支氣管哮喘患者使用吸入裝置關鍵錯誤調查及影響因素分析

張舒 何龑 莫新霞 徐小燕 毛燕君

根據全球支氣管哮喘防治倡議(global initiative for asthma, GINA)定義[1],我國哮喘患者總體控制率僅為28.5%[2]。吸入治療作為哮喘藥物治療的基石,其有效性高度依賴于患者正確操作吸入裝置[3]。但研究發現有超過2/3的患者在使用吸入裝置時至少發生一種錯誤[4],尤其是關鍵錯誤[5](嚴重影響藥物輸送到肺部并產生不良疾病結局的錯誤)的發生會顯著降低藥物在肺部的輸送,且與疾病控制不佳、病情惡化等密切相關[6]。近年來,吸入裝置的規范化使用越來越受重視,GINA[1]及我國相關專家共識[7, 8]均強調應加強吸入技術的及時評估和錯誤糾正。因此有效識別關鍵錯誤并予以控制,對于提高哮喘控制水平具有重要意義。本研究旨在調查哮喘患者使用吸入裝置的關鍵錯誤及其影響因素,為臨床實踐過程中高效識別關鍵錯誤,規范吸入治療提供科學依據。

資料與方法

一、研究對象

本研究采用便利抽樣法,選取2023年3月至2023年6月在上海市某三級甲等肺病專科醫院哮喘專病門診就診的200例成人哮喘患者。本研究已獲得上海市肺科醫院醫學倫理委員會批準(Q23-300)。

二、納排標準

納入標準:符合《支氣管哮喘防治指南(2020年版)》[9]定義的哮喘診斷標準;遵醫囑使用壓力定量氣霧裝置(pressurized metered-dose inhaler,pMDI)或干粉吸入裝置(dry powder inhaler,DPI),且吸入裝置使用時間≥1個月;年齡≥18歲;自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標準:有嚴重的心、肝、腎等重要臟器器質性病變者;伴有精神障礙者;存在視力、聽力等語言表達能力障礙影響溝通交流者。

三、調查工具

調查問卷包括一般資料問卷、吸入操作關鍵錯誤考核評估表、吸入藥物依從性測試量表(Test of Adherence to Inhalers,TAI)、哮喘控制測試(Asthma Control Test,ACT)問卷共計4個部分。

一般資料問卷:查閱國內外相關文獻,結合指南和專家共識自制一般資料調查問卷,收集患者的年齡、性別、文化程度、家庭月收入、居住情況、使用吸入裝置類型、吸煙情況、合并其他疾病情況、是否接受過吸入裝置教育培訓,發生錯誤操作的原因等。

吸入操作關鍵錯誤考核評估表:首先根據專家共識[7]及咨詢3名呼吸科專家制定pMDI、DPI(都保吸入裝置、準納器吸入裝置)的具體操作步驟,每種吸入裝置的步驟均為10個步驟;其次根據關鍵錯誤定義、文獻回顧[5, 10-12]及3名呼吸科專家評估確定每種吸入裝置的關鍵步驟,包括打開、上藥/搖勻、開放氣道、吸藥、屏氣5個關鍵步驟,將關鍵步驟操作錯誤定義為關鍵錯誤(見表2)。通過現場觀察患者使用吸入裝置的操作步驟評估考核患者吸入操作關鍵錯誤發生情況,根據評估考核結果分類為無關鍵錯誤發生組和發生任一關鍵錯誤組兩類。

吸入藥物依從性測試量表:采用西班牙學者Plaza[13]于2016年正式發布的吸入藥物依從性測試量表TAI調查哮喘患者的吸入藥物依從性,該量表已于2022年由我國學者孟瑋瑋等[14]進行了漢化,中文版TAI的Cronbach′s α系數為0.843, Guttman折半系數為0.796, 重測信度為0.884,量表包含10個條目,均采用Likert 5 級評分法,1分表示總是,5分表示從未;量表總分為10～50分,分數越低,表示患者對吸入藥物的依從性越差。依據量表總分患者的依從性高低共分為3個等級:高依從性(50分)、中等依從性(46～49分)和低依從性(≤45分)。

哮喘控制評估表:采用美國衛生科學中心的Nathan等[15]設計的哮喘控制評估量表ACT評估哮喘患者控制的狀態,包括5項與哮喘控制評估相關的問題,每個問題得分在1～5分之間。問卷總分25分表明哮喘已達到完全控制;總分在20～24分表明哮喘已達到良好控制;問卷得分≤19分表明哮喘沒有得到控制。

四、調查方法

研究者向符合入排標準的患者介紹此次調查研究的目的及問卷填寫方法,征得其同意后采用問卷調查形式收集患者的一般資料、吸入依從性評估量表、哮喘控制評估量表;通過現場觀察患者使用吸入裝置的操作步驟評估考核患者吸入操作關鍵錯誤的發生情況。

五、質量控制

為保證研究質量,由經統一培訓的2名研究者收集問卷及評估患者的吸入技術,問卷填寫過程中如有疑問,研究者按照統一指導語給予解答,問卷填寫完畢后當場回收并檢查有無漏項。

六、統計方法

結 果

一、一般情況

200例哮喘患者中男性120例(60.0%),女性80例(40.0%);年齡18～86[65(56,71)]歲。本次研究對象的文化程度、家庭月收入、居住情況、合并疾病、吸煙情況、是否接受培訓等分布情況(見表1)。

表1 不同人口學分布吸入裝置關鍵錯誤情況比較[n(%)]

二、吸入裝置關鍵錯誤評估

在200例患者中,有接近一半的患者(48.5%)在實際操作中發生關鍵錯誤。針對pMDI吸入裝置的關鍵錯誤,手口不協調(啟動先于吸入或啟動過遲)是最常見的,占比90.5%(57例),其次是未搖勻,占比65.1%(41例)。對于DPI吸入裝置,未快速用力吸氣是最常見的關鍵錯誤,都保裝置占比70%(14例),準納器裝置占比78.6%(11例)(見表2)。

表2 三種吸入裝置關鍵錯誤匯總[n(%)]

三、吸入裝置關鍵錯誤影響因素的單因素分析

采用卡方檢驗進行單因素分析,結果顯示患者的年齡、文化程度、家庭月收入、吸入裝置類別、是否接受過培訓、吸入依從性、ACT在是否發生關鍵錯誤中差異有統計學意義(P<0.05);患者的性別、居住情況、吸煙狀況、合并疾病在是否發生關鍵錯誤中差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

四、吸入裝置關鍵錯誤影響因素的多因素分析

將單因素分析中7個(年齡、文化程度、家庭月收入、吸入裝置類別、是否接受過培訓、TAI、ACT)有顯著差異的變量作為自變量,關鍵錯誤的發生情況作為因變量進行二元Logistic回歸分析(向前逐步選擇法:似然比)。結果顯示,年齡、是否接受過培訓和吸入裝置分類、ACT控制水平有顯著性差異(P<0.05),表明年齡大于65歲,未接受過培訓,使用pMDI吸入裝置,哮喘未控制的患者更容易出現關鍵錯誤(見圖1)。

圖1 吸入裝置關鍵錯誤影響因素的二元Logistic回歸分析

五、哮喘患者關鍵錯誤操作發生原因調查結果

在發生關鍵錯誤的患者中調查錯誤發生的原因:28例(28.9%)患者表示沒有接受過培訓,不知道正確的步驟;12例(12.4%)患者表示沒有接受過培訓,認為自己的操作是正確的; 22例(22.7%)患者表示接受過培訓,但沒有學會;35例(36.1%)患者表示接受過培訓,但是忘記了正確的操作步驟。

討 論

本研究結果發現有48.5%的哮喘患者在吸入裝置操作中發生關鍵錯誤,在發生任一關鍵錯誤組中有92.8%的患者哮喘控制水平處于未控制狀態;二元Logistic回歸分析中發現,未控制的患者發生關鍵錯誤的比例是良好控制患者的21.57倍,以上結果均表明關鍵錯誤的發生與哮喘控制不佳密切相關,這與多項研究結果一致[5, 11, 12]。

不同的吸入裝置需要不同的操作規范和技術,錯誤發生率也存在差異[10]。本研究發現使用pMDI的患者更容易發生關鍵錯誤,占比高達64.9%,這與在歐洲進行的一項大型真實世界研究[16]結果一致;其中手口不協調是pMDI最常見的關鍵錯誤,患者在撳壓啟動時先于吸入動作或撳壓啟動過遲,造成藥物大量沉積在口咽部從而減少在肺部小氣道的沉積率;其次,pMDI中藥物的含量受到每次振搖的次數、強度等因素影響,在每次吸入前適當地搖勻裝置是必要的,但本次調查發現有65.1%的患者在吸入前未搖勻吸入裝置。另外,對于DPI吸入裝置,快速用力吸氣是非常關鍵的步驟,因為DPI是靠呼吸驅動的,吸氣流速越大(吸氣流速在 30-60 L/min左右最佳),藥物輸出率則越高,但本研究發現都保中70%、準納器中78.6%的患者在此步驟發生錯誤,從而影響藥物輸送到肺部。針對以上關鍵錯誤,在臨床實踐中可以給與針對性指導:例如,針對發生手口協調性差、難以同步撳壓啟動按鈕的患者,可以考慮使用pMDI+儲物罐來增加藥物的肺部沉積率;對于吸氣流速不能達到DPI裝置要求的最小吸氣流速[7]的患者可以使用In-Check DIAL TM手持吸氣流量計進行訓練以達到要求的吸氣流速[17]。

本研究結果顯示中等及高等依從性患者占比65.5%,略高于既往的一些研究[18],可能與近年來我國哮喘專病門診的建立,哮喘學校的開展有關。既往研究[18]表明吸入治療依從性的改善可以提高患者的哮喘控制狀態,然而,本研究的二元Logistic回歸分析結果未發現吸入治療依從性與關鍵錯誤發生之間存在統計學上的差異。分析原因,吸入依從性指患者遵醫囑按時使用吸入藥物,然而吸入藥物與口服給藥方式不同,僅僅按時使用吸入藥物并不能確保患者正確操作吸入裝置,若吸入操作不正確,則會影響藥物進入肺部的劑量,所以改善哮喘控制狀態的前提是減少關鍵錯誤操作。

本研究結果顯示年齡大于65歲的患者在關鍵錯誤組中占比高達62.9%,說明65歲以上的患者更容易出現關鍵錯誤,可能與高齡患者理解認知、學習能力下降等有關[19-21],在臨床實踐過程中應著重關注年齡大于65歲以上的患者,識別其使用吸入裝置中發生的關鍵錯誤并予以糾正。本研究發現接受過教育的患者發生關鍵錯誤的概率較低,以往研究[22]表明即使10分鐘的簡單教育也可以改善患者的吸入技術;但值得注意的是有36.1%的患者表示既往雖然接受過培訓,但經過一段時間后忘記了正確的操作步驟,這說明隨著時間的推移,即使接受過教育的患者正確操作吸入裝置的能力也會有所下降。因此,醫護人員應增加對患者吸入裝置操作的評估及培訓次數[23],通過面對面演示、宣教視頻等方式減少患者關鍵錯誤的發生[21]。

綜上所述,本研究調查了關鍵錯誤的發生情況及其影響因素,研究結果提示臨床實踐中應重點關注年齡大于65歲、使用pMDI、未接受過培訓、哮喘未控制的患者,在有限的門診時間中有效識別關鍵錯誤并進行糾正,從而提高效率降低關鍵錯誤的發生;但指導教育的效果會隨著時間的推移而降低,故在臨床實踐過程中需要對患者進行定期的隨訪;此外,臨床醫生在開具處方時應結合患者自身情況(吸氣流速、手口協調能力)為患者選擇合適的吸入裝置。關鍵錯誤的發生與哮喘疾病控制不佳、增加住院及急診就診風險密切相關[11],因此,通過識別和糾正關鍵錯誤是改善哮喘控制效果的有效策略[6]。