探討間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)護(hù)理在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

王婷婷， 駱麗豐， 黃玉梅

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中風(fēng)后的吞咽功能，患者的飲食習(xí)慣有不同程度的影響。其主要方式是經(jīng)鼻胃管連續(xù)管飼，也可間斷經(jīng)食管管飼［1］。但在應(yīng)用時(shí)會(huì)出現(xiàn)食管反流，誤吸，口腔干燥等問(wèn)題；鼻阻塞，患者遵從性不好，療效不佳［2］。基于此，本文選取廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院78例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，分析間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)護(hù)理實(shí)施價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)時(shí)間段為2022年7月～2023年7月，研究對(duì)象為廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院收入腦卒中后吞咽障礙患者，入組數(shù)量為78例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組39例，男性患者21例、女性患者18例，年齡最低為40歲，最高為75歲，平均（57.05±5.44）歲；出血性與缺血性各為10例、29例，病程最短為2 d，病程最長(zhǎng)為8 d，平均（5.01±1.95）d。觀察組39例，男性患者19例、女性患者20例，年齡最低為41歲，最高為75歲，平均年齡為（58.08±5.49）歲，出血性23例、缺血性16例，病程最短為2d、病程最長(zhǎng)為10d，平均病程為（5.24±1.45）d。觀察組與對(duì)照組性別、年齡、病程、疾病類(lèi)型指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及患者知情及同意。

入組標(biāo)準(zhǔn)：① 患者經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查確診；② 通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③ 基本資料全面；④ 具備良好的依從性；⑤ 自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 深度昏迷；② 腦梗死過(guò)于嚴(yán)重；③ 合并其他癥狀；④ 患有精神疾病；⑤ 依從性差；⑥ 不愿參加本研究；⑦ 不愿簽署知情同意書(shū)的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采取康復(fù)護(hù)理，具體分為康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理措施。康復(fù)訓(xùn)練：

（1）呼吸訓(xùn)練。采用腹式呼吸，深吸一口氣后緩慢呼出，重復(fù)5次。

（2）舌頭運(yùn)動(dòng)。于早晨口腔清潔后訓(xùn)練舌頭，可以更好地訓(xùn)練舌頭的靈活度整個(gè)步驟約需10～15 min，訓(xùn)練時(shí)密切觀察患者如有不適，則須暫停訓(xùn)練。將舌頭盡可能伸長(zhǎng)，根據(jù)自己的情況而定，每次停3～5 s放松，重復(fù)此運(yùn)動(dòng)五次。患者將舌頭伸出并向左右兩側(cè)來(lái)回停3～5 s放松重復(fù)此運(yùn)動(dòng)五次。將舌頭頂住左側(cè)臉內(nèi)頰再換右側(cè)重復(fù)此運(yùn)動(dòng)五次。舌頭伸牙齒外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)重復(fù)此運(yùn)動(dòng)五次。

（3）訓(xùn)練臉部及咀嚼肌活動(dòng)。盡自己最大可能張大嘴巴維持3～5 s重復(fù)五次。將嘴做吹“o”哨狀，并發(fā)出聲。兩頰內(nèi)縮，并作聲。

（4）吸吮動(dòng)作。可以把嘴巴張開(kāi)，舌頭就會(huì)后縮嘴唇合上而形成吸吮可以增加患者吞咽能力。

（5）咽部運(yùn)動(dòng)。為了防止食物逆流應(yīng)讓患者練習(xí)吞咽動(dòng)作用手觸摸咽喉，讓其感覺(jué)吞咽時(shí)喉部向上之動(dòng)作，重復(fù)此動(dòng)作做五次。

（6）口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)。用手指各由左右兩側(cè)按摩做五次，以此來(lái)增加周?chē)∪饬α俊?/p>

（7）咳嗽訓(xùn)練。讓患者進(jìn)行深呼吸屏住3 s后然后張口連咳3聲，咳嗽時(shí)收緊腹部必要時(shí)可在腹部加壓訓(xùn)練。然后做縮唇將口腔內(nèi)氣體呼出。如果深呼吸時(shí)誘發(fā)連續(xù)性咳嗽可分次深呼吸。

（8）進(jìn)食訓(xùn)練。① 體位：患者身體彎曲30°，頭向前彎曲，用枕頭托住一側(cè)的肩膀。② 食物形態(tài)：在挑選食物的時(shí)候，應(yīng)該遵循先簡(jiǎn)單后困難的原則，并且要考慮到食物的顏色、香味、味道和溫度等方面。③ 食物量，每次進(jìn)食為一口的用量，約為20 mL，過(guò)量的話(huà)，會(huì)使口腔內(nèi)的東西流出，或者造成咽喉處的食物殘?jiān)斐烧`吸。盡可能坐直，無(wú)法坐起來(lái)的患者應(yīng)將床側(cè)抬30°～45°；身體盡量端坐，不能坐起的患者床頭抬高30°～45°。④ 食物選擇要求：密度一致、合適的黏合性、質(zhì)地松軟、黏稠的食品要比稀食品更加安全。

護(hù)理措施：

（1）飲食護(hù)理。吞咽障礙的患者進(jìn)食非常困難，因此首先要根據(jù)患者的病情情況開(kāi)始制定飲食計(jì)劃，開(kāi)始時(shí)應(yīng)少食多餐根據(jù)患者的喜好進(jìn)行少量飲食，避免生硬及刺激飲食。食物可以從糊狀、布丁狀、蛋羹狀、泥狀開(kāi)始，待患者吞咽正常后增加固體食物。若患者病情過(guò)重，因吞咽障礙引起體重減輕的患者可進(jìn)行留置胃管，應(yīng)從鼻飼進(jìn)行要素飲食，以保證患者營(yíng)養(yǎng)平衡。

（2）靜脈補(bǔ)充調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足患者，或是患者不能進(jìn)食，可靜脈內(nèi)滴注氨基酸、脂肪乳、多種維生素等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。輸注時(shí)多加巡視并定期檢測(cè)體重和判斷營(yíng)養(yǎng)狀況輸注時(shí)及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)腹脹，不適等癥狀。

（3）病情動(dòng)態(tài)觀察。觀察患者病情變化，重視患者主訴，不能言語(yǔ)的患者需要密切觀察患者的生命體征。治療上首先應(yīng)該要保證攝入量，鼻飼飲食等、要根據(jù)患者的實(shí)際情況去評(píng)估，然后去實(shí)施計(jì)劃，才可以進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練。要遵循循序漸進(jìn)原則。面部運(yùn)動(dòng)可以吹口哨；當(dāng)患者感覺(jué)面部酸脹可以停止休息。

（4）睡眠與休息。吞咽障礙的患者進(jìn)食量相對(duì)減少一般營(yíng)養(yǎng)較差，身體也較為虛弱，要保證病室溫度及濕度要適宜，要保持環(huán)境安靜，按時(shí)臥床休息保證足夠的睡眠來(lái)減少機(jī)體消耗增加抵抗力。

（5）對(duì)癥護(hù)理。進(jìn)食前應(yīng)將床頭抬高保證軀干與床面成45°或以上更安全，盡量讓患者選擇坐位或半坐位保持舒適，避免壓迫腹部，并且頭微微向前傾，家屬輔助患者或在旁指導(dǎo)患者，讓患者體位舒適地進(jìn)食。可將食物放在口腔健側(cè)后部進(jìn)行咀嚼，進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐的患者，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)，防止引起窒息，立即停止進(jìn)食并立即清潔口腔，患者進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶、胸痛，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，腹脹嚴(yán)重者可采用肛管排氣。

（6）心理護(hù)理。根據(jù)患者情況耐心地講解疾病的相關(guān)知識(shí)，以及康復(fù)良好的案例以此鼓舞患者信心。并且讓家屬了解康復(fù)的方法幫助患者并予以患者支持鼓勵(lì)患者。消除患者的恐懼心理，使患者積極地進(jìn)食，配合治療，改善吞咽障礙的癥狀。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，增加間歇性鼻飼。

將床頭抬高保證軀干與床面成45°或以上更安全，盡量讓患者選擇坐位或半坐位，胃管通過(guò)患者咽部時(shí)，指導(dǎo)患者張口，提醒患者吞咽，注意手部的壓痛和靈活程度，每天給患者進(jìn)行4～6次鼻飼管喂食，每次注入食物的量為300～600 mL。注食過(guò)程中邊注食邊囑患者做吞咽動(dòng)作，鼻飼完畢注入少量溫水，反折管末端屏氣拔出導(dǎo)管用水沖洗，晾干，備用，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，維持原臥位30～60 min。在治療期間，根據(jù)患者的情況，逐步增加營(yíng)養(yǎng)攝入，持續(xù)間歇性管飼15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比2組總有效率。

（2）吞咽功能分級(jí)［3］：洼田飲水試驗(yàn)（端坐位下飲用溫開(kāi)水30 mL），治療前、治療后測(cè)試。

（3）神經(jīng)功能缺損及生活質(zhì)量評(píng)分：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［4］評(píng)估神經(jīng)功能缺損、吞咽生存質(zhì)量問(wèn)卷（SWALQOL）［5］評(píng)估生活質(zhì)量，評(píng)估時(shí)間為治療前、治療后。吞咽X線(xiàn)電視透視檢查（VFSS）評(píng)分［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS 28.0，計(jì)數(shù)資料率［n（%）］由χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料方差（）滿(mǎn)足正態(tài)分布，t或者z檢驗(yàn)指標(biāo)；以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)，分析組內(nèi)/組間指標(biāo)數(shù)值統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 2組有效率比較

2組患者療效對(duì)比，觀察組總有效率比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組有效率比較［n（%）］

2.2 2組吞咽功能分級(jí)比較

吞咽功能治療前2組對(duì)比未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05）；觀察組治療1月后吞咽功能等級(jí)比對(duì)照組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組吞咽功能分級(jí)比較［n（%）］

2.3 2組NIHSS、SWALQOL、VFSS得分比較

NIHSS、SWALQOL、VFSS得分治療2組對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；觀察組治療1月后NIHSS得分比對(duì)照組低（P＜0.05）；SWALQOL和VFSS治療1月后對(duì)比，觀察組分值比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組NIHSS、SWALQOL和VFSS得分比較（，分）

表3 2組NIHSS、SWALQOL和VFSS得分比較（，分）

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3 討論

腦卒中疾病以往的發(fā)患者群集中在老年人中，但是在當(dāng)前飲食、生活習(xí)慣改變之下，工作壓力的增大，使得患患者群呈現(xiàn)出年輕化，不僅給患者生理上帶來(lái)不便，影響其正常工作生活，也會(huì)增加治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者后續(xù)身體恢復(fù)也是極為不利的；通常情況下，患者出現(xiàn)腦卒中后，運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能會(huì)逐步喪失［7］。25%～75%腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)明顯的吞咽障礙［8］。由于兩者均有較強(qiáng)的相關(guān)性，因此，對(duì)其進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的診斷和治療，對(duì)保證患者的生命安全十分重要［9］。采用間歇性鼻飼結(jié)合康復(fù)護(hù)理對(duì)中風(fēng)后的吞咽功能進(jìn)行治療，可以使患者在減少并發(fā)癥的情況下，更好地提高吞咽能力［10］。其主要是由于本方法綜合了吞咽受限的影響，提高了患者的舒適度，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2組患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)參數(shù)都有不同程度的提高，其中觀察組的療效明顯好于對(duì)照組。因此，在實(shí)施該計(jì)劃時(shí)，要將患者的營(yíng)養(yǎng)情況、生命品質(zhì)等方面的限制因素都納入考量，有針對(duì)性地進(jìn)行補(bǔ)充與處理。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與治療組相比，觀察組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)間歇性鼻飼結(jié)合康復(fù)治療治療中風(fēng)后吞咽功能障礙的科學(xué)性、有效性及安全性。

綜上所述，間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)可提升腦卒中吞咽障礙患者生存質(zhì)量，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)其轉(zhuǎn)歸。