胸腔閉式引流術導管誤入奇靜脈1例

馬蘭 于培通 韓則柱 蘇林明 李夢杰

胸腔積液的診治常選擇胸腔閉式引流術,其目的是為了排出胸腔內的積液使肺復張,減輕胸腔積液的壓迫癥狀。同時送檢化驗胸腔積液,有助于其病因的診斷。此為臨床常見操作技術,早期多為外科醫生操作,目前已成為多科室醫生操作技術,內科、急診科、重癥醫學科、超聲科等都可以進行操作[1]。近年來通常為超聲引導穿刺,使之更加安全,并發癥更少,但是它可能會發生嚴重并發癥。本文介紹1例行胸腔閉式引流術導管誤入奇靜脈的外傷性血胸患者,報道如下。

病例資料

患者,男性,70歲,因車禍致頭部及腰背部外傷伴頭痛頭暈、腰背部疼痛2小時于2022年12月7日入院。患者有高血壓病史10年。患者入院前2小時因車禍致頭部及腰背部外傷,傷后意識不清,醒后訴頭痛頭暈,腰背部疼痛,無呼吸困難,無抽搐及嘔吐,院外未處理,急診120轉入我院。急診科查頭顱CT報告:雙側額顳頂部硬膜下出血,蛛網膜下腔出血,左側顳葉及左側枕葉腦挫裂傷。胸部CT報告:雙肺挫傷,雙肺紋理增多,主動脈及冠狀動脈鈣化,雙側胸腔積液(見圖1),胸10、11椎體骨折,胸10雙側椎板骨折。以“顱骨骨折”收入院。查體:T:36.1℃;P:78次/分;R:17次/分;BP:150/90 mmHg,神志清楚,呼喚睜眼,回答切題,遵囑活動,GCS 14分,對受傷時情況不能記起,右頂頭皮腫脹、壓痛伴擦傷,少許滲出,雙側瞳孔左:右2.5 mm:2.5 mm,對光反射靈敏,胸壁壓痛,未觸及骨擦感及皮下氣腫,雙肺呼吸音粗,雙下肺呼吸音弱,心音有力,律齊,無雜音,腹部平軟,肝脾未及。初步診斷:1.輕度閉合性顱腦損傷:(1)雙側額顳頂部硬膜下出血。(2)蛛網膜下腔出血。(3)左側顳葉及左側枕葉腦挫裂傷。(4)右側顳骨及右側頂骨骨折。(5)右顳頂部頭皮軟組織損傷。2.閉合性胸外傷:(1)雙肺挫傷。(2)雙側胸腔積液。3.胸10、11椎體骨折,4.胸10雙側椎板骨折。入院后查血常規:血紅蛋白146 g/L,紅細胞數目4.5×1012/L,給予對癥治療。于12月8日10:00復查胸部CT示:雙側胸腔液性密度影范圍較前范圍增大,右側顯著(見圖2)。因胸腔積液量較前增多,行胸腔超聲定位后,給予雙側胸腔閉式引流術,患者于12:04手術結束,至12:20雙側引流袋內引流液呈血性,左側引流量350 mL,有血凝塊,右側引流量450 mL,無血凝塊,暫關閉雙側引流管。于12月9日06:31為使雙側胸腔積液充分引出,開放雙側引流管,患者于06:40出現意識淡漠、胸悶壓氣、胸部疼痛、大汗、煩躁,手足濕冷,血壓55/34 mmHg,心率156次/分,左側胸腔積液引流量1350 mL(含術后350 mL),左側胸腔引流管開放后13 min內引流出血性液體1000 mL,右側胸腔積液引流量略增加,復查血常規:血紅蛋白84g/L,紅細胞數目2.6×1012/L,初步診斷:失血性休克。立即關閉雙側胸腔引流管,立即給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL快速靜滴,氯化鈉注射液250 mL+多巴胺200mg靜滴,輸入紅細胞懸液200 mL,血漿800 mL,急查胸部CT平掃了解胸腔積液變化情況,以及引流管位置,胸部CT顯示胸腔積液引流后右側胸腔積液消失,左側無減少(見圖3),左側胸腔引流管注射造影劑后查胸部CT提示,左側胸腔引流管位于縱隔主動脈旁并周圍見高密度滲出影,奇靜脈及上腔靜脈內見造影劑充盈,并顯示左側胸腔引流管穿過奇靜脈(見圖4,5)。考慮為左側胸腔引流管引流出奇靜脈血液,引起患者失血性休克,給予拔除引流管。未再發生出血。

圖1 (2022年12月7日)胸部CT顯示雙側胸腔可見液性暗區,右側為著

圖2 (2022年12月8日)復查胸部CT顯示雙側胸腔液性暗區較前范圍增大,仍然右側明顯,行雙側胸腔閉式引流術

圖3 (2022年12月9日)雙側胸腔閉式引流后復查胸部CT顯示右側胸腔液性暗區消失,左側胸腔液性暗區則無減少

圖4 左側胸腔引流管注射造影劑的胸部CT顯示胸腔引流管內、奇靜脈及上腔靜脈內見造影劑充盈

圖5 去軟組織重建的CT顯像顯示左側胸腔引流導管穿過奇靜脈

討 論

胸腔積液閉式引流術的并發癥可分為急性、慢性、手術性和非手術性[2]。其并發癥有胸膜反應、疼痛、皮下氣腫、氣胸、復張性肺水腫、血胸、胸腔內感染、引流過快可以引起縱隔擺動等[3-4],薈萃分析發現感染最常見,發生率為5.7%,包括傷口感染、胸膜感染、蜂窩織炎和膿胸。導管異常居第二,總發生率為4.4% ,包括導管阻塞1.5%、導管故障1.1%、導管滲漏0.6%。相對較低的并發癥包括疼痛、氣胸、血胸、導管移位[5]。也有一些更嚴重的并發癥,如心臟損傷及死亡[4]、導管插入肝臟、肝穿孔[6-7]及膈肌功能障礙、穿孔或撕裂傷[1],肺動脈甚至鎖骨下動脈損傷[8],胸腔引流管誤入縱隔,導管可通過縱隔,到達對側胸膜[9],食管損傷及食管穿孔是罕見的[10],以及引起霍納綜合征[11],還可能發生意外的導管插入腹腔內,導致胃的直接損傷[12],脾臟損傷的報道很少[13]。

此例患者在超聲定位后行胸腔閉式引流術,左側胸腔引流導管進入左側胸腔后,在左肺背側向脊柱側、向上走行,在貼近胸椎時穿出胸膜腔,越過胸椎椎體到達椎體右側,從右側返回穿過奇靜脈,導管側孔恰巧在奇靜脈內,導致奇靜脈的血液從導管引出,患者發生失血性休克,較罕見。胸腔積液的閉式引流術最好在超聲引導下操作,美國國家患者安全局(NPSA)和BTS4指南建議在超聲引導下行胸腔閉式引流術需要對醫務人員進行正確的胸腔超聲檢查培訓[14]。臨床醫生在超聲引導下行胸腔閉式引流術需要進行超聲檢查的培訓,如超聲醫生操作要經過臨床的培訓,以減少并發癥。另外行胸腔閉式引流術要嚴格掌握其適應證[15-16]。對于血性胸腔積液,有認為積液量大于500 mL需要引流[4]。此例患者從影像上看,左側胸腔積液是少量的,可以考慮暫時不行胸腔閉式引流。操作時注意穿刺點位置要選擇胸腔積液最深的地方,穿刺進入胸腔后,抽吸通暢再導入導絲,導入導絲時進入長度要有預判,導絲一般進入后超過穿刺針前端4～5cm即可,不要無休止的導入導絲,同樣,導管不要置入過長,此例就是和這種操作有關,操作結束后要再次抽吸胸腔積液判斷導管是否在胸腔內,及術后進行超聲或胸片或胸部CT檢查了解導管的位置,這是在臨床中容易忽略的。此例從臨床角度上看,患者行胸腔閉式引流返回病房后,左側引流袋內含有血凝塊,需要考慮導管可能在血管內,需要及時進行檢查。

因此,胸腔閉式引流術是臨床最常見的侵入性手術之一,臨床要掌握正確的適應證及操作規范,因為此操作可能發生潛在的重大并發癥和死亡率。并且盡量在超聲引導下操作,手術后要進行超聲或胸片檢查確定導管的位置,以減少胸腔閉式引流術的并發癥。