動力取向干預聯合量化運動指導在老年尿毒癥維持性血液透析患者中的應用

蔣廣慧,許明月,代雯莉,高 菊

(徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州221006)

尿毒癥是指急性和慢性腎功能不全發展到最嚴重的階段,代謝終產物和內源性毒性物質在體內潴留,水、電解質和酸堿平衡發生紊亂及某些內分泌功能失調,從而引起電解質紊亂、酸堿平衡紊亂、高血壓等[1]。此階段患者的主要治療手段為維持性血液透析,可延長患者的生命周期,提高其生活質量。但有研究發現,接受維持性血液透析治療的患者60%～80%存在睡眠障礙,進而引發疲勞、焦慮、抑郁等情緒,不利于患者預后[2]。心理干預聯合適量的運動可提高維持性血液透析治療患者心理、生理功能,在臨床被廣泛應用[3]。動力取向干預是臨床常用的心理治療方法,是指治療師通過重新建立積極有效的聯結,幫助患者自我探索,逐漸領悟與修通其心理沖突,最終緩解癥狀、改變性格[4]。量化運動是指結合患者自身情況,制訂精準的量化運動目標,幫助患者提高運動依從性,而慢步是尿毒癥患者最適用的運動方式[5]。故而本研究通過量化患者步行運動,實現量化運動指導,旨在提高患者運動功能,促進疾病康復。基于此,本研究探討老年尿毒癥維持性血液透析患者應用動力取向干預聯合量化運動指導的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2022年4月30日在我院行維持性血液透析治療的80例老年尿毒癥患者為研究對象。納入標準:①滿足尿毒癥診斷標準[6]者;②肌力>3級[5],可獨立行走者;③年齡≥65歲者;④血液透析時間≥3個月,每周血液透析次數≥2次者;⑤意識清晰,精神系統檢查正常,配合度高者;⑥受試者簽署知情同意書。排除標準:①存在精神類疾病,無法正確理解,配合度差者;②合并惡性腫瘤、呼吸衰竭等疾病者;③妊娠期、哺乳期婦女;④患有其他嚴重下肢、腦功能障礙性疾病,影響獨立步行者;⑤凝血功能障礙者;⑥預期存活時間<1年者。根據隨機數字表法將患者分為對照組和研究組各40例。對照組男22例、女18例,年齡65～82(71.57±5.04)歲;透析時間15～40(23.12±6.15)個月;受教育程度:初中及以下22例,高中10例,高中以上8例;居住方式:獨居2例,與保姆同住10例,與子女同住17例,與配偶同住11例。研究組男20例、女20例,年齡65～80(72.43±5.21)歲;透析時間16～42(22.61±6.38)個月;受教育程度:初中及以下24例,高中10例,高中以上6例;居住方式:獨居3例,與保姆同住12例,與子女同住16例,與配偶同住9例。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規護理干預,包括健康教育、透析指導、并發癥防治等,干預時間6個月。①健康教育:入院后,以發放宣傳冊、健康講座等形式向患者介紹維持血液透析的相關醫療知識、飲食指導、用藥指導、運動指導等,提高患者自我護理能力。②透析護理:透析前,建立靜脈通路,嚴格遵循無菌操作原則;透析過程中,保護血管通路,監測血流量、患者生命體征及有無并發癥的發生;透析后,評估透析效果,協助患者臥床休息預防低血壓,穿刺點壓迫止血。③并發癥防護:避免過早使用瘺管,適量應用抗凝劑預防血栓發生;內瘺成熟后再使用,采取正確的止血方法,預防出血;保持局部皮膚的干燥、清潔,預防醫源性感染,合理使用抗生素,避免感染的發生。④心理護理:評估患者個性、病情等基本情況,幫助其克服失落、恐懼等心理反應,樹立戰勝疾病的信心。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上實施動力取向干預聯合量化運動指導,干預時間為6個月。①動力取向干預。由1名護士和1名心理咨詢師為患者實施動力取向干預,設置每節課程45 min,每2周1節,共10節課程。a.第一階段:共3節課程,目的是為了建立患者與護士、心理咨詢師之間的治療聯盟,同時加強和實施精神、心理動力學評估和診斷。第一階段的治療以“自由聯想、自由行為”為治療主題,并建立屬于患者的“自由空間”,逐步引導患者回顧自己患病后和維持性血液透析治療過程中的生命活動、生活事件、自我表現和自身癥狀,并與護士、心理咨詢師探討其自身知覺、認知異常等問題,使患者善于傾訴、表達心理體驗,在此過程中,患者的精神、心理壓力會得到一定程度的緩解,可以逐漸實現更自由地與護士、心理咨詢師暢談自己的問題。b.第二階段:共5節課程,目的是為了提供易感性治療。護士及咨詢師通過訪談、查閱病例資料等方法,了解患者的成長經歷、社會、家庭關系等,分析患者在維持性血液透析治療過程中產生的苦惱、煩悶等情緒與患者家庭關系之間的聯系,以便于協助、促進患者了解和體驗當前關系中所存在問題,讓患者可以積極地尋求他人的支持,體驗到來自家庭的關懷,并逐步消除因疾病而產生的恐懼感;護士及咨詢師辨識并解讀患者的自我防衛機制,運用描述沖突、內心輔助行為等方式,強化與患者之間的溝通,善于聆聽其內心的聲音,幫助患者重建內心的安全感,與協助患者實現自我整合。c.第三階段:共2節課程,目的是為了探討應對的方式及總結經驗、教訓。護士及咨詢師運用共情、解釋、建議等方式來解釋、歸納患者在治療中的表現和改變,并不斷鼓勵患者了解自身疾病情況、理解自身情緒改變,將治療的成功經驗轉化到日常的生活當中,減輕患者的憂慮,增強患者的自信感、力量感,并共同完成治療成果總結,為往后患者更好的生活提供參考。在動力取向干預過程中,應該密切關注患者的情緒變化,以患者的情緒為基礎展開心理咨詢,患者可以自主決定咨詢的內容,而護士和咨詢師則依據患者的談話內容,進行適時的解答和引導。②量化運動指導。在量化運動指導過程中,要求患者必須持續佩戴運動手環,在每周最后1次透析治療開始前,患者將運動手環交由護士,護士負責收集患者本周運動、睡眠數據。以患者身高、體重、身體機能作為依據,設置符合患者運動水平的目標步數。具體的計算公式為:正常體重且心肺功能正常的患者,目標為步頻100步/min,每天步行30 min,此外加上日常活動步數約為2000步/d,共計步數約為5000步/d;對消瘦或肥胖患者,目標為步頻80～100步/min,每天步行30 min,或步頻100步/min,每天步行20 min,可根據自身的身體狀況、健康狀況等適度調整步頻及步行時間。在量化運動指導過程中,護士不定期通過微信、電話等方式進行跟蹤隨訪,鼓勵和督促患者完成量化運動鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 睡眠、疲勞、運動量 干預前、干預6個月后評估兩組睡眠、疲勞、運動量。①睡眠:采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)[2]評估,該量表包括睡眠質量、使用催眠藥物、睡眠時間、睡眠障礙、入睡時間、睡眠效率、日間功能障礙7個維度,選用參與計分的18個自評條目,采用0～3分計分法,總分范圍0～21分,得分與睡眠質量呈負相關。②疲勞:采用慢性病治療功能評估-疲勞量表(FACIT-F)[2]評估,該量表包括13個條目,采用0～4分計分法,總分范圍0～52分,得分與疲憊程度呈負相關。③運動量:記錄兩組每日步數,以步數表示運動量。

1.3.2 心理韌性 干預前、干預6個月后采用心理韌性量表(CD-RISC)[4]評估兩組心理韌性,該問卷分為堅韌性(13個條目)、樂觀性(4個條目)、自強性(8個條目)3個維度,共25個條目,采用1～5分計分法,得分與心理韌性呈正相關。

1.3.3 依從性 干預前、干預6個月后評估兩組依從性。①飲食依從性:采用腎臟病飲食依從行為量表(RABQ)[7]評估,該量表包括25個項目,采用0～4分計分法,總分范圍0～100分,得分與飲食依從性呈正相關。②服藥依從性:采用Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)[7]評估,該量表包括8個項目,1～7項目回答是、否分別為0分、1分,項目8回答所有時間、經常、偶爾、從不分別為0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分,得分與服藥依從性呈正相關。③運動依從性:依據每周堅持鍛煉天數分為3個等級[7],良好為訓練頻次每周7 d,一般為訓練頻次≥3 d/周,差為訓練頻次<3 d/周。

1.3.4 生活質量 干預前、干預6個月后采用健康狀況調查問卷[3]評估兩組生活質量,選用該量表中社會功能、生理功能、情感職能、總健康4個維度,均采用百分制計分,得分與生活質量呈正相關。

2 結果

2.1 兩組干預前后PSQI評分、FACIT-F評分、運動量比較 見表1。

表1 兩組干預前后PSQI評分、FACIT-F評分、運動量比較

2.2 兩組干預前后CD-RISC評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后CD-RISC評分比較(分,

2.3 兩組干預前后RABQ評分、MMAS-8評分、運動依從性比較 見表3。

表3 兩組干預前后RABQ評分、MMAS-8評分、運動依從性比較

2.4 兩組干預前后生活質量比較 見表4。

表4 兩組干預前后生活質量比較(分,

3 討論

動力取向干預聯合量化運動指導能提高患者睡眠質量,緩解疲勞狀態,增加患者運動量。有研究發現,維持性血液透析患者中睡眠障礙的發生率>75%,疲勞的發生率>65%,且超過一般的患者無規律運動,總運動量不達標,這些因素會直接影響患者預后[8]。

本研究結果表明,研究組PSQI評分低于對照組(P<0.01),FACIT-F評分高于對照組(P<0.01),運動量大于對照組(P<0.01),說明動力取向干預聯合量化運動指導能提高患者睡眠質量,緩解疲勞狀態,增加患者運動量。動力取向干預是通過指導患者激發其自身的積極力量,幫助其應對疾病及挫折,有利于患者克服抑郁、焦慮等負性情緒,從而提高患者睡眠質量,改善疲勞狀態,使患者肌肉功能更充分發揮,提升整體運動水平[9]。量化運動指導選擇較為簡單的慢步作為運動方式,首先提高了運動達標的可能性,并量化患者步行頻率與時間,有利于改善老年尿毒癥維持性血液透析患者的肌肉功能,促進血液循環,增大運動量;其次還可以刺激神經多巴胺等神經遞質的分泌,有利于患者快速入睡,改善睡眠質量;再次步行運動屬于有氧運動,可加速機體血紅蛋白的代謝,有效改善維持性血液透析患者的貧血狀況,從而緩解患者的疲勞感[5]。

動力取向干預聯合量化運動指導能提高患者心理韌性。維持性血液透析治療過程中患者不僅面臨血栓、感染等并發癥,影響患者生理水平,還需要承擔較高昂的醫療費,加重患者經濟壓力,患者易產生焦慮、沮喪、自卑等心理應激反應[10]。根據相關研究發現,在接受維持性血液透析治療患者中,20%～40%的患者發生情感障礙,使患者發生腦血管意外、并發癥、自傷、自殺行為風險增加[11]。本研究結果顯示,干預后,研究組CD-RISC中堅韌性、樂觀性、自強性維度評分均高于對照組(P<0.01),說明動力取向干預聯合量化運動指導能提高患者心理韌性。心理韌性是衡量一個人在遭受重大創傷、嚴重疾病或心理應激后的心理承受能力,當一個人心理韌性越強,其恢復到最初的心理、精神狀態的能力越強,心理承受能力也就越高。動力取向治療重點關注糾正患者的錯誤思想體系,首先通過與患者充分建立親密關系,從多渠道、多方面了解、掌握患者的病情狀況、基本情緒等。其次強化與護患之間溝通、交流頻次與深度,在咨詢、溝通過程中,始終保持患者處于主導地位,由患者決定談話內容,護士與咨詢師及時對患者提出的問題進行解答,糾正患者的錯誤認知、思想體系,重新塑造正確的認知、思維體系,從而有利于患者調節心理情緒,增強心理韌性[4]。最后量化運動指導過程中,通過督促患者每日堅持運動,增強患者體力活力,有利于患者血壓調節、肌體耐受力等積極效應的發展,從而提高患者情緒調節能力,促進患者身心健康[12]。

動力取向干預聯合量化運動指導能提高患者依從性。維持性血液透析治療周期長,其需長期堅持合理飲食、用藥、運動輔助治療,在此過程中,部分患者治療依從性降低,不能嚴格遵從醫囑進行康復與治療,造成治療效果不理想,嚴重者甚至出現并發癥。本研究結果顯示,干預后,研究組RABQ、MMAS-8評分均高于對照組(P<0.01),運動依從性分級優于對照組(P<0.05),說明動力取向干預聯合量化運動指導能提高患者依從性。動力取向干預首先從患者的家庭因素以及個體因素入手,分析其與患者個體健康的關系,并通過訪談的形式分析、指導患者在日常生活中應對挫折及壓力事件,從而降低危險因素對患者康復進程的影響;其次動力取向干預鼓勵患者充分發揮自身潛在、固有的美好品質和積極力量,提高患者對疾病及挫折的適應能力,重塑患者積極治療的正確認知,糾正患者的不良行為習慣,進而提高患者的治療依從性,對患者疾病康復起到促進作用[7]。量化運動指導利用運動手環設置每日運動目標,直觀展現患者運動達標情況,便于提醒、警示患者完成運動計劃,促進患者達成目標的積極意愿;同時,護理人員不定期的提醒、督促,使患者健康行為習慣逐步養成,從而提高患者依從性[13]。

動力取向干預聯合量化運動指導能改善患者生活質量。提高老年尿毒癥患者生活質量是老年尿毒癥患者治療目標之一,本研究結果顯示,干預后,研究組社會功能、生理功能、情感職能、總健康評分均高于對照組(P<0.01),說明動力取向干預聯合量化運動指導能改善患者生活質量。動力取向干預聯合量化運動指導不僅改善患者的睡眠治療、疲勞狀態,提高治療期間的舒適感,還提高了患者治療依從性及治療效果,從而提升患者整體生活質量。