社區糖尿病慢病健康管理模式探討

宋志勇， 穆亞敏

（湘潭醫衛職業技術學院，湖南 湘潭 411104）

由于傳統不良生活習慣以及人口老齡化問題的影響，我國糖尿病發病率呈明顯上升趨勢，《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》數據顯示我國成人糖尿病發病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%［1］。國際糖尿病聯盟統計顯示我國2015年糖尿病的患病率為10.6%，截至2020年已經上升至11.2%，病人人數位居全球首位［2］。糖尿病及其并發癥不僅降低了患者的生活質量，給患者身心帶來嚴重的困擾，而且還增加了患者和社會的經濟負擔。

因此，糖尿病作為一種終身性慢性非傳染性疾病，其治療和康復已成為當今醫學領域關注的熱點，糖尿病上升趨勢有礙《健康中國2030規劃綱要》目標的實現。自1998年美國學者Wagner［3］提出了慢病管理模式以來，國外在慢病管理方面進行了不同模式的探索，我國在糖尿病慢病管理方面起步較晚，政府先后發布了一系列慢病防治的工作規劃和政策等，各級醫療機構相繼成立慢病管理部門，加大了對糖尿病防治的健康宣教力度，這些工作為我國糖尿病防治作出了積極貢獻。本研究探討了社區糖尿病慢病健康管理模式，旨在全面提高糖尿病慢病管理質量。

1 研究對象和方法

1.1 一般資料

以某社區健康服務中心2020年1月—2022年1月收集的患者數據為研究資料，從中篩選出100例臨床診斷結果與糖尿病診斷標準相符；年齡在50～65歲之間；意識清晰且具備良好表達能力和配合意愿；入組時病情基本穩定；沒有接受過類似研究；不存在惡性腫瘤風險的患者，作為本次研究主要對象。為了確保本次研究結果的準確性與可參考性，在公平公正小組分配原則下，將54例男性患者和46例女性患者，按照隨機分配標準，科學劃分為對照組和研究組，當2組患者數據對比結果為（P<0.05）時，表明有統計學意義。

1.2 研究方法

對照組中的50例患者在病情穩定后，參考常規慢病管理模式要求，從精神、飲食等多個方面，向其提供準確而及時的健康指導［4］。為了持續跟進患者病情發展，并不斷收集健康指導內容，為相關研究提供全面的數據支撐，對照組所有患者需要接受每年5次的血糖監測，然后結合每季度一次的隨訪活動，實時掌握動態數據，以此為患者生活質量提升提供更科學的健康指導。除此之外，為了強化患者的自我管理意識，以及為病情的進一步控制提供有效的服務，需要定期開展知識宣講和義診咨詢活動，在提升患者認知的前提下，為慢性病管理工作的順利開展提供有效服務。

研究組所有參與本次研究的糖尿病患者，均接受社區健康管理服務。社區健康管理服務包括以下幾方面的內容。

（1） 組建專業化健康管理服務團隊。為了保障各項工作的順利進行，并向患者提供科學性、全面性健康指導，需要由副主任醫師根據社區慢病管理條例與標準，制訂嚴謹、科學系統的管理計劃，通過精細化的內容指導，實現對健康服務管理工作整體質量的有效控制與全面推進。主治醫師則需要結合患者情況，在具體工作中落實管理要求，以此推進各項活動的順利開展。全科醫師需要在每次的隨訪工作中，收集與整理動態管理數據，并向患者提供針對性的治療建議，進一步在服務持續跟進中，優化調整管理細節。專職護士需要提醒患者進行定期血糖監測，并在義診中準確記錄患者血糖、體重等基礎性數據，以此健全患者的健康管理檔案資料。

（2） 完善患者電子檔案信息。互聯網與信息技術的交互式應用，使得工作方式發生了翻天覆地的變化。效率高、便捷性突出的新型管理模式幫助糖尿病患者建立完善的電子信息檔案，不僅能實現有效數據的實時傳送，還能避免重復性數據采集問題的出現，對管理質量的提升和服務計劃的科學制訂具有重要現實意義。新時代背景下，工作人員需要對參與本次研究的50例研究組成員進行半年的社區健康管理，利用信息技術媒介全面收集患者基本信息、病史、診斷結果、用藥情況、檢查報告等關鍵數據，以確保信息的準確性和完整性。另外，還需要采用統一的電子檔案系統推進糖尿病患者數據跟進工作，在確保信息安全性和保密性基礎上，通過微信、管理平臺數據上傳，隨時更新健康管理數據庫，并向社區人員細化展開各項工作，提供有效服務。

（3） 定期開展健康宣教活動。基于患者病情發展速度與控制效果不同，健康宣教活動側重點也存在較大差異。為了向每位糖尿病患者提供針對性的健康宣教服務，就需要工作人員將不同類型糖尿病患者的日常保健、用藥指導重點等關鍵性信息，編制成淺顯易懂的宣傳手冊，再根據患者實際情況進行有的放矢地發放［5］。通過開展糖尿病知識宣傳活動、組織健康講座和培訓課程，向患者傳遞疾病管理技能，結合糖尿病的病因、發病機制、合理飲食、運動、用藥等方面的知識，患者可以掌握血糖監測和并發癥預防的有效方法。糖尿病病情控制既需要良好的自我管理，也需要患者家屬的有效協助，借助一些主題類講座，深入講解糖尿病危害和治療方法，在完善患者疾病認知的同時，患者能夠實現自我管理品質的顯著提升。

（4） 強調患者參與和自我管理。患者的自我管理是社區健康管理的重要因素，患者與工作人員發揮著同等重要的作用。在相關工作開展中，團隊應該與患者建立良好的溝通和合作關系，共同制訂個性化的健康管理計劃。為了提升健康指導的針對性，還可以鼓勵患者積極參與決策過程，通過言語鼓勵引導其根據自己的實際情況和需求，定制適合自身的飲食、運動和用藥方案。除此之外，患者還可以通過定期的血糖監測、記錄和自我評估，掌握自己的糖尿病控制情況，及時調整管理策略，以此通過積極參與和自我管理，患者可以更好地掌握自己的健康狀況，從而實現提高疾病管理效果的目的。

（5） 加強對患者的綜合性管理。社區糖尿病慢病健康管理團隊應該根據患者的藥物治療方案，定期監測患者的血糖和其他相關指標，通過科學調整藥物劑量和治療方案，確保患者的血糖穩定在合理范圍內。另外，還要幫助患者制訂合理的飲食計劃，通過科學控制碳水化合物的攝入量和均衡膳食管理，輔助患者快速進入血糖穩定期，結合合理的運動指導幫助患者科學控制血糖指標。

1.3 觀察指標

綜合跟進所有患者的空腹血糖指標，結合自我管理行為量表，從血糖自我檢測、科學用藥、科學飲食、合理運動四方面，評價所有患者的自我行為管理能力，每項滿分為6分，分值與患者的管理能力成正比。

2 評價結果

2.1 2組患者的空腹血糖指標對比

在參與本次研究前的血糖指標采集中，所有患者血糖水平并無明顯差異，經過為期半年的社區健康管理后，2組患者的空腹血糖指標發生了明顯性改變，數據對比結果有統計學意義為（P<0.05）。見表1。

表1 2組患者的空腹血糖指標對比（±s）

表1 2組患者的空腹血糖指標對比（±s）

組別（n）對照組（50）研究組（50）t值P值入組前8.01±1.43 8.00±1.45 5.354 0.213入組后3個月5.46±1.38 4.65±1.34 13.081 0.001入組后6個月4.23±1.21 4.01±0.78 12.015 0.012

2.2 干預前后所有患者的自我管理行為質量比較

在社區人員的不懈努力下，所有患者的自我管理質量均有所提升，但是研究組成員用藥科學、飲食科學性的良性轉變更為明顯，組間數據對比結果有統計學意義為（P<0.05）。見表2。

表2 2組患者的自我管理行為質量評分對比（±s，分）

表2 2組患者的自我管理行為質量評分對比（±s，分）

組別（n）對照組（50）研究組（50）t值P值干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后血糖自我檢測2.63±1.04 3.12±2.05 2.60±1.03 4.51±2.31 0.289 3.054 0.415 0.001科學用藥4.11±0.53 4.35±2.01 4.09±0.49 5.37±2.12 0.544 16.321 0.783 0.012科學飲食3.15±1.12 3.54±1.45 3.13±1.12 4.61±1.31 0.632 7.589 0.651 0.023合理運動3.48±0.79 3.84±0.93 3.50±0.81 5.51±1.01 0.232 12.011 0.421 0.011

3 討論

眾所周知，臨床上糖尿病患者的高血糖若長期得不到控制，會致全身多個系統，尤其是心腦血管、腎臟、眼及神經系統的代謝紊亂、功能受損等并發癥。因此，有效控制糖尿病患者病情，減少并發癥發生成為當前防治糖尿病的主要任務。目前，普遍認為糖尿病患者的飲食、運動、生活方式及治療依從性等因素在糖尿病及并發癥治療中起著重要作用。糖尿病患者在醫院內治療的過程往往較短，治療康復過程大多需要在院外進行，時間比較長。為了幫助患者取得最佳康復效果，實現血糖控制質量的顯著提升，研究一種更適用、更科學、更有效的健康管理方法具有重要意義。

結合我國現階段的實際情況，糖尿病慢病管理模式有醫院-社區協作模式、社區健康教育管理模式、家庭醫生管理模式、自我管理干預模式、精準健康管理模式等多種模式。其中社區健康教育管理模式應用范圍較為廣泛，是一種基于社區的綜合性管理模式，以預防、診斷、治療和康復等活動的推進為目的，向患者提供全方位的糖尿病健康管理服務。該模式注重患者的主體地位，強調患者的參與和自我管理，是提高患者生活質量和健康狀況的有效方法。科學性的社區健康管理能夠通過疾病知識的深化普及與患者信息的實時追蹤，有效整合衛生資源配置，并結合用藥指導和心理支持等服務，為患者提供更加個性化的管理服務。結合本研究數據可以看出，接受社區健康教育管理的研究組患者，血糖控制效果較為明顯，空腹狀態下的血糖指標明顯低于對照組患者，自我管理行為評分卻高于對照組，由此可以看出社區健康教育管理模式，不僅能向患者準確傳達健康信息和知識，還能通過定期性健康評估和篩查活動，對社區居民的健康狀況進行有效評估、實時監測和科學的糾正患者不良生活習慣具有重要現實意義。

在“健康中國2030”的大背景下［6］，如何改進糖尿病管理模式，提高糖尿病人的生活質量和生存預期是實施健康中國目標的要求。如何高效管理糖尿病慢病是一個關乎健康民生的重要課題。與發達國家相比，我國的社區健康教育管理起步較晚，存在較大改進與提升空間。歸納總結我國現有慢病管理模式可以發現，社區健康教育管理存在如下問題：① 管理模式中患者主體地位不突出。在傳統健康管理模式中，醫生通常扮演著決策者的角色，而患者往往被動接受醫生的安排和決策，這種模式導致了患者缺乏對自身健康狀況的主動管理和決策權。患者在面對疾病時，往往對醫學知識和健康管理了解相對有限，醫生則具備專業知識和經驗，這種信息不對等容易導致患者在決策和管理方面處于被動地位。另外，工作人員對糖尿病患者應具有的健康意識、健康知識和健康能力認識和考慮不周，往往偏重于其中某一方面而忽略另外的方面，這就造成了患者主體地位不突出的問題。② 糖尿病慢病管理組織部門的各要素責任分工不明確、合作松散、資源整合不力，不能達到協調統一，大多慢病管理機構流于形式，糖尿病患者的健康管理服務質量得不到有效保證。

不良生活方式與人口老齡化的加劇，使糖尿病患病率持續上升。為了有效控制病情的進一步發展，實現康復效果的顯著提升，探究有效的社區健康管理模式是及其必要的。為了高效解決責任分工不明確等問題，可以建立明確的管理機構和責任體系，設立專門的慢病管理委員會或工作組，通過加強跨部門合作和溝通、定期召開會議或研討會等措施，進行工作交流、制訂共同的工作計劃和目標，結合績效考核和激勵機制，對各個部門的工作實效進行綜合性評估，以此激勵工作人員積極履行職責。

管理模式中患者主體地位不突出的問題，可以鼓勵患者積極參與決策過程，讓他們的聲音被聽到并納入決策考慮之中，使患者在管理過程中發揮更大的主體作用。另外，社區健康管理組織應建立定期的患者座談會和意見反饋系統，以便患者能夠表達自己的需求和意見，通過與患者的溝通交流，了解他們的關注點和需求，以此及時解決問題，并利用健康服務的持續跟進，提高患者對健康管理的參與度和滿意度。

綜上所述，結合本次研究可以看出社區健康管理模式能有效控制患者血糖指標，實現自我管理能力的顯著提升，對衛生事業的穩步發展具有良好推進作用。