吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合低頻電刺激療法在腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)階段的應(yīng)用

劉丹

（蘇州大學(xué)附屬常州老年病醫(yī)院·常州市第七人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，約22%～65%的腦卒中患者出現(xiàn)吞咽困難或飲水嗆咳，患者一旦出現(xiàn)咽部異物感或異常，可以導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良或吸入性肺炎，嚴(yán)重時梗塞窒息，直接對生命健康造成威脅。另外，腦卒中吞咽障礙患者一般承受著巨大的精神壓力，長期以往會進(jìn)一步加重其心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生嚴(yán)重的心理健康問題。對于腦卒中吞咽障礙患者，往往需要早期干預(yù)，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為越早干預(yù)，效果越好。吞咽功能訓(xùn)練已被證實(shí)對患者吞咽的恢復(fù)有益，從吞咽器官的運(yùn)動與協(xié)調(diào)入手，循序漸進(jìn)，使患者逐漸恢復(fù)正常的攝食及飲水活動。有大量研究認(rèn)為［1］，吞咽功能訓(xùn)練作為腦卒中認(rèn)知障礙的常規(guī)手段，其操作簡便、有效性強(qiáng)，得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同。近年來，關(guān)于神經(jīng)肌肉電刺激與腦卒中后運(yùn)動障礙的關(guān)系已成為醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)，據(jù)此衍生出一系列新型療法。電刺激療法是一種治療吞咽障礙的新技術(shù)，通過一定強(qiáng)度的電頻刺激，誘發(fā)肌肉運(yùn)動，使得被刺激肌群得到良好恢復(fù)［2］。目前各類新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，并被投入臨床中，將多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可以發(fā)揮多靶點(diǎn)、多方位的效果。本文評估吞咽功能訓(xùn)練與低頻電刺激在腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)中的聯(lián)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用對照試驗(yàn)的研究方法，選取2021年1月—2022年12月，常州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中后吞咽障礙的病例76例作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，各38例。對照組男女病例分別20例、18例；年齡分布為48～67歲，平均（55.67±5.71）歲；病程分布為1～11 d，平均（7.11±2.03） d。觀察組男女病例分別為 22例、16例；年齡分布為45～68歲，平均（55.21±5.54）歲；病程分布為0.25～10 d，平均（6.68±1.75） d。2組年齡、性別、疾病診斷、病程等各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較，無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），可以比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合缺血性腦卒中診斷依據(jù)，包括影像學(xué)支持、生化指標(biāo)、具體癥狀，2周內(nèi)出現(xiàn)吞咽障礙的表現(xiàn)，明確診斷；② 腦卒中病例順利渡過危險期，生命體征平穩(wěn)、意識清楚，有自主理解能力；③ 簽訂干預(yù)協(xié)議，患者簽字同意（或家屬代簽）；④ 符合醫(yī)學(xué)倫理研究的標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 尚未脫離危險，合并認(rèn)知障礙、精神障礙、意識水平不穩(wěn)定，或其他器質(zhì)性疾患、惡病質(zhì)；② 正在服用精神類藥物、免疫抑制劑等特殊藥物；③ 干預(yù)期間出現(xiàn)病情惡化、其他并發(fā)癥；④ 有原發(fā)吞咽功能障礙、咽喉異物及鼻咽癌，或既往手術(shù)史、鼻飼管置入、處于氣管切開。

1.2 干預(yù)方案

待腦卒中患者渡過危險期，各項(xiàng)生命體征和檢查指標(biāo)處于合理范圍，接受抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)治療，糾正各項(xiàng)紊亂狀態(tài)，開始干預(yù)研究。

（1） 觀察組采取吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合低頻電刺激。

應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)和吞咽試驗(yàn)來評估吞咽狀態(tài)，明確病情。由常州市第七人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練，包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。① 基礎(chǔ)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者微笑、皺眉、鼓腮、吹氣等，每個動作持續(xù)10次；按摩雙側(cè)面部肌肉，持續(xù)3～5 min；用紗布包裹舌頭，被動地左右上下的牽拉活動，持續(xù)3～5 min；通過語言指令，指導(dǎo)患者用舌頭添上顎、吐舌、添腮，每個動作20次；上抬咽部，讓患者舌抵上顎，做吞咽動作數(shù)次，如咽部無法上抬，用手上推咽部，持續(xù)5 s；用棉球蘸取冷生理鹽水，點(diǎn)軟腭、舌根及咽壁，并配合發(fā)音，持續(xù)10次；② 待患者基礎(chǔ)吞咽狀態(tài)恢復(fù)，開始攝食訓(xùn)練，采用流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如米粥、藕粉、奶粉等，用勺子從健側(cè)送入至舌根部，囑患者做吞咽動作，直至完全吞咽后，再進(jìn)行下一次攝食，過程循序漸進(jìn)。選用低頻電刺激治療儀，連接各項(xiàng)儀器，頻率80 Hz、電流強(qiáng)度0～25 mA，將電極分別放于雙側(cè)口角、雙側(cè)舌骨上方，從0開始，逐步調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，以自覺牽拉感為度，持續(xù)30 min/次，1次/d。

（2） 對照組采取吞咽功能訓(xùn)練，操作過程與觀察組相同。

2組干預(yù)2周，觀察病情變化，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適或并發(fā)癥，暫時終止治療試驗(yàn)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)效果

干預(yù)周期結(jié)束后，統(tǒng)一評價患者整體吞咽狀態(tài)和生活功能，進(jìn)行療效分級。① 顯效：吞咽狀態(tài)完全恢復(fù)，可以正常進(jìn)食、飲水，并完成吞咽動作，生活功能無影響；② 有效：吞咽狀態(tài)部分恢復(fù)，進(jìn)食、飲水或吞咽動作緩慢，偶有嗆咳，生活功能有輕微影響；③ 無效：吞咽狀態(tài)未恢復(fù)，無法完成進(jìn)食、飲水，時常嗆咳，生活功能有影響。統(tǒng)計(jì)顯效與有效人數(shù)占比，視為有效率。

1.3.2 評價量表

干預(yù)前后分別評估標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表（SSA），包括初步評價和飲水評估，初步評價分值為8～23分，飲水評估為10～23分，總分為18～46分，其SSA分值越高，表明吞咽越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

干預(yù)后匯總資料，應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)。將計(jì)量資料錄入，進(jìn)行正態(tài)分析，符合者予以t檢驗(yàn)；錄入計(jì)數(shù)資料，分析卡方。P＜0.05表示對比分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)效果

對照組中顯效12例、有效18例、無效8例，有效率占比78.95%；觀察組中顯效16例、有效20例、無效2例，有效率占比94.74%。2組之間有效率對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組干預(yù)效果比較［n（%）］

2.2 2組評價量表

干預(yù)前2組SSA評分比較，無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。干預(yù)后2組患者的SAA評分均呈下降趨勢（P＜0.05）；并且干預(yù)后觀察組患者的SAA評分低于對照組，對比分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組干預(yù)前后評價量表比較（±s）

表2 2組干預(yù)前后評價量表比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)38 38 SSA評分干預(yù)前38.24±5.39 37.95±5.12 0.240 0.811 t值10.927 13.842 P值0.000 0.000――干預(yù)后27.10±3.23 24.51±3.10 3.566 0.001――――

3 討論

隨著生活環(huán)境及方式的改變，腦卒中的患病群體不斷上升，呈年輕化的趨勢，嚴(yán)重威脅人們的健康安全。有報道我國腦卒中的發(fā)病風(fēng)險僅次于惡性腫瘤、冠心病，已成為住院死亡的主要原因。對于腦卒中患者的認(rèn)知障礙，有康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、針灸、替代進(jìn)食、手術(shù)等療法，不同療法作用不同。康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中并發(fā)癥的治療基石，通過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可以重建吞咽相關(guān)的肌肉功能與協(xié)調(diào)動作，提高預(yù)后。隨著治療模式的不斷轉(zhuǎn)變，綜合治療方案已成為治療腦卒中認(rèn)知障礙的主要選擇，聯(lián)合采用多種療法，取長補(bǔ)短，彌補(bǔ)單一療法的不足［3］。

目前，對腦卒中認(rèn)知障礙疾病已形成統(tǒng)一認(rèn)識，其越早期治療則效果越好，充分認(rèn)識其發(fā)病機(jī)制，對指導(dǎo)臨床方案有十分重要的意義。吞咽動作的完成是十分復(fù)雜的，首先吞咽功能需要有正常感覺、一系列吞咽肌肉的相互配合、大腦的信號指令，任何一個環(huán)節(jié)損傷，均會出現(xiàn)吞咽障礙。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腦卒中吞咽障礙的發(fā)生與吞咽相關(guān)中樞損傷、吞咽-攝食有關(guān)的各個肌群損傷有關(guān)，通過康復(fù)訓(xùn)練，可以改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動及協(xié)調(diào)動作［4］。蘇杰等人［5］通過循證研究，發(fā)現(xiàn)舌肌訓(xùn)練可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能［相對危險度（RR）=1.28，P＜0.001］。

本研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練后SAA評分均呈下降趨勢，表明吞咽功能有改善，但仍存在一部分療效欠佳的病例。大腦中樞以電信號形式向神經(jīng)纖維發(fā)出指令，并控制肌肉的收縮運(yùn)動。腦卒中后由于大腦神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生凋亡或壞死，失去對周圍神經(jīng)纖維的電信號傳導(dǎo)控制，因此喪失吞咽功能［6］。此時體外的電信號便能發(fā)揮刺激作用，通過運(yùn)動神經(jīng)，將肌電信號直接作用于肌肉本身，重建吞咽運(yùn)動。醫(yī)學(xué)上把頻率1 000 Hz以下的脈沖電流稱為低頻電流，對感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)有較強(qiáng)的刺激作用。目前，低頻電刺激療法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，主要用于興奮神經(jīng)肌肉組織（刺激神經(jīng)、收縮肌肉）、促進(jìn)局部血液循環(huán)等［7］。任何刺激要引起神經(jīng)肌肉組織興奮，須有一定的刺激強(qiáng)度及變化、持續(xù)時間，通過低頻電刺激咽喉部肌肉，不僅可促進(jìn)咽喉部的血液循環(huán)，還能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞興奮和傳導(dǎo)功能，有利于吞咽肌群的有效恢復(fù)［8］。本研究顯示：經(jīng)聯(lián)合干預(yù)后，觀察組的有效率（94.74%）高于對照組（78.95%），且SAA評分的下降程度優(yōu)于對照組，表明聯(lián)合應(yīng)用的干預(yù)效果較好。

綜上所述，與單一療法相比，吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合低頻電刺激療法，進(jìn)一步有效地提高腦卒中吞咽障礙的干預(yù)效果，改善吞咽功能，值得臨床大力推廣。由于本次研究存在限制，關(guān)于兩者聯(lián)用的干預(yù)效果，仍需要進(jìn)一步分析。