芻議葉天士對張仲景應用黃芪之法的繼承與發展

胡一帆 孟慶鴻 孫資金 徐文秀 王凱 林煜坤 劉曉中 王雪茜 王慶國 程發峰

葉桂(公元1666年～1745年),字天士,號香巖,晚年號上津老人,清代著名醫家、溫病學家。葉天士自幼承接家學,青年時期刻苦求學,一方面輾轉拜師,汲諸家所長,另一方面博覽醫書,貫通古今,最終成就一代名醫[1]。《葉天士小傳》所載:“葉年十二至十八,凡更十七師。聞某人善治某證,即往,執弟子禮甚恭,既得其術,輒棄去,故能集眾美以成名。雖其聰慧過人,然學之心苦而力勤,亦非人所能幾及矣。”《類證普濟本事方釋義·序》所言:“余幼習舉子業,丹鉛之假,喜涉獵岐黃家言。自《素問》《難經》,及漢、唐、宋諸名家所著書,靡不旁搜博覽,以廣見聞。”由于葉天士的學術思想主要濫觴于《黃帝內經》《難經》《傷寒論》《金匱要略》等中醫經典[2],有學者統計《臨證指南醫案》中運用仲景方的醫案高達360則[3],可見其對經方的理解較為深刻、運用較為廣泛。

作為當代臨床中常用的補氣藥,黃芪(古稱“黃耆”)具有藥產資源豐富、藥性甘緩平和、藥效力大功專等特點,故受到古今醫家的青睞。本藥首載于《神農本草經》,作:“黃耆,味甘微溫。主癰疽,久敗瘡,排膿,止痛,大風,癩疾,五痔,鼠瘺,補虛,小兒百病。一名戴糝。生山谷。”早在漢代,張仲景就在其著作《金匱要略》中記載使用8首含有黃芪的方劑:黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯、烏頭湯、防己黃芪湯、防己茯苓湯、芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯(原書附方三黃湯系后世林億所補,故不納入討論范疇)。而在七首方劑中,分別提現了張仲景益氣利水法、益氣溫陽法、益氣調營法與益氣建中法共四種治療大法。本文將從張仲景應用黃芪之法作為切入點,結合葉天士相關醫案,探究葉天士對仲景四法的繼承與發展,為當代中醫學術發展及臨床用藥在如何做好“傳承”與“創新”的問題上提供典范。

1 張仲景應用黃芪之法的理論探討

1.1 益氣利水法

《金匱要略》所載的水氣病是指以身體浮腫為主證,水液代謝異常為核心病機的一類疾病。張仲景根據水氣病不同的證候、病位及病因將其劃分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型,其中病位偏表或外感水濕邪氣的風水、正水與黃汗均配伍黃芪進行治療。風水是風邪襲表,腠理開泄,與水濕之邪相合,使衛陽郁閉故導致“脈浮、身重、汗出、惡風”的證候群。由于氣虛為本,邪實為表,故重用黃芪以益氣固表,防己以祛風除濕,二藥一補一瀉,相反相成,共奏益氣利水之功;輔以白術助黃芪健脾補氣、助防己燥濕利水,佐以甘草補中益氣、調和諸藥。皮水是中焦脾氣失運,上焦肺氣失宣,水液不能布散所致的“脈浮,胕腫,按之沒指,其腹如鼓,不渴”的癥候群。對于衛陽不足且被水氣所遏,而導致的以“四肢腫、四肢聶聶動”為主癥的治療,張仲景采用重用茯苓利水滲濕,輔以防己燥化在里之濕,桂枝助在表之陽、散在表之濕,黃芪助茯苓健脾氣化內濕、助桂枝養衛氣驅濕于表,益以甘草調中補虛(黃汗將于第3小節進行討論)。綜上,仲景對于邪氣由外而至或病位偏于上焦,病性屬于虛實挾雜的證候均重用黃芪同時配伍防己、白術、茯苓等進行益氣利水。

1.2 益氣溫陽法

《金匱要略·中風歷節病篇》:“病歷節不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之。烏頭湯方:治腳氣疼痛,不可屈伸。”歷節病與腳氣病均是以外感風寒濕邪,邪氣與正氣相搏而引起劇烈疼痛的疾病,僅因邪氣性質不同與正氣虛實差異而導致表現出的癥狀有所不同。張仲景在治療由寒濕痹阻所致的歷節病、腳氣病時,運用溫經散寒、除濕止痹的烏頭湯。方中選用黃芪益氣溫經,一方面可以仰其甘溫之性扶正驅邪,與甘草相配補益中氣,使衛氣生氣有源;同時配伍斂陰養血的芍藥,可防止麻黃發散傷陽、烏頭辛烈傷陰動血,如尤在涇[4]所言:“以黃芪之補、白芍之收、甘草之緩,牽制二物,俾得深入而去留邪。如衛瓘監鐘鄧入蜀使其成功而不及于亂。”

1.3 益氣調營法

張仲景在繼承《黃帝內經》的基礎上進一步將醫經與經方相結合[5],形成了從生理到病理、從治法治則到方劑藥物的理法方藥皆備、脈證并治的較為完善的診療體系。其中,營衛理論既是《黃帝內經》中解釋和認識人體生理與病理的重要思想,也是《傷寒雜病論》中核心的診療思想之一。《靈樞·營衛生會》所載:“清者為營,濁者為衛,營在脈中,衛在脈外,營周不休,五十度而復大會,陰陽相貫,如環無端。”《靈樞·邪客》所言:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內注五臟六腑。”《靈樞·本臟》又言:“衛氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合。”可見《黃帝內經》對于營衛的生成、運行及功能等生理狀態具有一定的認識。《傷寒論·辨脈法第一》所載:“其脈沉者,榮氣微也;其脈浮,而汗出如流珠者,衛氣衰也。”《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》所載:“營緩則為亡血,衛緩則為中風。”“營氣不通,衛不獨行,營衛俱微,三焦無所御”。可見張仲景在繼承《內經》營衛理論的基礎上,結合臨床脈證,以闡述營衛各自虛實的病理特點及病機變化。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》所言:“太陽病,發熱汗出,此為榮弱衛強,屬桂枝湯證。”“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛行脈外,復發其汗,榮衛和則愈,屬桂枝湯證”。作為仲景所創調和營衛第一方的桂枝湯,其立方緊扣太陽中風的病機——風中衛陽,陽不斂陰,營陰失守。桂枝辛溫振奮衛陽,驅風散寒,發汗解肌;芍藥酸寒扶持營陰,養血生津,斂陰止汗,二藥一散一收,相反相成,共奏燮理陰陽、調和營衛之功。生姜、大棗、甘草甘溫補益中焦,使營衛化生有源,扶正以驅邪。而《金匱要略》對于營衛在表之氣虛而邪氣偏重偏里,常配伍甘溫黃芪,一可鼓舞在表之氣,二可補益脾胃之氣,從根本上提高扶正驅邪的理論,形成“桂枝—芍藥—黃芪”一散一收一補的格局。如《金匱要略》治療血痹重證的黃芪桂枝五物湯、治療黃汗的芪芍桂酒湯及桂枝加黃芪湯(三湯的方證差異詳見表1)。

表1 黃芪桂枝五物湯證、芪芍桂酒湯證與桂枝加黃芪湯證方證鑒別表

表2 葉天士對應用黃芪之法的繼承與發展

1.4 益氣建中法

張仲景的建中之法是以中焦脾胃為核心,以小建中湯為基礎,并結合不同證候與病機進行遣方用藥的治法,體現仲景固護脾胃的用藥思想。小建中湯首見于《傷寒論》。《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》云:“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛者,先與小建中湯。”說明其是在外感過程中因氣血不足所致的腹痛首選方劑。其方以調和營衛、燮理陰陽的桂枝湯為底方,重用酸寒的芍藥養陰生津、和里緩急,加入甘味之飴糖增強補益中焦之力。而《金匱要略》圍繞內傷雜病進一步對其進行加減化裁,中氣虛餒較重加入黃芪益氣建中;婦人產后血虛較重加入當歸養血建中。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰:“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之。”黃芪建中湯為小建中湯加一味甘溫的黃芪而成,是仲景甘溫益氣的代表方,主治虛勞里急。

2 葉天士對張仲景之法的繼承與發展

2.1 對益氣利水法的繼承與發展

葉天士繼承了張仲景“黃芪、防己、白術、茯苓”益氣利水的用藥特色,在診療上重視“風、濕(水)、虛”的病機,進一步擴大了其所主治的疾病范疇;在用藥上多防己黃芪湯與防己茯苓湯合方加減化裁使用。如案一[6]:“李三四,脈小弱,當長夏四肢痹痛,一止之后筋骨不甚舒展,此衛陽單薄,三氣易襲,先用陽明流暢氣血方。黃芪、生白術、漢防己、川獨活、苡仁、茯苓。”案二[6]:“涂六二,痛起肩胛,漸入環跳髀膝,是為絡虛。黃芪五錢、于術三錢、當歸三錢、茯苓二錢、防己八分、防風根五分、羌活五分。”

上述兩則醫案均為葉天士治療痹證時體現的“久痛入絡”的診療思想,而在治療上,葉天士重視在攻邪和榮養的同時,仍需遵循其“絡以通為用”的原則[7]。而痹癥的產生是由于風、寒、濕三氣侵襲,而案一中的“筋骨不甚舒展”突出了濕邪重濁粘滯、易流關節的病機特點;案二所載的游走性疼痛突出了風邪善行數變的病機特點。同時兩案中共同的特點為疼痛時間較長,氣血運行失常,陽明絡脈空虛。因此選用黃芪、白術、防己、茯苓益氣健脾化內濕、祛風散濕之痹痛,著眼并補益陽明氣血。由于葉天士認為“酸苦甘膩不能入絡”“病在脈絡,為之辛香以開通”,故均結合病癥配伍辛溫發散之藥[8]。案一中濕邪較重,故選用祛濕之力較強的薏苡仁配伍辛溫祛風除濕散寒止痛的羌活。案二風邪較重,同時疼痛部位循足太陽膀胱經由上及下,由于本身足太陽具有多血少氣的特點,故配伍當歸養血活血,防風與獨活在增強祛風散寒止痛的同時,引藥入足太陽膀胱經。綜上,葉天士繼承了張仲景對于黃芪益氣祛濕的功效,及其與防己、白術、茯苓的配伍特色,并將其與“絡病學說”結合以病機為橋梁將其從水氣病擴大至痹證的治療,深化了后世對兩方的方證認識。

2.2 對益氣溫陽法的繼承與發展

葉天士在繼承烏頭湯的基礎上創立芪附湯,與仲景重用烏頭輕用黃芪的思路相反,重用黃芪輕用附子以達益氣溫經之效。《臨證指南醫案卷八·疝》[6]:“陳二二,辛香流氣以治疝,未嘗不通。服之五日,遍身疼痛,下午四肢浮腫,肌膚漸見高突塊瘰,思走泄氣勝,都是陽傷。芪附湯主之。生黃芪一兩、附子二錢。”關于疝氣的治療,葉天士指出:“七疝治法,最詳子和,其旨辛香以泄肝,得氣疏泄而病緩矣。”而本案中運用“辛香流氣”之法治療疝氣本為正治,服藥五日后出現身體疼痛、四肢浮腫、腫塊的癥狀,說明患者素體虧虛,不耐攻伐,藥重證輕,邪去正傷。以“川楝子、延胡索、小茴香、木香、橘核、香附”等芳香藥物疏泄厥陰肝氣,由于其走竄之力較強故耗散正氣,若正氣不足則因氣虛變生諸證。故葉天士云:“虛質,不可專辛香”。對于上述因氣虛所致諸多變證,葉天士亦是遵循張仲景對于壞病“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的指導原則。由于患者表陽不足,周身經脈失于溫煦,寒自內生,寒凝經脈故周身疼痛;脾主四肢,運化水液失職,氣虛失于固攝,故而出現四肢浮腫、腫塊。因此,重用黃芪為君,以其甘之性既可大補中焦脾氣、運化水濕之邪,又可益氣固表,助衛陽驅在表之濕;輔以附子,取其辛溫走竄之性,使黃芪補而不滯的同時,亦可振奮衛陽,即張仲景所言“溫經”之效。

2.3 對益氣調營法的繼承與發展

葉天士繼承了張仲景營衛辨治觀,并結合氣血理論,結合個人臨床治療經驗,并對溫病病機傳遍等理論進行系統研究,創立了著名的“衛氣營血辨證”,認為“衛之后方言氣,營之后方言血”,因此治療上應遵循“在衛汗之可也,到氣方可清氣,入營猶可透熱轉氣,入血則恐耗血動血,直須涼血散血”的治則。而在應用張仲景“桂枝—芍藥—黃芪”的配伍格局時,葉天士雖云“病在營衛”,但實則針對的病機是:氣分中衛陽不足,中氣虛弱。如案一[6]:“某二一,脈細弱。自汗體冷,形神疲瘁,知饑少納,肢節酸楚。病在營衛,當以甘溫。生黃芪、桂枝木、白芍、炙草、煨姜、南棗。”案二[6]:“曹,脈促數,舌白不饑,寒熱汗出。初起腹痛,臍右有形。乃久傷勞倦,復感溫邪。今病兩旬又六,微咳有痰,并不渴飲,寒來微微齒痙。此營衛二氣大衰,恐延虛脫,議固衛陽,冀寒熱得平。黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、牡蠣、南棗。”

案一為較為典型衛陽虛弱,肌腠失于固攝的汗證,胃失受納,中氣不足故脈細弱,神疲乏力,饑不欲食;而在表之陽衰微,失于固攝與溫養,故見自汗體冷,四肢關節等酸痛。故治以桂枝加黃芪湯調和營衛,益氣健脾。案二為體虛之人感受溫邪,正邪交爭日久,陽氣欲脫之證,病屬溫病后期。溫邪自表而入與衛氣相爭,故見惡寒發熱,寒熱往來。而中焦氣血不足,久病入絡,血絡失和,漸成積證。不渴說明溫邪較輕,而惡寒發作時開始出現口噤的痙證表現,說明衛陽虛弱、無力抗邪的同時,營陰亦虛以動內風,故有陰陽絕離之象,故治以調和營衛,益氣固表,育陰涵陽,方用桂枝加黃芪湯與桂枝加龍骨牡蠣湯去龍骨、生姜(辛溫走散更燥營陰)。桂枝加龍骨牡蠣湯是《金匱要略》治療虛勞失精之證,其主證雖與本案不同,但病機相同,均為五臟氣血虛弱,腎陽失固攝。張仲景常常將龍骨牡蠣同用,或震攝心神,或收澀腎精;而本案去入心經的龍骨,而留入腎經的牡蠣,既取其收澀之性,又可直達病所,以奏“甚者獨行”之功。可見葉天士對于病機及治法的重視以及對經方加減的靈活。

2.4 葉天士對張仲景益氣建中法的繼承與發展

葉天士的脾胃學說分別承自張仲景學說中的脾胃分治、顧護胃氣、脾胃之氣資助營衛等治療特色與李東垣甘溫升陽的學術思想[9]。因此,在《臨證指南醫案》中有諸多運用黃芪建中湯治療的案例。如案一[6]:“鄭二七,脈來虛弱,久嗽,形瘦食減,汗出吸短。久虛不復謂之損,宗內經形不足,溫養其氣。黃芪建中湯去姜加人參五味。”案二[6]:“李三四,久嗽經年,背寒足跗常冷,汗多,色白,嗽甚不得臥。此陽微衛薄,外邪易觸,而濁陰挾飲上犯,議和營衛,兼護其陽。黃芪建中湯去飴糖加附子茯苓”。案三[6]:“姚二二,久嗽背寒,晨汗,右臥咳甚,經事日遲,脈如數而虛,谷減不欲食。此情志郁傷,延成損怯,非清寒肺藥所宜。黃芪、桂枝、白芍、炙草、南棗、飴糖。”

從上述案例中可以看出葉天士對黃芪建中湯的擴展應用到三個方面:(1)在疾病與證候方面,不拘泥于虛勞之病與腹痛之癥,將其擴展至咳嗽、汗證、月經不調等內科、婦科疾病。而在證候上圍繞“脈弱”“咳痰”“不欲食”“汗出”“背寒”“足冷”等以中氣虛、肺氣虛為核心病機的證候進行治療,是從臨床角度對條文“諸不足”進一步闡釋與發揮。(2)對黃芪建中湯治療咳嗽的應用。葉天士云:“中氣之餒已甚,可復以苦寒損胃乎。與黃芪建中,損其肺者益其氣。而桂枝白芍,非斂陰和血之妙品乎。”《金匱要略》原文雖未言與肺氣相關,然方后注云:“及療肺虛損不足,補氣加半夏三兩。”有學者根據《外臺秘要》建中湯與《金匱要略》吳遷本的注文提出黃芪建中湯方有補氣之功,而非半夏這味藥可以補氣[10]。筆者認為通過醫案能明顯看出葉天士有以黃芪建中湯補益肺氣的意圖,然其用藥輕靈,不僅不會在其中加入溫燥的半夏,反而會根據情況去掉辛溫的桂枝與生姜,進一步體現其對“肺為嬌臟,易虛易實”的生理特性的把握。(3)對于黃芪建中湯的加減化裁,葉天士緊守病機、有的放矢。如對于氣虛伴有陰虛血少者,去桂枝生姜防辛溫耗血動血;對于氣虛兼陽虛者,加附子溫經散寒;對于脾氣虛導致痰濁內生者,去甘膩之飴糖加茯苓利水滲濕;氣虛兼血脈空虛,加當歸養血活絡,有與當歸建中湯合方之義,亦為葉天士常用方,稱為“歸芪建中湯”,多用但不局限于婦人經閉。綜上,葉天士重視病機,對黃芪建中湯進行加減化裁,以奏益氣建中之功。

3 小結

葉天士在《本草三家合注》[11]中云:“人生之虛,萬有不齊,不外乎氣血二端。黃芪氣味甘溫,溫之以氣,所以補形之不足也;補之以味,所以益精之不足也。”自張仲景在《金匱要略》中首開運用黃芪益氣利水、溫陽、調營與建中之法,而葉天士通過對張仲景學習研究及臨床體悟形成了獨特的個人經驗,為后世臨床使用黃芪提供極具價值的典范。而這種范式對于學者而言,一方面應重視葉天士處方的靈活性。誠如華岫云[6]所言:“先生雖善用古方,然但取其法,而并不膠柱。觀其加減之妙,如復脈、建中、瀉心等類。至用牡蠣澤瀉散。只取此二味。故案中有但書用某方,而不開明藥味者,決非盡用原方,必有加減之處,觀者以意會之可也。”另一方面應關注中醫學術思想的傳承性。小到個人醫家,大到學術流派,或有私淑,或有親炙,但都是在前人的基礎上不斷開枝散葉。如葉天士對于痹癥應用防己黃芪湯合防己茯苓湯的具體治法,或不僅僅來源張仲景,亦可受到其業師王子接的醫學思想的影響。王子接在《絳雪園古方選注》防己黃芪湯與防己茯苓湯條目下云:“余治太陽腰髀痛,審癥參用兩方,如鼓應桴,并識之。”[12]綜上可以看出,繼承是發展的前提:個人醫家學術思想的繼承是具有復雜性、交叉性與累積性的,因此系統梳理古代名家的學術思想對中醫學術的發展具有重要的意義,同時也為臨床醫師在遣方用藥時如何做到繼承與發展古今醫家學術思想提供直接有效的參考。