重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風險因素分析及護理

吳 凡,韓良慧,顧夕梅

(南通市通州區人民醫院 江蘇南通226300)

重度顱腦損傷是指機體遭受直接或間接暴力引起較嚴重顱腦外傷,患病后患者出現不同程度昏迷且昏迷時間>12 h,且意識模糊出現頭痛、惡心嘔吐癥狀[1]。相關臨床資料顯示,顱腦損傷發病率位于各類創傷類型首位僅次于四肢骨折,發生率超過100/10萬,致死致殘率占據第一,重度顱腦損傷病死率為42%～45%,時刻威脅群眾生命安全[2]。國內針對重度顱腦損傷治療主要應用手術治療為主,通過清除腦血腫及因外傷失活的腦組織,通過手術治療降低顱內壓改善腦灌注壓促進腦組織氧合,但術后部分患者合并呼吸障礙,因各種因素影響呼吸道阻礙需行氣管切開治療[3]。氣管切開是指切開頸段氣管放入金屬氣管套管,解除機體喉源性呼吸困難及呼吸失常,且重度顱腦損傷氣管切開患者術后機體各項免疫力及指標下降,生理功能減退神經功能受損,術后易發生感染并發癥,墜積性肺炎是較常見并發癥,且病死率為20%～70%,影響患者術后恢復效果,降低生存質量[4]。因此,如何降低重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎的發生風險及相關護理措施,是當前臨床治療顱腦損傷關注的首要重點。基于此,本研究主要探討重度顱腦損傷氣管切開患者發生墜積性肺炎的風險因素,并給予相關護理措施。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月1日～2022年9月30日收治的100例重度顱腦損傷術后氣管切開患者為研究對象。納入標準:①符合《2015 成人顱腦損傷治療指南》治療診斷標準[5];②經臨床相關影響學診斷確診為重度顱腦損傷者;③所有患者均接受氣管切開治療;④損傷后患者昏迷時間>12 h;⑥患者有明顯神經系統陽性體征;⑦氣管切開時間≥48 h者。排除標準:①合并腎功能不全者;②頸部短粗肥胖者;③喉部組織出現病變、腫瘤、外傷者;④合并嚴重心肺功能障礙者;⑤合并免疫缺陷者。根據患者墜積性肺炎發生情況分為發生組15例及未發生85例。

1.2 方法

1.2.1 調查內容

1.2.1.1 患者資料 根據本院臨床自制重度顱腦損傷氣管切開患者資料調查表進行收集,資料內容包括:年齡、性別、損傷類型、昏迷時間、氣管切開時間、體質量指數(BMI)、抗生素使用情況、手術次數、合并疾病等。

1.2.1.2 格拉斯哥昏迷量表(GCS) 根據英國格斯拉哥大學神經外科教授Graham Teasdale等在1974年制定的GCS進行評估,評估內容包含睜眼反應(E)(4分)、語言反應(V)(5分)、肢體運動(M)(6分)3個維度,意識障礙評分1～6分表示患者預后效果差,7～10分表示患者預后效果不良,11～15分表示預后效果良好,組內相關系數分別為0.906、0.950、0.919,Cronbach′s α為0.898,信度上具有較好的量表內部一致性、重測信度、評估間信度[6]。

1.2.1.3 漢化簡易精神狀態檢查量表(AMSE) 應用由美國學者Merigian編制的AMSE,經國內學者翻譯調制制定的中文版簡易精神狀態檢查量表(AMSE-CHI)進行評估,評估內容包含時間定向、地點定向、計算力、記憶力、執行能力5個維度,共10個條目,總分為10分,≥8分為精神狀態正常,<8分為精神狀態異常,量表各條目得分與量表總分相關系數為0.465～0.832,Cronbach′s α為0.866,分半信度為0.879,信度上具有較好的量表內部一致性、重測信度[7]。

1.2.1.4 實驗室化驗指標 抽取患者靜脈血液評估白細胞、血紅蛋白、C反應白蛋白指標,通過稀釋血液、沖洗、計數記錄白細胞[正常值為(4.0～10.0)×109/L)],應用比色法通過血細胞分析記錄血紅蛋白(正常值為110 g/L),應用速率散射比濁法以測定溶液對光的散射程度來判斷樣品抗原的含量,C反應蛋白正常值為<8 mg/L。

1.2.2 調查方法 患者接受氣管切開治療后,由護理人員向患者發放臨床資料調查表進行填寫,填寫后回收調查表,并對調查表內容進行記錄,調查表發放100份,回收100份,回收率達100%。

2 結果

2.1 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風險單因素分析 見表1。

表1 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風險單因素分析[例(%)]

2.2 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風險Logistic多因素分析 見表2、3。

表2 賦值表

表3 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風險Logistic多因素分析

2.3 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風險ROC曲線分析 見表4、圖1。

表4 重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎風險ROC曲線分析

3 討論

顱腦損傷是指頭部由高空墜落、跌倒、交通事故等造成損傷,引發顱內血腫出現抽搐、昏迷、顱內壓增高表現,而重度顱腦損傷是患者遭受嚴重外傷,出現較深昏迷現象,且昏迷時間>12 h[8]。氣管切開主要改善患者呼吸狀態,解除因喉源性產生的呼吸困難,避免患者呼吸阻滯,但在治療期間對患者呼吸道防御功能造成不同程度影響,病原菌等多種風險因素經導管或氣管侵襲至支氣管肺泡等組織,導致墜積性肺炎發生[9]。因此,針對重度顱腦損傷氣管切開患者發生墜積性肺炎,了解其發生風險因素對患者后續治療及疾病康復具有重要意義。

3.1 氣管切開時間 氣管切開是于患者呼吸困難或痰液阻滯時實施的治療措施,通過切開術緩解患者呼吸困難癥狀,但氣管切開術同時帶來較多問題。沈潔等[10]數據顯示,氣管切開術后肺部感染發生率為32%～88%,當氣管切開后氣管呼吸道防御功能下降,細菌進入氣管切口或經患者口腔進入肺部,加之自身機體抵抗力降低,肺部感染概率呈上升狀態。本研究結果顯示,氣管切開時間為重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎發生的獨立風險因素(P<0.01),氣管切開時間具有較強敏感性,且指標AUC為0.716(P<0.01)。由此可見,氣管切開時間越長導致墜積性肺炎發生率越高,且氣管切開術影響患者自身呼吸道濕化、溫化功能,導致痰液潴留致病菌增加,臨床針對氣管切開術后需加強口腔護理,保持氣管導管通暢護理期間全程無菌操作,每次吸痰時間<15 s,吸痰間隔3～5 min,應用生理鹽水于吸痰前后緩慢注入導管,同時每日更換濕化液,持續監測患者呼吸變化。

3.2 抗生素使用情況 汪濤等[11]研究結果顯示,將患者分為未使用抗生素組和抗生素使用組,通過多因素Logistic回歸分析,發現抗生素的使用增加癌癥患者的肺炎發生風險。本研究結果顯示,抗生素使用情況為重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎發生的獨立風險因素(P<0.01),抗生素使用情況具有較強敏感性,指標AUC為0.743(P<0.01)。說明氣管切開后患者應用抗生素>2種,機體免疫力下降,加重細菌增殖,從而增加墜積性肺炎的發生風險。護理人員需了解患者病情變化,及時告知醫生,醫生根據臨床癥狀調整抗生素用量,有效清除肺部細菌。

3.3 意識障礙 周惠嫦等[8]研究結果顯示,重度顱腦損傷患者昏迷時間>12 h,昏迷期間吸入風險與意識障礙呈正相關,氣管切開可有效預防吸入風險。但治療期間氣管切開等醫療器械操作刺激咽部、胃部,抑制正常咽部運動,產生嘔吐反射吸入各類細菌侵襲機體,導致墜積性肺炎發生。本研究結果顯示,意識障礙評分越低,墜積性肺炎發生率隨之升高,意識障礙是重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎發生的獨立風險因素(P<0.01),意識障礙具有較強敏感性,指標AUC為0.675(P<0.05)。說明當患者處于昏迷狀態時,呼吸道保護反射降低,氣管切開術后患者呼吸道受刺激出現反流癥狀,增加誤吸風險,進而加大墜積性肺炎的發生風險,臨床護理需加強看護,每2 h翻身1次,勤叩背。

3.4 精神狀態 由于顱腦損傷和氣管切開,重度顱腦損傷氣管切開患者的局部解剖結構和生理功能受到不同程度的損害。患者長期處于頭痛、昏迷狀態,導管置入后,呼吸氣流經旁路通過氣囊,阻礙了向喉部的正常氣流,導致患者出現語言交流障礙。氣管切開對喉部的持續刺激,加上單側空間的改變,可能增加患者的心理壓力,對患者的生活造成不便。氣管切開可能影響患者的肺部血液循環,進而降低全身免疫力,導致氣道反應性下降,咳嗽功能減弱。這些問題可能進一步降低患者的免疫功能,使其更容易受到感染。患者的依從性可能降低,精神狀態可能變得異常,最終導致墜積性肺炎的發生。本研究結果顯示,精神狀態是重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎發生的獨立風險因素(P<0.01),精神狀態具有較強敏感性,且指標AUC為0.716(P<0.01)。護理人員應營造安靜舒適的病區環境,保持室內適宜的光線、溫濕度,做到說話輕、操作輕、走路輕、關門輕,注意了解藥物治療的不良反應,針對昏迷患者可于病區播放舒緩音樂,加強關注患者情緒變化,避免應激反應。

3.5 白細胞 重度顱腦損傷氣管切開患者術后易出現嘔吐物誤吸,吸入的病原體毒性較強,大量白細胞聚集及,最終引起墜積性肺炎發生。本研究結果顯示,白細胞是重度顱腦損傷氣管切開患者墜積性肺炎發生的獨立風險因素(P<0.01),白細胞具有較強敏感性,指標AUC為0.720(P<0.01)。當白細胞>10×109/L時會加速細菌生長和繁殖,呼吸道分泌物長時間聚集呼吸道內,加重臨床癥狀墜積至肺部引發肺炎。臨床護理期間需強化患者口腔護理,優化體位引流,促進患者排痰以改善肺功能避免肺部感染,聯合作用預防墜積性肺炎發生。

綜上所述,重度顱腦損傷氣管切開患者氣管切開時間、抗生素使用情況、意識障礙、精神狀態、白細胞水平為獨立危險因素,針對各危險因素優化護理,可改善患者口腔狀況,預防墜積性肺炎的發生。