高尿酸血癥與痛風診療六問六答

查克熙

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，高尿酸血癥的患病率呈逐年上升趨勢，高尿酸血癥已經成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。不久前，國家衛生健康委辦公廳印發了《成人高尿酸血癥與痛風食養指南（2024 年版）》，給出了有針對性的食養原則和建議。在臨床上，很多患者對高尿酸血癥與痛風診療還存在不少認識誤區，在此為大家解答一下。

高尿酸血癥與痛風是一個概念嗎

很多患者不清楚高尿酸血癥與痛風有何區別，認為尿酸高了就是患了痛風。其實，這是不對的。

無論男性還是女性，非同日兩次血尿酸水平都超過420 微摩爾/ 升，臨床上才會被診斷為高尿酸血癥。血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度（男女均為420 微摩爾/ 升），可在關節局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發局部炎癥反應和組織破壞，即為痛風。通俗地說，當高尿酸引發局部關節的炎癥和疼痛時，才能說是痛風發作了。

高尿酸血癥與痛風是同一種疾病的不同狀態，只有約1/3 的高尿酸血癥會發展為痛風。相當一部分高尿酸血癥患者終身都不出現關節炎等明顯癥狀，因此只能被稱為無癥狀高尿酸血癥患者。

血尿酸水平不高能被診斷為痛風嗎

有的患者突發第一跖趾關節、踝關節、足背、膝關節等單關節的紅、腫、熱、痛，臨床上考慮為痛風，但化驗顯示血尿酸水平并不高。這種情況不能完全否定痛風的診斷。

研究表明，11% ～ 49% 的痛風患者在急性期時，其血尿酸水平在正常范圍內。可能的原因有：在急性炎癥及應激情況下，血尿酸作為急性期反應物臨時降低，或是急性期腎臟尿酸排泄增加等。回顧性研究分析發現，81% 血尿酸正常的新診斷痛風患者，在1 個月左右尿酸水平均會升高。所以，血尿酸水平作為痛風急性發作期的診斷價值有限，醫生要根據臨床癥狀作出合理判斷。

痛風發作了要第一時間降尿酸嗎

這多少有點“亡羊補牢”的味道，在臨床上并不可取。國內外學者均建議，在痛風急性發作期不進行降尿酸治療，但此前已在服用降尿酸藥物的患者無需停藥，以免引起血尿酸的波動，導致發作時間延長或再次發作。

痛風急性發作期的治療目的是迅速控制關節炎的癥狀。患者應臥床休息，抬高患肢，局部冷敷。秋水仙堿或非甾體消炎藥如塞來昔布、依托考昔等，是痛風急性發作時的一線治療藥物。必要時，可考慮選擇糖皮質激素來控制炎癥。

在痛風急性發作完全緩解后2 ～ 4周，可開始降尿酸藥物治療，將血尿酸水平控制在低于360 微摩爾/ 升。嚴重痛風患者的血尿酸水平應控制在低于300 微摩爾/ 升，但不建議將血尿酸水平長期控制在低于180 微摩爾/ 升。血尿酸水平過低，可能增加神經退行性疾病的發生風險。

臨床上效果好的降尿酸藥物有哪些

臨床上常用的降尿酸藥物主要包括抑制尿酸合成和促進尿酸排泄兩大類藥物。

抑制尿酸合成的藥物主要有別嘌醇和非布司他。別嘌醇較早應用于臨床，具有良好的降尿酸效果，尤其適用于尿酸生成增多型的患者。患者可從小劑量開始用，并根據腎功能調整起始劑量、增量和最大劑量。別嘌醇可引起皮膚超敏反應及肝腎功能異常，嚴重者可發生致死性剝脫性皮炎等超敏反應綜合征。這限制了其在臨床上的廣泛應用。非布司他的作用機制與別嘌醇相似，但特異性更高，安全性更好，有良好的降尿酸效果。非布司他主要通過肝臟代謝清除，腎功能不全患者使用也有較高的安全性。

另一類降尿酸藥物苯溴馬隆，為促進尿酸排泄藥物，通過增加尿酸從小便排泄的量，來達到降尿酸的效果。這種藥物在臨床上應用也較多，特別適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥與痛風患者。不推薦有腎結石的患者使用。此外，患者服用苯溴馬隆時，應注意增加飲水量及堿化尿液。

常喝蘇打水真能幫助降低尿酸嗎

尿液的pH 值＜ 6.0，是尿酸性腎結石形成的重要原因。促尿酸排泄藥物苯溴馬隆可導致尿液的尿酸濃度明顯升高，增加了尿酸性腎結石形成的風險。因此，晨尿pH 值＜ 6.0，尤其是使用苯溴馬隆治療的患者要配合堿化尿液治療。臨床上常用的治療藥物有枸櫞酸制劑和碳酸氫鈉，其中，枸櫞酸鉀是臨床最常用的堿劑。這樣既可增加尿酸的溶解度，促進尿酸排泄，又可降低尿酸結石的發生風險。

尿液的pH 值＞ 7.0 雖然能提高尿酸的溶解度，但卻增加了磷酸鈣和碳酸鈣等結石形成的風險，因此，高尿酸血癥與痛風患者的最佳晨尿pH 值為6.2 ～ 6.9。飲用蘇打水、汽水、氣泡水等弱堿性水，對促進尿酸排泄可能有一定的幫助，但不一定能達到尿液pH 值在6.2 ～ 6.9 的目標。患者要結合尿液的pH 值情況，合理采用藥物治療。

常用的降糖藥物對尿酸水平有影響嗎

很多糖尿病患者合并有高尿酸血癥與痛風。有些糖友會問：“我用的降糖藥物對尿酸水平有影響嗎？”是的，一些降糖藥物可以降低尿酸水平。

鈉- 葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑是近年來應用于臨床的一類新型降糖藥物，如達格列凈、卡格列凈、恩格列凈等。研究表明，此類藥物可降低2型糖尿病患者的血清尿酸水平，接受此類藥物治療的受試者，痛風性關節炎的復發風險顯著降低19%。此類藥物是2 型糖尿病合并痛風患者降糖治療的一個重要選擇。

其他一些降糖藥物， 如二甲雙胍、胰島素增敏劑、α- 糖苷酶抑制劑、DPP-4 抑制劑等，也具有一定的降尿酸作用。胰島素能夠促進腎臟對尿酸的重吸收，對尿酸排泄有不利影響，痛風合并糖尿病患者采用胰島素治療后，血尿酸水平升高75 微摩爾/ 升。糖尿病合并痛風患者優先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥，次選為對血尿酸水平無不良影響的藥物。

除了降糖藥物，臨床上常用的降壓藥物如氯沙坦、氨氯地平，降脂藥物如非諾貝特、阿托伐他汀，均有一定的降尿酸作用，患者可根據情況適當選用，另外要避免長期使用噻嗪類利尿劑。