三級感控聯(lián)合多維度干預(yù)在基層醫(yī)院手術(shù)室感染風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

李 敬,王志明,姚 燕

(昆山市第四人民醫(yī)院 江蘇昆山215300)

醫(yī)院感染會嚴(yán)重影響醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量安全,也是影響患者治療轉(zhuǎn)歸、效果及健康質(zhì)量的重要問題,不僅增加治療費(fèi)用,同時也會造成有限醫(yī)療資源損失[1]。手術(shù)室是手術(shù)患者引發(fā)醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門,手術(shù)室的感染防控涉及多學(xué)科、多部門,已成為手術(shù)成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。本研究調(diào)查分析手術(shù)患者的感染危險(xiǎn)因素,并進(jìn)行三級感控聯(lián)合多維度干預(yù),取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 選取2021年1月1日～2022年6月30日我院600例手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲且<80歲;符合手術(shù)指征;無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病;患者意識清楚、語言表達(dá)清晰;自愿參與本研究,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前存在感染、凝血功能障礙,不符合手術(shù)指征者;合并嚴(yán)重心、肺功能障礙性疾病;意識障礙及溝通障礙者;拒絕參加本研究或中途退出本研究者。將2021年1月1日～9月30日300例手術(shù)患者設(shè)為對照組,男159例、女141例,年齡21～80(51.11±3.17)歲;手術(shù)類型:四肢骨折固定術(shù)92例,胃腸類手術(shù)21例,膽囊類手術(shù)48例,婦科手術(shù)56例,泌尿系手術(shù)48例,眼科手術(shù)35例;麻醉方式:復(fù)合麻醉122例,全麻140例,局麻38例。將2021年10月1日～2022年6月30日300例手術(shù)患者設(shè)為研究組,男157例、女143例,年齡21～79(50.67±4.09)歲;手術(shù)類型:四肢骨折固定術(shù)87例,胃腸類手術(shù)30例,膽囊類手術(shù)41例,婦科手術(shù)53例,泌尿系手術(shù)51例,眼科手術(shù)38例。麻醉方式:復(fù)合麻醉122例,全麻140例,局麻38例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 醫(yī)護(hù)人員資料 參與本研究醫(yī)護(hù)人員共53名。 手術(shù)室護(hù)理人員11名,其中大專2名,本科9名;副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師4名,護(hù)師6名。麻醉師5名,其中大專1名,中專1名,本科3名;其中副主任醫(yī)師2名,主治醫(yī)師1名,醫(yī)師2名。手術(shù)醫(yī)生33名,其中大專3名,本科29名,碩士研究生1名;主任醫(yī)師4名,副主任醫(yī)師14名,主治醫(yī)師9名,醫(yī)師6名。其他設(shè)備及保潔人員4名。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)醫(yī)院感染防控方法。回顧性調(diào)查分析對照組患者的臨床資料,包括患者性別、年齡、術(shù)前有無感染、手術(shù)部位、麻醉方式及分級,醫(yī)護(hù)人員外科洗手質(zhì)量,術(shù)中無菌操作正確執(zhí)行率,手術(shù)時長,術(shù)中保暖措施、術(shù)前凈化系統(tǒng)開啟時間,術(shù)后手術(shù)間終末消毒質(zhì)量,凈化系統(tǒng)及消毒設(shè)備的維護(hù)頻次,三級質(zhì)量管理狀況、術(shù)后換藥無菌操作及換藥排序、手術(shù)醫(yī)護(hù)人員等,進(jìn)行單因素分析及Logistic多因素分析。研究組針對風(fēng)險(xiǎn)因素采用三級感控聯(lián)合多維度干預(yù)。比較兩組感染發(fā)生率、手術(shù)室空氣質(zhì)量合格率、凈化操作與維護(hù)合格率,實(shí)施三級感控聯(lián)合多維度干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員三級感控執(zhí)行率、外科洗手合格率、無菌操作合格率。

2 結(jié)果

2.1 對照組患者感染相關(guān)因素單因素分析 對照組患者發(fā)生感染29例(9.67%),列入感染組,未感染組271例。感染部位:切口感染15例,呼吸道感染5例,泌尿道感染4例,胃腸道感染3例,皮膚軟組織感染2例。對照組患者發(fā)生醫(yī)院感染單因素分析見表1。

表1 對照組患者感染相關(guān)因素單因素分析(例)

2.2 對照組患者感染相關(guān)因素Logistic多因素分析 將風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值,1=是,0=否。經(jīng)多因素回歸分析,>70周歲、四肢手術(shù)、全麻、手術(shù)時長≥2 h、合并基礎(chǔ)疾病、外科洗手質(zhì)量及無菌操作不達(dá)標(biāo)、凈化系統(tǒng)開啟時間<30 min、術(shù)前空氣質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、低年資醫(yī)護(hù)人員為發(fā)生手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染的高危風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 對照組患者感染相關(guān)因素Logistic多因素分析

2.3 兩組感染發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組感染發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組手術(shù)室空氣質(zhì)量合格率、凈化操作與維護(hù)合格率比較 見表4。

表4 兩組手術(shù)室空氣質(zhì)量合格率、凈化操作與維護(hù)合格率比較[例次(%)]

2.5 實(shí)施三級感控聯(lián)合多維度干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員三級感控執(zhí)行合格率、外科洗手合格率、無菌操作合格率比較 見表5。

表5 實(shí)施三級感控聯(lián)合多維度干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員三級感控執(zhí)行合格率、外科洗手合格率、無菌操作合格率比較[名(%)]

3 討論

醫(yī)院感染是患者入院后48 h發(fā)生的感染,包括手術(shù)過程中發(fā)生的感染,醫(yī)院層級不同感染率指標(biāo)也有所區(qū)別,二級醫(yī)院的醫(yī)院感染率應(yīng)<8%,患者發(fā)生醫(yī)院感染會延長住院時間,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響治療結(jié)局[3]。基層醫(yī)院的手術(shù)室配置提升有限及醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染管理意識薄弱更增加了手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究結(jié)果顯示,對照組感染率為9.67%,切口感染與其他部位感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中四肢手術(shù)感染高于其他手術(shù)部位(P<0.05),說明感染與手術(shù)部位相關(guān)。楊玉紅等[5]指出,對手術(shù)室醫(yī)院感染防控流程與風(fēng)險(xiǎn)梳理可有效預(yù)防手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染。本研究經(jīng)Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn),年齡>70周歲、合并基礎(chǔ)疾病、全麻、四肢手術(shù)、手術(shù)時長≥2 h、外科洗手質(zhì)量和無菌操作不合格、凈化系統(tǒng)開啟時間<30 min、術(shù)前空氣質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、低年資醫(yī)護(hù)人員是發(fā)生術(shù)后感染的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.1 三級感控機(jī)制不健全 三級感控機(jī)制在醫(yī)院感染管理中應(yīng)發(fā)揮軸性作用,聯(lián)結(jié)著重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的感控部署軸心及感控規(guī)劃,發(fā)揮著不可替代的組織指揮與協(xié)調(diào)、監(jiān)督作用[6]。而基層醫(yī)院感染管理薄弱,甚至以護(hù)理管理替代醫(yī)院感染管理,造成感控機(jī)制不健全,感控措施落實(shí)不規(guī)范甚至缺失,導(dǎo)致感染管理混亂,甚至感染事件頻發(fā)[7]。本研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),感染管理委員會雖成立,但涉及專科部門不全,尤其是設(shè)備與后勤管理部門,導(dǎo)致與設(shè)備后勤人員相關(guān)的感控知識缺乏,操作不規(guī)范,無法指導(dǎo)臨床感控措施落實(shí)。院感科、科主任或護(hù)士長、感控醫(yī)生和護(hù)士三級感控體系中各級職能不清,導(dǎo)致履職不到位、無法追溯。干預(yù)措施:建立以院長為第一責(zé)任人,醫(yī)療、護(hù)理、設(shè)備與后勤部門等多部門聯(lián)動的協(xié)調(diào)管理機(jī)制,強(qiáng)調(diào)各級職能責(zé)任,形成三級感控聯(lián)合多維度干預(yù),感染質(zhì)控方式以科室自查、專項(xiàng)質(zhì)控組、多部門聯(lián)合檢查進(jìn)行有機(jī)結(jié)合,跟蹤手術(shù)全過程,跟班凈化設(shè)備運(yùn)行操作與維護(hù)、回風(fēng)口清洗消毒過程,對四肢植入物相關(guān)手術(shù)后病區(qū)切口相關(guān)操作的跟蹤與追溯管理。干預(yù)初期感染管理委員會每個月召開總結(jié)會,分析醫(yī)療、護(hù)理、設(shè)備管理維護(hù)、清洗消毒質(zhì)量等檢查存在的問題,在院感科指導(dǎo)下提出改進(jìn)措施與要求,院感科實(shí)行手術(shù)科室每周查房對接,指導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)。

3.2 分層培訓(xùn)與考核未量化 林波[8]在研究中指出,根據(jù)評估結(jié)果制訂院感培訓(xùn)計(jì)劃有針對性,應(yīng)分層級實(shí)施,包括醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備維護(hù)、后勤保潔等人員,并定期跟蹤實(shí)際工作中的效果,尤其是基層醫(yī)院感控培訓(xùn)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員年資結(jié)構(gòu)不合理,存在兩頭大、中間小的情況,出現(xiàn)了圍退休化和年輕化兩級分化的現(xiàn)象,實(shí)際感控中缺乏規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化,這也是基層醫(yī)院培訓(xùn)管理難點(diǎn)[9]。而外科洗手質(zhì)量、無菌技術(shù)執(zhí)行與無菌觀念、手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測的重點(diǎn)內(nèi)容、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)擬訂計(jì)劃時應(yīng)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、跟蹤手術(shù)過程,發(fā)現(xiàn)不同人員存在的問題,針對性進(jìn)行培訓(xùn)與考核,并形成有效的常態(tài)化機(jī)制[10]。對年輕醫(yī)生、護(hù)士、保潔、設(shè)備維護(hù)等人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)和反饋偏差,幫助其認(rèn)識存在的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重性,培養(yǎng)良好的習(xí)慣與感控理念[11-12]。本研究根據(jù)調(diào)查結(jié)果,對醫(yī)護(hù)人員感控培訓(xùn)將情景或?qū)嵕凹{入到不同層級醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)中,對必須掌握的難點(diǎn)和重點(diǎn)、流程等,制作成圖文口袋書,尤其是受教育程度低的設(shè)備維護(hù)及手術(shù)室保潔人員建立師徒帶教制度,對年輕醫(yī)護(hù)人員建立導(dǎo)師制。強(qiáng)化監(jiān)測手術(shù)醫(yī)護(hù)人員外科洗手質(zhì)量、手術(shù)患者全程無菌技術(shù)操作規(guī)程,定期反饋并評價(jià)培訓(xùn)效果。

3.3 凈化設(shè)備運(yùn)行與術(shù)間管理 有研究表明,凈化系統(tǒng)的回風(fēng)口濾網(wǎng)、粗效濾網(wǎng)等處理消毒方法、潔凈度與效期查驗(yàn)對手術(shù)室消毒與凈化機(jī)組運(yùn)行效果至關(guān)重要[13]。本研究通過調(diào)查分析,凈化系統(tǒng)相關(guān)維護(hù)人員及消毒人員未按規(guī)范進(jìn)行清洗、消毒,頻次、清潔狀態(tài)等記錄不到位,導(dǎo)致無法跟蹤與追溯。相關(guān)人員認(rèn)知與責(zé)任感均不強(qiáng),認(rèn)為患者手術(shù)安全都是醫(yī)生和護(hù)士的工作。手術(shù)中無菌操作不規(guī)范,術(shù)間管理中人員流動存在隨意性。干預(yù)策略將確保凈化機(jī)組的有效運(yùn)行以培訓(xùn)重點(diǎn),邀請手術(shù)室凈化設(shè)備專家進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn),重點(diǎn)內(nèi)容包括:凈化系統(tǒng)工作原理與觀察、核心要素與關(guān)鍵環(huán)節(jié)、人員的角色與崗位要求、維護(hù)保養(yǎng)時間節(jié)點(diǎn)。院感科對手術(shù)護(hù)理人員及保潔人員進(jìn)行清洗消毒方法培訓(xùn)。護(hù)理部將質(zhì)量控制紅線與方法作為要點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)與考核,指導(dǎo)科室建立清洗消毒質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制。手術(shù)室以責(zé)任制明確各術(shù)室責(zé)任人與保潔人員的對接指導(dǎo)員,負(fù)責(zé)日常指導(dǎo)與監(jiān)管。明確術(shù)中人員數(shù)量及流動,護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督與自查,院科、護(hù)理部將此項(xiàng)目列入專項(xiàng)檢查。

3.4 高危患者風(fēng)險(xiǎn)評估 在本研究調(diào)查中年齡>70周歲且實(shí)施全麻的手術(shù)患者是術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素。高齡合并基礎(chǔ)疾病的患者因免疫力下降,加之手術(shù)、全麻、長期臥床等易發(fā)生切口感染和肺部感染。對高齡合并基礎(chǔ)病患者加強(qiáng)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估與識別,有利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸[14]。本研究根據(jù)對照組調(diào)查結(jié)果,對研究組加強(qiáng)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估,特別是高齡合并基礎(chǔ)病、全麻等患者進(jìn)行術(shù)前討論,由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等多部門參與,討論中提出可能存在的病情與感染風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)護(hù)人員充分評估存在的高危因素,病歷中標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識,列入核查內(nèi)容,便于做好術(shù)前充分準(zhǔn)備。

綜上所述,對手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析,并采用三級感控聯(lián)合多維度干預(yù),提高了三級感控執(zhí)行率、外科洗手合格率、無菌操作合格率、凈化系統(tǒng)操作與維護(hù)正確執(zhí)行率、空氣質(zhì)量合格率,降低了手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率。