]。兒童哮喘主要通過(guò)吸入類(lèi)固醇和支氣管擴(kuò)張劑加以控制并維持治療,目前的哮喘藥學(xué)服務(wù)模式存在信息分散、推送延遲、回復(fù)滯后等缺點(diǎn)[3,4]。為提高臨床兒童哮喘藥物管理水平,我院借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)資源和人工智能技術(shù)手段,構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”新型藥學(xué)服務(wù)模式,該模式突破了傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)在時(shí)間和空間上的限制,為患者提供全程化、智能化、精準(zhǔn)化的藥學(xué)服務(wù),實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)藥物資源和醫(yī)療訊息的可及性和平衡性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法,收集2020年6月至2023年6月在上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院治療的支氣管哮喘患兒作為研究對(duì)象。研究符合《赫爾辛基宣言》有關(guān)要求,并經(jīng)過(guò)上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(PRYL22020-092)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[5]中的兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡6～14歲。(3)患兒病程≥3個(gè)月且病情穩(wěn)定可控。(4)臨床資料完整并愿意配合隨訪(fǎng)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)法配合完成各項(xiàng)檢查者。(2)根據(jù)哮喘分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為重度哮喘。(3)入組前3個(gè)月有免疫抑制劑使用史。(4)合并精神異常、溝通困難、認(rèn)知功能障礙、肝腎功能不全者。

脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)研究過(guò)程中對(duì)哮喘藥物過(guò)敏或不耐受。(2)失訪(fǎng)及因各種原因退出藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃者。

樣本量計(jì)算:使用PASS 15軟件估算樣本量,預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)接受常規(guī)臨床藥學(xué)服務(wù)的哮喘患兒依從性得分為(5.52±1.73)分,行“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式后依從性得分提升1.12分,設(shè)定雙側(cè)α=0.05,把握度1-β=0.90,兩組標(biāo)準(zhǔn)差σ≈1.70,計(jì)算得到n1=n2=63,考慮到20%的假定脫落率,共需要研究對(duì)象158例。本研究最終納入觀察組和對(duì)照組研究對(duì)象共183例,滿(mǎn)足最低樣本量要求。

二、干預(yù)方法

對(duì)照組行常規(guī)藥學(xué)服務(wù):根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度和控制水平,為兒童選擇合適的藥物治療方案,給予患兒糖皮質(zhì)激素和β受體阻滯劑進(jìn)行抗炎平喘治療,如發(fā)生呼吸道感染給予抗生素治療。教育兒童及其家長(zhǎng)識(shí)別和避免哮喘的誘發(fā)因素,如感冒、過(guò)敏、空氣污染、情緒波動(dòng)等,并提供相應(yīng)的預(yù)防措施和應(yīng)急處理方法。指導(dǎo)兒童及其家長(zhǎng)正確使用吸入器或霧化器等給藥裝置,定期監(jiān)測(cè)兒童哮喘的癥狀和肺功能。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式,具體內(nèi)容如下。(1)建立哮喘藥物知識(shí)庫(kù):基于藥品說(shuō)明書(shū)、專(zhuān)家共識(shí)等構(gòu)建藥物使用指南,同時(shí)不斷更新臨床藥師日常咨詢(xún)的共性問(wèn)題,作為智能回復(fù)患者在線(xiàn)藥物咨詢(xún)的源數(shù)據(jù)庫(kù)。(2)提供藥事咨詢(xún)平臺(tái):在“浦東人民云醫(yī)院”界面接入“藥事咨詢(xún)”模塊,哮喘患兒及家屬可輸入藥品名稱(chēng)作為有效關(guān)鍵字進(jìn)行模糊搜索,實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)自主獲取藥物知識(shí)信息的功能;若知識(shí)庫(kù)搜索不到關(guān)聯(lián)答案,則會(huì)提示患者點(diǎn)擊進(jìn)入“藥學(xué)門(mén)診在線(xiàn)咨詢(xún)”,由每日線(xiàn)上當(dāng)班的臨床藥師和智能后臺(tái)根據(jù)患者的咨詢(xún)問(wèn)題及病歷資料,用藥記錄等圖文信息為患者答疑解惑,解決患者當(dāng)下用藥棘手問(wèn)題;針對(duì)多重用藥、用藥復(fù)雜,需要進(jìn)一步藥物重整的患者,臨床藥師結(jié)合患者實(shí)際情況預(yù)約患者前往藥學(xué)門(mén)診。(3)在線(xiàn)處方監(jiān)管:對(duì)哮喘患兒的醫(yī)療處方、處方審核記錄、處方點(diǎn)評(píng)記錄進(jìn)行電子備份,完善患者信息記錄和共享機(jī)制,確保處方的可追溯性和透明性,同時(shí)加強(qiáng)藥源資質(zhì)審核和藥品質(zhì)量控制,確保患者用藥安全。(4)建立家庭藥師契約式服務(wù)關(guān)系:通過(guò)藥學(xué)門(mén)診與患者進(jìn)行簽約,建立契約式服務(wù)關(guān)系,提供個(gè)體化用藥評(píng)估、藥物重整、用藥咨詢(xún)服務(wù)、建立用藥檔案等服務(wù),為哮喘患兒家庭提供個(gè)體化、連續(xù)性的藥學(xué)服務(wù)。“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式主要框架(見(jiàn)圖1)。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式圖

三、觀察指標(biāo)

用藥依從性:干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月,使用中文版Morisky用藥依從性問(wèn)卷(Morisky medication adherence scale,MMAS-8),該量表從患兒忘記服藥頻次、堅(jiān)持治療計(jì)劃困難度和按時(shí)按量服藥等方面的8項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)用藥依從性,量表總分為8分,MMAS-8得分<6分為低依從性,≥6分且<8分為中等依從性,8分為高依從性。MMAS-8對(duì)哮喘患兒的Cronbach's α值為0.724,結(jié)構(gòu)效度為0.741,重測(cè)信度為0.727,具有較好的信效度和穩(wěn)定性。

哮喘控制情況:干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月,使用中文版兒童哮喘控制測(cè)試量表[6](childhood asthma control test,C-ACT),該量表由7個(gè)問(wèn)題組成,其中前4 道題由患兒作答,采用0～3 分制;后3 道題由患兒家長(zhǎng)作答,采用0～5 分制,C-ACT量表總分27分,≤19分表明哮喘控制效果較差,≥20分表明哮喘得到有效控制。C-ACT 對(duì)中國(guó)兒童哮喘的Cronbach's α值為0.855,內(nèi)部信度為0.741,重測(cè)信度為0.759,具有較好的靈敏度和信效度[6, 7]。

呼吸功能指標(biāo)監(jiān)測(cè):干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月,采用德國(guó)耶格的MasterScreen肺功能儀測(cè)定患兒的最大呼氣流量(peak expiratory flow,PEF)和第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)與用力肺活量(forced vital capacity,FVC)比值(FEV1/FVC)。使用英國(guó)Circassia Pharma公司的NIOX VERO一氧化氮分析儀在干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月監(jiān)測(cè)哮喘患兒的呼出氣一氧化碳(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)含量。PEF、FEV1/FVC、FeNO等指標(biāo)監(jiān)測(cè)前2 h,患兒均于無(wú)煙環(huán)境中禁食水并避免大幅度運(yùn)動(dòng)。

血清生物標(biāo)志物:干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月,采集患兒清晨空腹靜脈血,分離血清并使用羅氏COBAS C8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE),白細(xì)胞介素-4(interleukin-4,IL-4)水平,使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理:在藥物干預(yù)前對(duì)兒童家屬介紹各種藥物的不良反應(yīng)及癥狀,囑家屬做好觀察,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)在“藥事咨詢(xún)”模塊上傳癥狀并咨詢(xún),醫(yī)護(hù)人員給予處置措施,同時(shí)做好記錄,在患兒返院復(fù)查時(shí)與其家屬核對(duì)不良反應(yīng)記錄并做好隨訪(fǎng)。

四、質(zhì)量控制

所有項(xiàng)目的參與人員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),使他們了解調(diào)查的目標(biāo)方法和“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式的流程,項(xiàng)目開(kāi)展前進(jìn)行模擬演練。MMAS-8和C-ACT于患兒返院復(fù)查時(shí)進(jìn)行,均使用紙質(zhì)問(wèn)卷,填寫(xiě)前向患兒及其監(jiān)護(hù)人介紹調(diào)查內(nèi)容和注意事項(xiàng),如患兒無(wú)法自行填寫(xiě)可在監(jiān)護(hù)人輔助下完成,無(wú)效問(wèn)卷經(jīng)電話(huà)或微信聯(lián)系患兒家屬再次填寫(xiě)。項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中定期維護(hù)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái),并根據(jù)用戶(hù)評(píng)價(jià)調(diào)整現(xiàn)有功能。

五、數(shù)據(jù)分析

結(jié) 果

一、基本資料

共收集符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患兒210例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法平均分為對(duì)照組和觀察組,每組105例。干預(yù)結(jié)束后觀察組脫落12例,剩余93例(88.57%),對(duì)照組脫落15例,剩余90例(85.71%)。觀察組男51例(54.84%),女42例(45.16%),平均年齡(11.56±1.74)歲,平均病程(1.08±0.20)年,包括輕度哮喘67例(72.04%),中度哮喘26例(27.96%);對(duì)照組男46例(51.11%),女44例(48.89%),平均年齡(11.38±1.97)歲,平均病程(1.04±0.21)年,包括輕度哮喘65例(72.22%),中度哮喘25例(27.78%)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患兒基線(xiàn)資料比較

二、用藥依從性

患兒用藥依從性結(jié)果(見(jiàn)表2):干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月,接受“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式的觀察組患兒的MMAS-8得分均高于對(duì)照組,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后3個(gè)月,兩組患兒用藥依從性程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后6個(gè)月,觀察組患兒高依從性和中等依從性比率(8.60%、47.24%)均高于對(duì)照組(0、26.67%),兩組患兒用藥依從性程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒用藥依從性比較

三、患兒哮喘控制情況

患兒哮喘控制情況(見(jiàn)表3):干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月,觀察組患兒的C-ACT得分高于對(duì)照組,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);此外,觀察組干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月的哮喘有效控制率(86.02%、82.80%)高于對(duì)照組(58.89%、34.44%),兩組哮喘控制程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患兒哮喘控制情況比較

四、呼吸功能指標(biāo)

兩組患兒各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)比較結(jié)果(見(jiàn)表4):干預(yù)前兩組PEF、FEV1/FVC、FeNO等指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后6個(gè)月,觀察組PEF、FEV1/FVC和FeNO水平改善均優(yōu)于對(duì)照組,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患兒呼吸功能指標(biāo)比較

五、血清生物標(biāo)志物

兩組患兒各項(xiàng)血清生物標(biāo)志物結(jié)果(見(jiàn)表5):干預(yù)前兩組IgE、IL-4、TNF-α等指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后6個(gè)月,觀察組IgE、IL-4、TNF-α水平均低于對(duì)照組,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患兒血清生物標(biāo)志物比較

六、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處置

利用“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)收集干預(yù)過(guò)程中患兒的不良反應(yīng),共收集到口腔潰瘍、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、皮疹、聲帶刺激、失眠等不良反應(yīng),兩組發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)不良反應(yīng)后指導(dǎo)家長(zhǎng)及時(shí)采取干預(yù)措施,不良反應(yīng)記錄與處置措施(見(jiàn)表6)。

表6 兩組患兒不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處置

討 論

藥學(xué)服務(wù)包括藥師或藥學(xué)人員為患者提供的藥物信息咨詢(xún)、用藥指導(dǎo)、用藥監(jiān)測(cè)、用藥評(píng)價(jià)等配套服務(wù)[8]。藥學(xué)服務(wù)可以幫助兒童哮喘患者及其家長(zhǎng)了解哮喘的誘因、癥狀和控制方法,正確使用吸入藥物和監(jiān)測(cè)器,制定和執(zhí)行哮喘行動(dòng)計(jì)劃,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理哮喘發(fā)作,其對(duì)兒童哮喘控制的重要性已經(jīng)得到了廣泛臨床證實(shí)[9, 10]。我國(guó)對(duì)兒童哮喘的藥學(xué)服務(wù)起步較晚,存在著覆蓋率低、質(zhì)量不高、患者重視程度不足等問(wèn)題,且藥學(xué)服務(wù)的效果和價(jià)值沒(méi)有得到充分評(píng)估和展示,導(dǎo)致很多優(yōu)秀的藥學(xué)服務(wù)臨床實(shí)踐沒(méi)有得到有效的推廣和應(yīng)用[11, 12]。本研究充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)(如互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)設(shè)備、智能終端等)和人工智能技術(shù)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式,旨在為哮喘患兒提供個(gè)性化的藥學(xué)服務(wù),提高服務(wù)的便捷性和互動(dòng)性,促進(jìn)兒童哮喘藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展和推廣。

哮喘是一種慢性炎癥性疾病,需要長(zhǎng)期規(guī)范的藥物治療,用藥依從性降低是哮喘長(zhǎng)期管理中面臨的主要問(wèn)題[13, 14]。本研究結(jié)果表明,應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式后,觀察組患兒的用藥依從性評(píng)分均高于接受常規(guī)藥學(xué)服務(wù)模式的對(duì)照組,提示該服務(wù)模式可以改善正確使用藥物的程度和行為。在“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式下,藥學(xué)服務(wù)的可及性大大增強(qiáng),哮喘患兒可以通過(guò)App終端獲取專(zhuān)業(yè)的用藥指導(dǎo)和建議,解決用藥過(guò)程中遇到的困惑,增強(qiáng)對(duì)治療方案的信心和滿(mǎn)意度。該藥學(xué)服務(wù)模式通過(guò)線(xiàn)上處方流轉(zhuǎn)、在線(xiàn)續(xù)方、智能發(fā)藥機(jī)、無(wú)接觸配送等方式,幫助哮喘患者減少就醫(yī)次數(shù)和等待時(shí)間,節(jié)省交通費(fèi)用和人力成本,隨時(shí)隨地獲取和使用所需的藥物,從而提高用藥便利性,增加就醫(yī)信心和滿(mǎn)意度。“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)可以提高藥學(xué)服務(wù)的互動(dòng)性和趣味性,患兒及其技術(shù)可以參與各種形式的用藥教育活動(dòng),如視頻講座、在線(xiàn)問(wèn)答、游戲競(jìng)賽等,提高對(duì)哮喘和用藥的知識(shí)和技能,提高對(duì)治療效果的期待和參與度。

本研究還比較了不同藥物服務(wù)模式下患兒病情的控制情況,發(fā)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式可以提升C-ACT得分,改善呼吸功能指標(biāo),降低血清IgE、IL-4、TNF-α等水平,表明該藥學(xué)服務(wù)模式對(duì)哮喘的控制效果較好。“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式提升了患兒的用藥依從性,為患兒制定了個(gè)性化的哮喘控制計(jì)劃,且能夠在哮喘發(fā)作時(shí)安排醫(yī)療資源及時(shí)干預(yù),因此可以提高哮喘控制水平。哮喘患兒家屬還可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上傳處方、檢查結(jié)果、用藥記錄等信息,借助系統(tǒng)制定個(gè)性化的用藥計(jì)劃和教育方案,實(shí)現(xiàn)從診斷到治療到康復(fù)的全程跟蹤和哮喘風(fēng)險(xiǎn)管控。此外,“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式幫助哮喘患者選擇合適的藥物,遵循正確的用法用量,注意與其他藥物或食物的相互作用,及時(shí)報(bào)告和處理不良反應(yīng)和不良事件,減少用藥風(fēng)險(xiǎn),提高哮喘治療有效性和耐受性。

本研究還存在以下局限性:(1)本研究主要收集來(lái)我院就診的哮喘兒童,收集的病例數(shù)量較少,隨訪(fǎng)時(shí)間亦較短,后續(xù)可進(jìn)行多中心、更大樣本量的試驗(yàn)以提升結(jié)論的代表性。(2)由于樣本量的限制,本研究未能對(duì)不良反應(yīng)的誘因及其影響因素作深入分析,這部分結(jié)果有利于根據(jù)環(huán)境因素和用藥禁忌為哮喘患兒設(shè)計(jì)更加合理且安全的用藥方案。

綜上所述,“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式可以提升哮喘患兒的用藥依從性,提升患兒哮喘控制C-ACT得分,改善呼吸功能,降低血清IgE、IL-4、TNF-α等炎性因子水平,適合用于兒童哮喘的長(zhǎng)期管理。