快速康復理念在肩關節鏡手術圍術期的研究進展

梁紹勝， 凌武膽， 鐘承珊， 邱憲山， 陸江濤

（廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021）

隨著社會經濟的發展，人們開始追求健康美，興起一股運動熱潮。然而不正確的運動方式，導致近年來肩關節等關節性運動損傷性疾病發病率逐年遞增。肩袖損傷是目前常見肩關節疾病，也是運動中常見的疾病。肩關節鏡手術是目前治療肩關節疾病的主要手術方式，在運動醫學手術中，肩關節鏡手術具有操作簡單、微創、感染風險低等優勢［1］。但術后患者所需的康復周期、術后并發癥等是目前醫生關注的主要問題，其局限了肩關節鏡手術的發展。

1997年由丹麥的Kehlet教授提出快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，主要是基于循證醫學證據，對圍術期的護理措施進行優化處理，減少患者疼痛、創傷及應激，促進患者術后快速康復。該理念由黎介壽院士于2007年引進我國并開始運用。隨著ERAS理念近年來在我國的推廣及微創手術的飛快發展，使得快速康復外科在外科領域得到重視和運用［2］。但相比于歐美國家，我國ERAS仍存在起步晚、實踐少、實施不夠規范等問題，嚴重影響快速康復外科理念推廣和在肩關節鏡手術圍術期的應用。為了較好地推動ERAS在肩關節鏡手術圍術期的應用，本文對ERAS理念在肩關節鏡手術圍術期的研究進展展開綜述。

1 肩關節鏡手術和ERAS發展現狀

1.1 肩關節鏡手術發展現狀

隨著經濟快速發展，醫療技術也得到較大的提升和進步，其中內窺鏡技術的逐步完善，使得關節鏡技術在運動醫學手術表現出較大的優勢，具有操作簡單、微創、術后恢復快、不良反應少等優點［3］。據相關研究結果顯示，歐美國家每年的肩關節鏡下肩袖修補術高達25萬臺，肩袖損傷或撕裂造成的經濟損失多達70億美元［4］。而在英國肩袖損傷或撕裂發生率為1.6%［5］。肩關節鏡下肩袖修補術是目前治療肩袖損傷主要手段，在過去十年中增長速度呈現指數姿態，然而復雜性和并發癥也在增加，患者術后并發癥較多，康復周期長。盡管肩關節鏡手術被稱為微創手術，但數據顯示，仍有約50%的患者術后疼痛感較為明顯，如不給予充分的鎮痛，約有近10%患者會發展為慢性疼痛。阿片類藥物是目前肩關節鏡術后主要用藥，有報道稱，靜脈阿片類藥物在肩關節鏡手術圍術期后使用的劑量與開胸手術相當。因此，術后鎮痛管理十分重要。由于大量的灌洗液使用，術中低溫也是肩關節鏡手術常見的并發癥之一。有報道顯示，肩關節鏡手術低溫發生率為31%，患者處于長時間或嚴重低體溫狀態會引起術后血栓、感染，以及修復后肩袖再次撕裂發生率增加，同時會增加術后寒戰、麻醉復蘇時間和凝血功能障礙等并發癥。而術中的保溫管理可有效減少低溫和寒戰的發生率［6］。由于患者康復鍛煉的時機和方式不正確，術后關節僵硬發病率也居高不下，發病率為4.9%～23.2%，肩袖再次撕裂甚至高達94%。盡管大量的灌注液會降低感染的發生率，但也偶有關節內和表淺感染發生。同時仍不容忽視術后出血、脂肪液化、腔內血腫、黏連、膿毒性關節炎等并發癥。綜上所述，肩關節鏡手術患者術后并發癥較多，康復周期長。因此，提高圍術期護理質量與手術成功率密切相關，減少并發癥。

1.2 ERAS發展現狀

起源于歐美的ERAS理念，其主要內容是優化圍術期的管理流程，旨在減少住院日和治療費用。隨著對ERAS理念的研究和認識逐漸加深，現在ERAS已經轉變為多學科協作的一體化患者管理。2006年，我國首次將ERAS理念應用于結直腸手術圍術期的管理，隨后ERAS在泌尿、胸外等學科也得以發展。近年來，ERAS理念逐漸被我國各地的醫院推廣和應用，并有諸多研究證明了ERAS的可行性、有效性及安全性。但目前，ERAS理念在骨科領域尤其在肩關節鏡手術的實踐和研究較少，還有較大的進步和研究空間。目前只有少量文獻報道，ERAS在髖關節［7］、膝關節［8］置換術中可有效地降低患者住院天數和治療費用，減少患者輸血率。

2 ERAS在外科圍術期相關護理的應用現狀

2.1 術前護理準備

ERAS在術前的護理干預主要有健康宣教、心理干預、營養管理等內容。融入ERAS理念的術前護理干預較傳統流程有很大的改善。健康宣教是預防修復后肩袖再次撕裂和復發的主要手段。通過健康宣教，可以使患者養成良好的生活習慣避免刺激肩峰滑囊和肩袖肌腱，使關節過度旋轉，局部組織炎癥反應加重，導致修復后肩袖再次撕裂和復發。同時，術前充分健康宣教可有效降低患者對手術的恐懼感，對后續ERAS的實施起到較好的鋪墊作用。術前的告知內容主要有禁飲食時間、術前腸道準備、術前用藥，并使患者充分了解手術的過程和方法，以及術后及早下床、進飲食、預期出院時間等。研究證實，在圍術期進行的心理輔導，可以有效地建立患者的自信心，減少應激反應，促進手術順利進行，增加治療有效率。專業護士可以在術前評估患者的心理狀態，并進行針對性的心理健康輔導，減少患者手術顧慮，促進術后恢復過程的影響。術前的營養干預可以有效加快患者恢復進程。術前2 h，給予患者10%葡萄糖口服液500 mL補充能量，增強手術耐受性，預防低血糖，同時術前禁止攝入其他水分和食物。

2.2 鎮痛管理

術后疼痛是影響患者恢復及睡眠質量的重要因素，不管是開放性手術還是微創手術均是應激源，即使是微創手術也會引起程度不一的疼痛感。有效的鎮痛管理，有助于提高患者的睡眠質量。在外科圍術期間，過去的鎮痛手段副反應明顯，且效果有限，是一直以來醫生關注的問題。經過多年的發展，ERAS在外科圍術期的護理已經得到較大的發展，但是鎮痛管理依然是圍術期護理中較難解決的問題。由于阿片類藥物的副作用，越來越多學者逐漸接受需要多種藥物聯合、多種技術控制疼痛的理念［9］，同時還需要注重進行預防性鎮痛。ERAS理念下的圍術期護理，鎮痛管理始終貫穿整個過程，包括術前超前鎮痛、術中預防鎮痛及術后鎮痛［10］。神經管理作為新止痛手段被臨床廣泛應用，其主要通過局麻藥物阻滯、冷凍等方法減少和代替阿片類藥物的使用，大大降低胃腸道、瘙癢、呼吸抑制等副作用的發生，有效地促進患者的快速康復。神經管理鎮痛方法的優點較為突出，效果明確且安全性高，同時操作便捷。但個體性差異較大，部分患者由于自身和各種原因影響其鎮痛效果，因此，在進行神經管理前和使用中，應及時對患者的需要、患者疼痛程度進行評估和監測。ERAS理念的疼痛管理強調包括護士在內的多學科團隊合作，針對患者的個體狀態實施個性化連續性護理，主要內容包含對患者的術前宣教、疼痛控制、術后疼痛評估及止痛效果評價［11］。

2.3 術中保溫護理

關節鏡手術屬于全麻手術，術前需要禁食，可能會引起患者自身能量儲存不足，同時關節鏡手術需要使用大量灌洗液灌注保持視野清晰，可能會有部分灌洗液滲入附近的胸腔和胸壁，引起體內溫差變化導致術中低體溫。術中患者低體溫會增加患者術后并發癥發生率，因此患者在術前應該注意保暖。同時，術中巡回護士在術中應注意患者的體溫，及時發現患者體溫變化和增減覆蓋物，避免患者低體溫或者出汗導致衣物潮濕受涼。器械護士還需加熱靜脈液體及關節腔沖洗液體，減少不必要的熱量丟失，防止機體代謝紊亂，降低手術風險性。基于ERAS理念的護理管理，要求對患者進行術前低體溫風險評估，為后續術中進行的預防措施提供有力的依據。體溫管理有：在術前30～60 min使用主動加溫系統進行預保溫；術中，每30 min記錄一次變化；持續監測患者的體溫，并及時發現體溫變化，進行必要的保暖措施，確保患者體溫維持在36.5 ℃以上。基于ERAS理念的加溫護理既能完善手術室整體護理，又能加快患者康復速度和質量［12］。

2.4 管路護理

在ERAS理念下，尿管留置與拔除時間沒有標準化，但是實踐證明，及早拔尿管是目前ERAS所提倡的，術后馬上拔除尿管或者在24 h內拔除導尿管，可以顯著地降低尿路感染風險。同時也有研究表明，在患者清醒前就拔除導尿管，可以減少患者的躁動和不適感。李學斌［13］的研究指出，評估患者本身的狀態和手術類型、麻醉時間，不用留置尿管。或者如果沒有下腹部手術史、尿道損傷史、前列腺增生，且麻醉時間小于4 h，也可以不用導尿管。沈韻等［14］的研究表明，健康宣教后，對于無尿管留置患者，可以在術后輔導其誘導性排尿，不會導致尿潴留發生。ERAS理念下的尿管管理強調術前能夠準確評估患者尿道及下腹的健康狀況，以此評估是否可以拔除或者留置尿管。同時ERAS建議在確保患者安全的前提下，盡早拔除尿管，觀察患者排尿狀況［15］。

3 結論

綜上所述，ERAS理念是基于循證醫學的開放，并能夠不斷更新改進的一種新理念。ERAS強調通過多學科合作優化現有的護理工作流程，給患者提供個性化、安全舒適的護理，并加快患者康復，提高護理和生活質量［16］。ERAS理念融入肩關節鏡手術，可以降低患者并發癥發生，促進患者康復，保證護理的效果與質量。