頸前路可控前移融合術治療后縱韌帶骨化癥所致頸椎管狹窄的療效

菅強，張博彥，菅鳳增，陳贊

頸椎管狹窄是由各種原因引起的頸椎椎管容積減小導致椎管內脊髓受到壓迫，從而產生一系列脊髓型頸椎病癥狀的疾病。根據病因可分為發育性椎管狹窄（先天性）和繼發性椎管狹窄。后者主要包括外傷、后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL）、頸椎退行性疾病等。頸前路可控前移融合術（anterior controllable antedisplacement and fusion surgery, ACAF）是近年來研究報道的一種新術式，在治療各類頸椎管狹窄，特別是OPLL 導致的頸椎管狹窄中獲得了良好的療效[1]。2019 年7 月至2020 年9 月首都醫科大學宣武醫院神經外科應用ACAF 手術治療17 例OPLL 所致頸椎管狹窄患者，總體療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①影像學診斷為OPLL 合并頸椎管狹窄；②有明顯神經功能癥狀；③采用ACAF 治療。排除標準：①其他類型頸椎管狹窄（如發育性頸椎管狹窄）患者；②同時一期采用頸前路椎間盤切除減壓融合術（anterior cervical discectomy with fusion, ACDF）或頸前路椎體次全切除融合術（anterior cervical corpectomy decompression and fusion, ACCF）或后路減壓術治療的頸椎管狹窄患者。

2019 年7 月至2020 年9 月首都醫科大學宣武醫院神經外科采用ACAF 治療OPLL 合并頸椎管狹窄患者17 例納入本研究。其中男12 例，女5 例，年齡46～79 歲，平均（60.0±12.2）歲。首發癥狀包括肢體麻木5例，肢體疼痛7例，肢體無力5例。16例患者為首次手術；1 例患者為翻修手術，曾行后路椎板成形術，術后4 年癥狀復發[2]。所有患者術前完善X 線、計算機體層掃描（computed tomography, CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查。根據術前MRI 可診斷頸椎管狹窄造成脊髓壓迫。術前CT 確定頸椎OPLL 病灶節段。頸椎側位X 線檢查顯示有效椎管矢狀徑/椎體矢狀徑＜0.75 診斷為頸椎管狹窄。1例患者OPLL累及1個節段，11例患者OPLL累及2 個節段，3 例患者OPLL 累及3 個節段，1 例患者OPLL 累及4 個節段，1 例患者OPLL 累及5 個節段。OPLL類型：混合型3例，孤立型12例，節段型2例。

本研究經首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審批通過（臨研審［2021］154 號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

全身麻醉后，在患者頭部和四肢置入監測電極，術中進行脊髓功能電生理監測。

患者取仰臥位，取胸鎖乳突肌前緣斜行切口，逐層切開，沿胸鎖乳突肌內側緣，沿動脈鞘與內臟鞘之間進行鈍性分離，顯露頸椎前緣。分離椎前筋膜顯露前縱韌帶和頸長肌。C 型臂X 線機透視定位頸椎節段，徹底切除計劃向前提拉的數個椎體頭側和尾側的椎間盤，切除后縱韌帶，充分減壓硬膜囊，在椎間隙內放置高度適宜的融合器。然后分別摘除計劃向前提拉的數個椎體之間的椎間盤，在椎間隙中放置高度適宜的融合器。用咬骨鉗咬除計劃向前提拉的椎體前緣，直至椎體前緣與兩側橫突平行。使用2 mm 磨鉆在計劃向前提拉的椎體左側鉤突內側進行開槽，直至硬脊膜囊，可見椎體內側部分與椎體外壁完全離斷，在椎體左側開槽完成后，選取長度適宜的頸前路接骨板，以螺釘固定于計劃向前提拉椎體頭側和尾側的椎體。并在計劃向前提拉的所有椎體中植入螺釘，螺釘部分進入椎體，釘尾到達頸前路接骨板即可。然后以磨鉆在椎體右側開槽，所有椎體開槽完成后，依次旋緊每個計劃向前提拉椎體上的螺釘，將椎體提拉至頸前路接骨板后緣。透視確認椎體提拉滿意后，術區止血，反復沖洗，放置負壓引流管。逐層縫合頸闊肌、皮下和皮膚[2]。

1.3 隨訪計劃及觀察指標

患者出院前及術后3、6、12 個月復查頸椎正側位X線片、頸椎CT三維重建和頸椎MRI。在CT軸位上橫突孔節段測量每個手術節段的椎管面積、椎管矢狀徑；在頸椎側位X 線片上測量C2～C7 Cobb 角。并采用頸椎日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scales, VAS）評估患者神經功能、疼痛情況，計算其改善率，頸椎JOA 評分改善率=（術后頸椎JOA評分-術前頸椎JOA評分）/（17-術前頸椎JOA評分）×100%，疼痛VAS 評分改善率=（術前疼痛VAS 評分-術后疼痛VAS 評分）/術前疼痛VAS 評分×100%。同時記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料呈正態分布者以均數±標準差表示，并采用t檢驗進行比較；呈偏態分布者以中位數（四分位數）表示。由于病例數量較少，將手術所在節段的參數進行合并分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均成功完成ACAF手術，手術時間3～6 h，平均（4.7±1.5）h。術中出血量為50（30，100）mL（30～500 mL）。1例患者提拉1個節段，11例患者提拉2個節段，3例患者提拉3個節段，1例患者提拉5個節段。術中1 例患者在C4 椎體右側開槽時出現右側椎動脈損傷，以明膠海綿填塞止血成功，術后第1 日出現小腦梗死，第2日出現意識模糊，急診行后顱窩減壓術；術后1 年隨訪，患者神志清醒，雙下肢肌力4 級，攙扶可站立。1例患者術后癥狀明顯緩解，但由于CT檢查顯示提拉效果不滿意，遂行后路C3～C4椎板切除和側塊螺釘內固定術。其余15 例患者癥狀均明顯改善，無神經、椎動脈、硬脊膜損傷，無C5神經根麻痹、軸性疼痛，前路切口均一期愈合，無感染、切口愈合不良。

術前患者C2～C7 Cobb 角為8.9°±8.0°，狹窄節段頸椎椎管矢狀徑為（6.7±2.0）mm。13 例患者K 線陽性，4 例患者K 線陰性。術前患者頸椎JOA 評分為（13.5±3.4）分，疼痛VAS評分為1.5（0，4.8）分。

本組患者隨訪15～28個月，平均（21.4±4.8）個月。末次隨訪時，患者有效椎管橫截面積、有效椎管矢狀徑、C2～C7 Cobb 角明顯改善（表1）。末次隨訪時，患者疼痛VAS 評分改善率為80.0%（50.0%，100%），頸椎JOA 評分改善率為66.7%（37.5%，100%），未見植入內固定物松動移位。

表1 手術前后椎管容積和頸椎曲度比較（n=17，±s）

表1 手術前后椎管容積和頸椎曲度比較（n=17，±s）

時間有效椎管橫截面積（mm2）有效椎管矢狀徑（mm）C2～C7 Cobb角（°）術前末次隨訪t值P值13.2±5.1 22.5±5.3-9.666＜0.001 6.7±2.0 11.5±2.7-14.718＜0.001 8.9±8.0 19.7±3.8-5.913＜0.001

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，74歲，頸椎OPLL，采用ACAF治療

圖2 患者，男，60歲，頸椎OPLL，采用ACAF治療

圖3 患者，男，37歲，頸椎OPLL，采用ACAF治療

3 討論

頸椎OPLL 在東亞地區高發[3-4]，常引起椎管狹窄，導致脊髓型頸椎病[5]。

以往根據頸椎OPLL 累及節段的數量[6]、K 線性質決定手術方式[7]，采用前路、后路或是前后聯合入路進行手術。前路手術的優點是可以直接切除后縱韌帶骨化物斑塊，達到對脊髓直接減壓的效果[8]；缺點是手術難度較大，出現腦脊液漏和脊髓損傷的風險較高，而且鈦籠塌陷等植入物失敗率較高[9-10]。后路手術相對簡單安全[11]，可以借助頸椎的弓弦效應達到解除脊髓壓迫的效果，但軸性疼痛和C5 神經根麻痹等并發癥的發生率較高，目前尚缺乏確切的解決辦法[12-15]。此外，K 線陰性、多節段頸椎OPLL 患者手術治療一直是臨床難點，需要前后聯合入路，甚至后前后聯合入路治療[16-18]。

Sun等[19]首次報道的ACAF手術方式改變了以往前路治療頸椎OPLL 必須切除OPLL 斑塊的思維模式，將OPLL 斑塊作為頸椎椎體的一部分。手術過程中切除一部分椎體前緣，將剩余椎體連同椎體后緣的OPLL 斑塊整體向前提拉，擴大椎管容積，解除脊髓壓迫。一系列的研究表明，ACAF 在預防頸椎OPLL 前路手術過程中腦脊液漏、脊髓損傷等并發癥方面的優勢明顯[20]。由于可以保留頸椎前柱結構，多節段頸椎OPLL 患者采用ACAF 手術方式，術后發生植入物塌陷、內固定失敗的風險降低。此外，ACAF可以有效恢復頸椎生理曲度[21]，可以從前路對多節段頸椎椎管進行擴大成形，因此可以替代后路椎管擴大成形術，避免了后路手術導致的軸性疼痛、C5神經根麻痹等并發癥[22]。

本研究中17例患者術后獲得良好的手術效果。頸椎管狹窄椎管節段矢狀徑由術前的（6.7±2.0）mm增加至末次隨訪時的（11.5±2.7）mm。所有患者的頸椎生理曲度明顯改善，C2～C7 Cobb 角由術前的8.9°±8.0°增大至末次隨訪時的19.7°±3.8°。說明ACAF可以有效恢復椎管容積，解除椎管狹窄，并且恢復頸椎生理曲度，這對K 線陰性多節段頸椎OPLL 患者尤為重要。后路椎管擴大成形術和后路椎管減壓融合術雖然可以增加椎管容積，但均無法糾正頸椎曲度，因此對K線陰性頸椎管狹窄患者，采用后路手術治療時療效較差。本組患者術后MRI 檢查顯示，頸髓前方蛛網膜下腔恢復，頸髓壓迫明顯改善，頸髓形態恢復正常，患者術后頸椎JOA 評分和疼痛VAS 評分明顯改善，說明ACAF 可以有效緩解患者脊髓壓迫，改善患者術后神經功能。

盡管手術操作較為復雜，但術中無脊髓損傷、腦脊液漏發生。在術后隨訪過程中，未出現植入物沉降、移位等內固定失敗問題。同樣，在Yang 等[22]報道的ACAF 與頸前路椎體次全切除融合術的對比研究中，ACAF 可實現更充分的脊髓減壓，顯著降低腦脊液漏發生率（2/34vs. 5/36），無融合器沉降發生，說明ACAF 不同于傳統的ACCF，術中損傷脊髓和硬膜的概率較低，且術后植入物穩定，有效避免了傳統ACCF的兩大常見并發癥。另外，術后頸椎MRI檢查可見頸脊髓未發生漂移，而在原位被充分減壓，這優于頸后路椎管擴大成形術中頸脊髓需要依靠頸椎的弓弦效應向后移位避開來自前方的壓迫。文獻報道，頸后路手術C5 神經根麻痹與頸髓向后漂移有關[23]。本研究中術后無一例患者出現C5 神經根麻痹，說明ACAF可以有效預防C5神經根麻痹。同樣，在Yang等[22]報道的ACAF治療49例退變后凸性頸椎管狹窄癥的研究中，無一例患者出現C5神經根麻痹。由此可見，無論K 線性質、骨化物類型、累及節段長短、初次后路手術失敗，ACAF 均可有效治療OPLL，獲得較為滿意的臨床療效，因此，ACAF 適用于各種類型的OPLL，尤其適用于難度較大的多節段K 線陰性的OPLL。

ACAF 的難點在于：在相應椎體側方截骨，截骨位置偏外可能導致椎動脈損傷，截骨位置偏內可能導致椎管減壓不充分；截骨深度不夠椎體后緣存在骨性連接而導致椎體向前提拉失敗，截骨深度超過椎體后緣將導致硬膜損傷、腦脊液漏，甚至脊髓損傷。本研究中患者術中應用2 mm 磨鉆，在顯微鏡下進行椎體側方截骨，一方面通過感受磨鉆在磨開椎體后緣皮質骨時出現的落空感，另一方面在顯微鏡下直視觀察磨鉆在椎體后緣研磨時椎體后緣骨質磨除的情況，可以精確判斷椎體側方截骨的效果。本研究中患者未出現截骨不足導致的椎體提拉失敗，或是截骨過深損傷硬脊膜和脊髓的情況。

本研究中1 例患者在C4 椎體右側截骨時磨鉆突破橫突孔內壁，損傷右側椎動脈，術中出現洶涌的動脈性出血，術中采用明膠海綿填塞止血，患者術后發生了右側小腦半球梗死。回顧患者術前頭頸部CT圖像，發現其頸椎右側橫突孔直徑明顯大于左側橫突孔直徑，推測該患者右側椎動脈為優勢椎動脈。后續加強了術前對患者椎動脈情況的評估，未再發生椎動脈損傷事件。

本研究中1 例連續性頸椎OPLL 患者，OPLL 斑塊從C3 延續至C7，術中需要將C3～C7 的5 個椎體向前提拉，同時固定融合C2～T1 共7 個節段椎體。因此需要14 孔鈦板進行前路內固定術。因材料所限，C2～C3 節段采用了1 個4 孔鈦板與尾側C3～T1的12 孔鈦板進行拼接，完成了手術。術后患者神經功能明顯改善，但復查頸椎CT 和MRI 發現C3 椎體提拉不足，C2～C4 仍然存在椎管狹窄，遂再次進行后路C2～C4 椎管減壓術。因此可見，鈦板拼接會影響椎體提拉效果，不推薦使用。同時，完善ACAF專用的頸前路內固定系統將進一步提高ACAF 的療效。

4 結論

ACAF 可以有效治療OPLL 導致的頸椎管狹窄，緩解患者的脊髓壓迫癥，尤其是對于K 線陰性、多節段頸椎OPLL 患者。ACAF 可以有效避免以往頸前路椎體次全切除融合術常見的硬脊膜損傷，以及頸后路減壓術常見的頸部軸性疼痛和C5神經根麻痹等并發癥。術前詳細地評估患者椎動脈走行情況、術中應用顯微外科技術進行椎體側方截骨對提高手術的安全性至關重要。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突