揭開肝癌的神秘面紗

許飛

4 月17 日是世界腫瘤日。在我國部分城市和農村，惡性腫瘤已成為導致居民死亡的“第一殺手”。實際上，患癌并不意味著“被判了死刑”。世界衛生組織明確指出，早期發現、早期治療，60% ～ 90% 的癌癥可以被治愈。為了讓更多人獲得醫學科普知識，從而及時發現腫瘤的端倪，我們一直在努力。本期，我們邀請專家撰寫關于肝癌的科普文章，希望幫助大家了解這種最為常見的惡性腫瘤。

肝癌是嚴重影響人類健康的惡性腫瘤之一，在我國位居惡性腫瘤發病率第4 位及腫瘤致死原因第2 位。肝癌原發于肝臟，晚期可向肺、骨等處轉移，其病理類型有肝細胞肝癌、膽管細胞癌及混合性肝癌等，以肝細胞肝癌最為常見。

特指原發性肝癌

肝臟主要位于右上腹。我們摸不到肝臟，因為其大部分被肋弓覆蓋，其上界與右側膈肌相鄰。肝臟血運豐富，呈棕紅色，質軟。肝硬化患者的肝臟質地變硬。

肝臟主要由肝實質細胞構成，內有穿行的血管及膽管結構。肝內血管有三種，即肝動脈、肝靜脈和門靜脈。

肝癌就是來源于肝細胞和肝內膽管細胞的惡性腫瘤。肝癌一般特指原發性肝癌，肝細胞或膽管細胞發生癌變，逐漸生長形成腫物，侵犯肝內血管，并可隨血液轉移至肝外器官。肝轉移瘤則是胃癌、結腸癌、胰腺癌及肺癌等惡性腫瘤轉移到肝臟所致。

常見病因有兩個

肝癌的發生是多因素協同作用的結果。肝炎病毒、黃曲霉毒素是肝癌發生的常見因素。

肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒，可能導致肝癌。在臨床上，常見的肝癌三部曲為：乙肝或丙肝到肝硬化再到肝癌。慢性乙肝和丙肝患者是肝癌的高危人群，使用抗病毒藥物可以顯著降低肝癌的發生率。正常人群接種乙肝疫苗，是降低肝癌罹患風險的優選策略。

黃曲霉毒素B1 是一種劇毒和強致癌物質，其毒性是砒霜的68 倍。黃曲霉毒素產生于霉變的糧食中，玉米和花生更容易被其污染。黃曲霉毒素可引起基因突變、肝細胞變性壞死，進而引起細胞癌變。因此，減少霉變食物的攝入，可預防肝癌的發生。

臨床表現不典型

肝癌起病隱匿，早期患者一般無臨床癥狀。早期肝癌多在乙肝患者隨訪中發現，或在體檢篩查中通過超聲或腫瘤標志物查出。中晚期肝癌患者有一定的臨床癥狀，但常缺乏特異性，常見癥狀如下。

疼痛：患者肝區或上腹部可有間歇性疼痛不適，如有骨轉移，可伴有骨骼疼痛。

腹脹：患者消化功能不良，有腹脹癥狀。合并腹水時，腹部膨隆明顯，叩診腹部，會有波動感。

食欲減退：患者食量減少，體重進行性下降，多伴有乏力。

黃疸：肝癌如壓迫肝內外膽道，可引起黃疸，表現為皮膚、鞏膜黃染，尿液變黃，大便呈陶土色。

出血：患者可能出現消化道出血，表現為嘔血或黑便。出血量多者，可能出現血壓下降、心率快、四肢濕冷甚至出現昏迷，需要緊急就醫。

早期診斷的手段

對付腫瘤，我們強調早發現、早診斷、早治療。慢性肝炎、肝硬化患者，應定期通過超聲檢查和血清甲胎蛋白（AFP）進行篩查，以期早期發現肝癌。肝癌的診斷手段主要有影像診斷、血液化驗和病理診斷三種。

1. 影像診斷

診斷肝癌常用的影像檢查項目有計算機斷層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲檢查等。

CT 檢查：肝癌的CT 影像表現為肝臟可見單發或多發的腫物，邊界多不規整，低密度（黑色的顯影）。注射造影劑后，掃描顯示動脈期高于正常肝實質，門脈期低于正常肝實質。CT增強掃描可明確腫物的位置、數目、大小以及對血管侵犯的情況。CT 掃描要盡量打增強針，才能明確診斷肝癌。

MRI 檢查：肝癌的MRI 圖像特點大致與CT 圖像相同，但MRI 的參數更多，故在細節顯示上，MRI 優于CT。在評價肝癌是否侵犯血管，明確腹腔、腹膜后淋巴結是否轉移等方面，MRI也優于CT。

超聲檢查：超聲可較好地顯示肝內腫瘤，彩色多普勒成像可以觀察到病灶血流，輔助診斷病灶的良惡性及周圍血管的侵犯情況。

肝癌要與肝囊腫、肝血管瘤、肝膿腫、肝腺瘤、肝臟局灶性結節增生及肝轉移瘤進行鑒別。結合患者的臨床表現及影像檢查結果，經驗豐富的影像科醫生可以做出準確的診斷。

2. 血液化驗

通過檢查血清甲胎蛋白（AFP），可早期診斷肝癌。正常情況下，成年人血清中的AFP 含量很低，一般小于7 微克/ 升。肝細胞癌變后會分泌AFP。臨床認為，AFP ＞ 400 微克/ 升持續1 個月，或AFP ≥ 200 微克/ 升持續2 個月，無活動性肝病的證據，就高度懷疑為肝癌。

3. 病理診斷

肝癌組織可通過CT、超聲引導下穿刺或手術切除獲得。通過顯微鏡觀察細胞和病理改變，可以確診肝癌。必要時，可加做免疫組化或基因檢測。具有典型影像表現和AFP 增高的患者，符合肝癌臨床診斷標準，可以不再進行穿刺活檢。

治療方法并不少

肝癌常見的治療方法包括外科治療、肝動脈化療栓塞術（TACE）、消融治療、放射治療、靶向治療、免疫治療及中醫治療等。

外科治療是肝癌的首選治療方式，即手術切除。就診的肝癌患者多為中晚期患者，僅20% 左右可以接受外科治療。肝切除術要求完整切除腫瘤，且保留足夠體積、有功能的肝組織以保證術后肝功能代償。肝移植既能徹底切除腫瘤，又能同時治療肝硬化，但由于手術風險高和費用高，患者移植后需要長期服用抗排斥藥，只有少部分患者會選擇。

肝動脈化療栓塞術（TACE）是不能手術切除肝癌患者的首選治療手段。TACE 通過穿刺股動脈，將導管超選插入到肝動脈，注入化療藥物及栓塞劑，從而阻斷腫瘤獲取營養，使其缺血壞死。TACE 是一種微創介入的治療方式，療效確切，不良反應少，患者術后24小時即可正常活動。

肝癌消融治療是在超聲或CT 引導下，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一種治療手段。常用的消融方式有射頻消融、微波消融和冷凍消融等。消融可直接“燒死”或“凍死”腫瘤細胞，在小肝癌的治療上，可達到等同于手術切除的效果。消融治療適合小的腫瘤，如果腫瘤直徑超過5 厘米，或腫瘤數目超過3 個，就應以TACE 為主進行治療。

放射治療簡稱放療，一般指外放射治療，即利用加速器產生的射線，在體外對腫瘤進行照射。放療可對肝內病灶、血管瘤栓及轉移淋巴結等進行治療。

靶向治療是通過口服靶向藥的方式治療腫瘤，常用的藥物有侖伐替尼、索拉非尼及阿帕替尼等。

免疫治療指應用PD-1 或PD-L1抑制劑，激活T 細胞，通過增強機體的免疫系統功能來殺死腫瘤細胞。肝癌的免疫治療藥物一般是通過靜脈輸注，每3 周注射1 次。