維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功與自我護(hù)理能力相關(guān)性研究

王雪嬌,董珊瑩,潘輝芬

(上饒市人民醫(yī)院 江西上饒334000)

維持性血液透析(MHD)是一種不受患者性別、年齡等因素限制的腎臟替代療法。血管通路可為體外循環(huán)提供血流動力。自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)具有使用時間長、并發(fā)癥少的優(yōu)勢,專家推薦我國采用AVF血管通路的透析患者應(yīng)力爭高于80%[1]。血管通暢是MHD有效進(jìn)行的基礎(chǔ),然而相關(guān)調(diào)查顯示,AVF失功住院治療的患者占總透析例數(shù)的20%～30%[2]。因此探究影響AVF失功的相關(guān)因素,合理保護(hù)血管通路,延長成熟內(nèi)瘺壽命,是保障透析效果的重要環(huán)節(jié)。以往研究表明,高齡、高血壓、高磷血癥等是影響AVF失功的危險因素[3-4]。血液透析患者自我護(hù)理能力偏低可降低治療效果及生活質(zhì)量[5]。本研究回顧性分析80例MHD患者的臨床資料,探究自我護(hù)理能力與AVF失功的相關(guān)性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2021年2月1日～2022年6月30日收治的80例MHD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲,采用AVF為透析通路的MHD患者;②內(nèi)瘺術(shù)均為前臂橈動脈和頭靜脈端一側(cè)吻合,接受規(guī)律性血液透析3個月以上者;③聽力、認(rèn)知正常,無溝通表達(dá)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn):①接受MHD以外的其他腎臟替代治療者;②合并其他重要臟器功能障礙者;③合并惡性腫瘤、急性感染者;④伴有人造血管內(nèi)瘺者;⑤伴有內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)史者;⑥臨床資料不全者。本組男50例、女30例,年齡(45.58±6.53)歲;原發(fā)病類型:糖尿病腎病9例,高血壓腎病13例,慢性腎小球腎炎28例,多囊腎病8例,急性腎損傷及不明原因腎病22例。根據(jù)AVF功能情況分為失功組22例和正常組58例。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 觀察指標(biāo) ①AVF失功判定[6]:患者AVF聽診未顯示血管雜音或雜音微弱,觸診未能觸及震顫,透析泵的實際血流量<200 ml/min,超聲檢查可見血栓形成及血管內(nèi)膜增生增厚。②相關(guān)檢查:比較兩組年齡、性別、透析時間、合并癥等一般資料;實驗室指標(biāo):測定兩組血鈣、血磷水平,計算鈣磷乘積;測定兩組血漿白蛋白水平,統(tǒng)計低白蛋白血癥例數(shù)(血漿白蛋白<35 g/L);超聲血管指標(biāo):測定兩組橈動脈及頭靜脈直徑。AVF失功組的實驗室指標(biāo)及血管超聲資料為證實AVF失功至內(nèi)瘺修復(fù)手術(shù)前獲得;正常組的上述數(shù)據(jù)為證實AVF正常前后近3個月獲得。③自護(hù)能力:于兩組確診AVF失功或正常時采用自我照顧能力個人評估問卷[7]評估其自我護(hù)理能力,該問卷包括判斷自我照顧行為(5項)、自我信賴(5項)、尋求幫助能力(3項)、被動(2項)、執(zhí)行自我照顧(6項)、尋求健康信息(2項)、控制體力能力(3項)7個方面內(nèi)容,共26項條目,每項評分1～5分,總分130分,評分越高代表患者自我照顧能力越高,總分<90分為自我照顧能力欠佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

2.2 兩組自我照顧能力個人評估問卷各維度評分比較 見表2。

表2 兩組自我照顧能力個人評估問卷各維度評分比較(分,

2.3 影響MHD患者AVF失功的二元Logistics分析 二元Logistics分析顯示,合并糖尿病、合并低白蛋白血癥、橈動脈直徑<2 mm,自我照顧能力個人評估問卷總分<90分是影響MHD患者AVF失功的危險因素(P<0.05,P<0.01),舒張壓>90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)是AVF失功的保護(hù)因素(P<0.05),見表3。

表3 影響MHD患者AVF失功的二元Logistics分析

3 討論

MHD治療可緩解終末期腎病患者的臨床癥狀,延長生存時間。血管通路是MHD患者的生命線,包括臨時性血管通路、半永久性血管通路及永久性血管通路[8]。理想的血管通路應(yīng)具備可重復(fù)利用、操作簡單、并發(fā)癥少、機(jī)體循環(huán)負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)勢。AVF是臨床應(yīng)用較為廣泛的血管通路,但使用過程中易出現(xiàn)失功,不僅浪費(fèi)血資源還增加導(dǎo)管感染風(fēng)險[9]。本研究回顧性分析80例MHD患者的臨床資料,證明較高的舒張壓,合并糖尿病、低白蛋白血癥,橈動脈直徑<2 mm及自我照顧能力偏低均是影響MHD患者AVF失功的相關(guān)因素。

有研究發(fā)現(xiàn),血管彈性及張力變化可明顯影響AVF功能[10]。當(dāng)患者血液較低時,血管充盈度不足,血流量降低,易形成渦流,促進(jìn)血栓形成,導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。舒張壓是反映血管彈性及張力的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,舒張壓>90 mm Hg是AVF失功的保護(hù)因素,猜測與較高的舒張壓可保證內(nèi)瘺血流通暢有關(guān)。武玲宇等[11]分析88例AVF形成術(shù)患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)較高的舒張壓是早期內(nèi)瘺失功的保護(hù)因素,與本研究結(jié)論相一致。建議臨床工作中應(yīng)關(guān)注患者舒張壓的變化,合理調(diào)控降壓藥的使用,防止低血壓發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示,合并低白蛋白血癥是影響AVF失功的危險因素(P<0.01)。血漿白蛋白水平可指示患者營養(yǎng)情況、炎癥狀態(tài)及凝血功能。良好的營養(yǎng)狀況可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞再生,激活凝血,防止血栓形成,而低白蛋白血癥患者血漿滲透壓降低,內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)能力下降,增加內(nèi)瘺失功風(fēng)險[12]。

患者血管自身條件及內(nèi)環(huán)境是影響AVF使用壽命的重要因素。本研究結(jié)果表明,合并糖尿病及橈動脈直徑<2 mm是影響AVF失功的危險因素(P<0.05,P<0.01)。分析由于糖尿病患者糖基化功能紊亂,易損傷血管內(nèi)壁,加之血小板功能亢進(jìn),有利于凝集導(dǎo)致血栓形成[13]。可見對于合并糖尿病的MHD患者應(yīng)積極控制血糖水平,以延長AVF壽命。血管直徑大小與AVF通透率密切相關(guān)。Waheed等[14]研究證明,較小的動脈直徑是導(dǎo)致動靜脈瘺發(fā)生失敗的相關(guān)因素。國內(nèi)一項前瞻性研究顯示,肱動脈、頭靜脈血管內(nèi)徑大小及血流量對AVF功能異常有良好的預(yù)測價值[15]。血管通路情況的評估與檢測是了解血管結(jié)構(gòu)改變,預(yù)測AVF功能狀態(tài)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

本研究還發(fā)現(xiàn),自我照顧能力個人評估問卷總分<90分是影響AVF失功的危險因素(P<0.01)。較好的自我照顧能力是預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)、提高透析效果、改善患者生活質(zhì)量的先決條件[16]。本研究結(jié)果顯示,AVF失功組、正常組自我照顧能力差異主要集中在判斷自我照顧行為、尋求幫助能力及執(zhí)行自我照顧能力評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),這為行AVF形成術(shù)患者的護(hù)理重點(diǎn)指明方向。臨床護(hù)理中應(yīng)注重對患者AVF護(hù)理內(nèi)容的健康教育,囑患者每日檢查內(nèi)瘺功能狀況,教授患者及家屬如何判定內(nèi)瘺功能下降,若出現(xiàn)異常及時尋求醫(yī)師幫助。建立醫(yī)患交流群,醫(yī)護(hù)人員可向群中推送AVF護(hù)理小貼士,提高患者的疾病認(rèn)知力。MHD患者因長期治療,經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)較大,易出現(xiàn)情緒波動,影響治療積極性。護(hù)理人員應(yīng)注重患者心理平衡的調(diào)節(jié),對于內(nèi)瘺功能檢查及醫(yī)患溝通執(zhí)行情況較好的患者給予肯定和贊賞,并號召患友向其學(xué)習(xí),增強(qiáng)患者的自我價值感;對自我照顧能力欠佳的患者鼓勵家屬給予更多的支持,囑家屬多關(guān)心患者病情,聆聽患者感受,為其制訂循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計劃,緩解生活挫敗感。

綜上所述,合并低白蛋白血癥,合并糖尿病,橈動脈直徑<2 mm及自我照顧能力不佳是影響MHD患者AVF失功的危險因素,舒張壓>90 mmHg為保護(hù)因素。臨床治療中除注重測定患者血糖、血壓、血管內(nèi)徑大小等指標(biāo)外,還應(yīng)根據(jù)患者實際情況,制訂針對性護(hù)理方案,旨在提高其自我照顧能力,降低AVF并發(fā)癥,延長使用壽命。