距下關節制動術與外側柱延長術治療扁平足療效的meta分析

何海洋，陳剛，艾克熱木，王成偉，江仁兵

扁平足是指先天或后天原因，以內側足弓低平甚至消失、前足外展和后足外翻為主要表現的足部畸形，根據負重情況可分為僵硬性扁平足和柔韌性扁平足[1-2]。扁平足的發病率為5.0%～26.5%[3-4]。其中部分患者扁平足畸形會在生長過程中自行矯正，未矯正的患者中少數出現足部疼痛癥狀，其中多數患者的癥狀經保守治療后可得到改善，但當保守治療無效時則需手術治療[5-6]。目前國內外已出現多種手術方法治療柔韌性扁平足，但根據患者的病情嚴重程度常需多種手術聯合使用，其中距下關節制動術（subtalar arthroereisison, SA）和外側柱延長術（lateral column lengthening, LCL）通常作為主要手術方式[7-8]。

Evans[9]于1975 年首次提出了側柱延長的概念，Mosca[10]于1995年對其進一步修改。目前有報道稱，LCL治療扁平足取得了滿意的結果，并已成為治療有癥狀扁平足畸形的主要手術方案之一，術后并發癥發生率約為20%，例如疼痛、切口愈合不良、矯正不足、過度矯正等[11-12]。Chambers[13]于1946 年引入了SA 的概念，使用自體骨塊插入跗骨竇抬高距骨，以防止外翻，此后SA的植入物經歷了硅膠、熱塑性塑料和鈦合金等，目前SA 已成為治療扁平足的常用手術[14]。SA術后并發癥發生率可達10%～40%，多表現為跗骨竇區域疼痛[3]。雖然SA 和LCL 均可作為治療扁平足的主要手術方案，但目前國內外仍缺乏關于兩種術式的比較研究。本文通過檢索距下關節制動術與外側柱延長術作為主要手術治療扁平足的臨床對照研究，通過meta分析評價兩種手術方式的臨床療效，為指導臨床醫師選擇手術方式提供循證學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

納入標準：①研究對象：診斷為扁平足且需進一步行手術治療；②研究設計類型：國內外已發表的隨機對照研究或各類對照研究；③手術方式：SA 和LCL；④納入指標：包括美國足踝外科學會（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝與后足功能評分、足部正位距骨第1 跖骨角（talar 1 metatarsal angle, T1MT）、足部側位距骨第1 跖骨角（Meary角）、距舟覆蓋角（talonavicular coverage angle,TCA）、跟骨傾斜角（Pitch 角）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS)）、并發癥中的一項及以上。排除標準：①隨訪時間少于6個月的研究；②會議報告、尸體研究、綜述、個案報道、專家意見、動物實驗、模型研究；③納入患者有既往手術史的研究。

1.2 檢索策略

由兩名作者檢索建庫至2022 年8 月中國知網、維普、萬方、Embase、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library數據庫關于SA與LCL治療扁平足的相關文獻。中文檢索詞：“扁平足”“平足癥”“距下關節制動術”“距下關節穩定術”“距下關節制動器”“外側柱延長術”“Evans截骨術”。英文檢索詞：“flat foot”“Pes planovalgus”“extraosseous talotarsal stabilization”“subtalar arthroereisis”“lateral column lengthening”“lateral column osteotomy”“evans osteotomy”。

1.3 文獻數據提取及質量評價

由兩名作者對數據庫檢索并去除重復后的文獻進行初篩，之后通過閱讀題目和摘要篩選后的文獻進行全文閱讀，并根據文獻選取標準進行二次篩選。對同一篇文獻存在不同意見時，由第三名作者介入參與決定。對選取文獻進行相關數據獲取，獲取內容主要包括：第一作者姓名、文章發表年份、納入研究類型及證據等級、性別構比、平均年齡、樣本量、隨訪時間、手術方式、結局指標。采用Cochrane手冊推薦的6項參考指標對隨機對照研究進行風險偏倚評價，運用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale, NOS）對非隨機對照研究進行文獻質量評價。文獻質量評價和風險偏倚評估由兩名作者單獨完成，并對數據交叉核查，產生不同觀點時交由其余作者進行協商決定。

1.4 統計學方法

采用Cochrane 協作網提供的Review Maager 5.4統計學軟件進行meta 分析。連續變量采用均數差（mean difference,MD）及其95%置信區間（confidence interval,CI）進行統計學分析，二分類變量使用相對危險度（relative risk,RR）及其95%CI進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。研究間的異質性檢驗采用I2進行評價，當P＜0.1 和I2＞50%則認為研究存在異質性，采用隨機效應模型；若P≥0.1 和I2≤50%，表明研究具有同質性，采用固定效應模型分析。采用漏斗圖對納入文獻進行發表偏倚評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及文獻基本特征

通過數據庫檢索獲得文獻426篇，包括中文文獻107篇和外文文獻318篇，去除重復文獻、閱讀摘要與全文后，最終納入6篇文獻[15-20]進行匯總分析（圖1）。

圖1 文獻篩選流程及結果

其中5 篇英文文獻，1 篇中文文獻；2 篇為隨機對照研究，2篇為回顧性隊列研究，2篇為前瞻性隊列研究。納入患者總數243例，SA組117例，LCL組126例，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 文獻質量評價

兩篇隨機對照研究根據Cochrane 協作網提供的偏倚風險評估標準進行文獻質量評價，風險等級分別為低、中等。4篇非隨機對照研究采用NOS評價文獻質量，一篇9分、兩篇8分、兩篇7分。6篇文獻總體偏倚風險較低。以納入研究術后并發癥發生率進行發表偏倚評價，漏斗圖結果存在輕度不對稱，說明發表偏倚對最終結果可產生影響（圖2）。

圖2 納入研究中文獻發表偏倚的漏斗圖

2.3 Meta分析

2.3.1 足部影像學指標

納入的文獻中主要選取Meary 角、T1MT、TCA、Pitch 角作為影像學評價指標進行比較。納入的4 篇文獻[15-17,19]中報道了完整的術后Meary角的數據，共有207 例患者，SA 組98 例，LCL 組109 例。結果顯示末次隨訪時SA組與LCL組在Meary角矯正結果上比較差異無統計學意義（MD=-0.28，95%CI：1.42～0.85，P=0.63，圖3）。其中3 篇文獻中患者年齡＜18 歲，末次隨訪時LCL 組在Meary 角矯正結果優于SA 組（MD=-0.79，95%CI：-1.57～-0.02，P=0.04，圖4）。

圖3 SA與LCL治療扁平足術后Meary角矯正結果比較的森林圖

圖4 研究人群＜18歲時SA與LCL治療扁平足術后Meary角矯正結果比較的森林圖

3 篇文獻[15-16,19]報道了完整的術后T1MT 數據，共有134 例患者，SA 組65 例，LCL 組69 例。結果顯示末次隨訪時SA 組與LCL 組的T1MI比較差異無統計學意義（MD=-0.71，95%CI：-1.48～0.07，P=0.07，圖5）。

圖5 SA與LCL治療扁平足術后T1MT角矯正結果比較的森林圖

3篇文獻[15,17,19]報道了完整的術后TCA數據，共有141例患者，SA組63例，LCL組78例。結果顯示末次隨訪時SA 組與LCL 組TCA 比較差異無統計學意義（MD=-1.04，95%CI：-4.11～2.04，P=0.51，圖6）。其中2篇文獻中患者年齡＜18歲，對其數據進行再次分析，末次隨訪時SA組與LCL組的Meary角矯正結果比較差異無統計學意義（MD=-1.87，95%CI：-7.65～3.91，P=0.53，圖7）。

圖6 SA與LCL治療扁平足術后TCA矯正結果比較的森林圖

圖7 研究人群＜18歲時SA與LCL治療扁平足術后TCA矯正結果比較的森林圖

4篇文獻[15-17,19]報道了完整的術后Pitch角的數據，共有207 例患者，SA 組98 例，LCL 組109 例。結果顯示末次隨訪時SA組與LCL組在Pitch角矯正結果比較差異有統計學意義（MD=-1.87，95%CI：-3.49～-0.25，P=0.02，圖8）。其中3 篇文獻中患者年齡＜18 歲，對其數據進行再次分析，末次隨訪時SA 組與LCL組在Pitch 角矯正結果上比較差異無統計學意義（MD=-1.59，95%CI：-3.44～0.27，P=0.09，圖9）。

圖8 SA與LCL治療扁平足術后Pitch角矯正結果比較的森林圖

圖9 研究人群＜18歲時SA與LCL治療扁平足術后Pitch角矯正結果比較的森林圖

2.3.2 VAS評分

3 篇文獻[15-17]報道了完整的VAS 評分數據，共有172例患者，SA組82例，LCL組90例。結果顯示末次隨訪時SA組與LCL組在VAS評分比較差異無統計學意義（MD=-0.02，95%CI：-0.31～0.27，P=0.91，圖10）。其中2 篇文獻中患者年齡＜18 歲，對其數據進行再次分析，末次隨訪時SA 組與LCL 組在VAS評分比較差異無統計學意義（MD=-0.03，95%CI：-0.38～0.31，P=0.85，圖11）。

圖10 SA與LCL治療扁平足術后VAS評分比較

圖11 研究人群＜18歲時SA與LCL治療扁平足術后VAS評分比較的森林圖

2.3.3 AOFAS踝與后足功能評分

3篇文獻[15-17]報道了完整的AOFAS踝與后足功能評分數據，共有172例患者，SA組82例，LCL組90例。結果顯示末次隨訪時SA 組與LCL 組在AOFAS 踝與后足功能評分比較差異無統計學意義（MD=-1.77，95%CI：-4.59～1.04，P=0.22，圖12）。其中2 篇文獻中患者年齡＜18歲，對其數據進行再次分析，末次隨訪時SA 組與LCL 組在AOFAS 踝與后足功能評分比較差異無統計學意義（MD=-1.45，95%CI：-4.41～1.51，P=0.34，圖13）。

圖12 SA與LCL治療扁平足術后AOFAS踝與后足功能評分比較的森林圖

圖13 研究人群＜18歲時SA與LCL治療扁平足術后AOFAS踝與后足功能評分比較的森林圖

2.3.4 并發癥發生率

6 篇文獻[15-20]均提及了完整的并發癥資料，共有243 例患者，SA 組117 例，LCL 組126 例。結果顯示SA 組與LCL 組在并發癥發生率上比較差異有統計學意義（MD=2.17，95%CI：1.16～4.08，P=0.02，圖14）。其中4篇文獻中患者年齡＜18歲，對其數據進行再次分析，末次隨訪時SA 組與LCL 組的并發癥發生率比較差異無統計學意義（MD=1.29，95%CI：0.64～2.69，P=0.50，圖15）。其中2篇文獻中患者年齡＞18歲，對其數據進行再次分析，末次隨訪時SA 組與LCL 組的并發癥發生率比較差異有統計學意義（MD=5.61，95%CI：1.49～21.13，P=0.01，圖16）。

圖14 SA與LCL治療扁平足術后并發癥發生率比較的森林圖

圖15 研究人群＜18歲時SA與LCL治療扁平足術后并發癥發生率比較的森林圖

圖16 研究人群＞18歲時SA與LCL治療扁平足術后并發癥發生率比較的森林圖

3 討論

扁平足作為常見四肢畸形之一，主要表現為負重時足部疼痛，后期可進一步導致跗骨間關節炎、踝關節炎等并發癥[21-22]。通常早期的保守治療便可獲得明顯的效果，但仍有部分患者治療后癥狀未得到改善，后期則需要進一步行手術治療緩解疼痛，糾正畸形[23-24]。目前主要應用的手術治療包括LCL 和SA，這兩種手術治療扁平足都各有其優缺點。LCL通過對跟骨前部截骨并在截骨處插入移植骨塊，延長足外側柱長度，同時糾正后足力線與前足外展畸形，恢復足弓高度并維持內側縱弓穩定，將足底負荷從第1 跖骨頭轉移到外側柱，重新建立足底壓力平衡，缺點是通常需輔助其他骨性或軟組織手術進行治療，手術花費時間長、創傷大、術后康復較慢，除了術后疼痛外，該手術還存在術后跟骰關節炎、截骨處延遲愈合等嚴重并發癥[25-27]。

SA 通過跗骨竇植入內植物來糾正足部解剖關系，容易出現因植入物尺寸不合適導致的并發癥，多數情況下表現為足部疼痛[28-29]。距下關節植入物主要分為自鎖植入型和沖擊阻擋型兩種，又可稱為內跗骨竇螺釘和外跗骨竇螺釘。自鎖植入型通過將內植物置于跗骨竇中，阻擋距骨內旋同時抬高足弓，恢復前足外展、后足外翻；沖擊阻擋型使用手動復位距骨、跟骨旋后，然后通過跗骨竇從外向內、從后向前插入跟骨水平的皮質螺釘，通過足部本體感受器限制距下關節旋前，從而達到恢復正確解剖的作用[30-31]。Memeo 等[32]報道使用內跗骨竇螺釘和外跗骨竇螺釘（跟骨止動螺釘）治療扁平足的對照研究，術后各項臨床指標的差異無統計學意義。Hsieh等[33]進行了內跗骨竇螺釘和外跗骨竇螺釘的系統評價，多項指標比較差異無統計學意義，僅術后Meary角內跗骨竇螺釘優于外跗骨竇螺釘。Vescio 等[34]認為兩種裝置治療扁平足均改善了臨床及放射學指標，在需要運動的青少年中，外跗骨竇螺釘術后并發癥發生率略低于內跗骨竇螺釘。本研究納入文獻中4 篇使用內跗骨竇螺釘，2 篇文獻使用外跗骨竇螺釘。兩者雖然手術方法上存在不同，但最終都以限制距下關節活動為目的，達到糾正平足的效果，且兩者的并發癥多為跗骨竇區域疼痛，因此本研究將兩種方法合并作為距下關節制動術與LCL 治療扁平足進行比較分析。

在影像學方面，對SA 與LCL 兩組之間術后各項數據進行meta 分析時，結果表明Meary 角、T1MT、TCA 比較差異均無統計學意義，而LCL 組的Pitch 角矯正結果優于SA 組，該結果符合多數納入文獻中的研究結果[16-17,19]，但與牟遐平等[15]的研究結果存在差異。對納入研究中患者年齡＜18 歲的文獻進行分析，T1MT、TCA、Pitch 角比較差異無統計學意義，而LCL 組的Meary 角矯正結果優于SA 組。綜合來看，LCL 可能在改善癥狀上更具優勢，因為LCL 本質上是對跟骨截骨從而延長外側柱，對于整體足部畸形矯正力度更大，并且LCL 通常會結合其他手術共同治療，在矯正結果上優于SA。也有學者報道LCL 更適用于大多數嚴重的柔韌性扁平足患者[34]。

SA 與LCL 治療扁平足術后的VAS 評分和AOFAS 踝與后足功能評分比較差異無統計學意義，對納入研究中患者年齡＜18 歲的文獻進行分析，兩者比較差異亦無統計學意義。雖然兩種手術方式在治療結果上沒有區別，但是納入研究文獻報道兩種手術治療扁平足的術后VAS 評分和AOFAS 踝與后足功能評分均有明顯改善[15-20]。

SA 與LCL 治療扁平足的術后并發癥發生率比較差異有統計學意義，提示SA 治療扁平足時并發癥的發生率較高。對納入研究中患者年齡＜18 歲的文獻進行分析，SA 與LCL 兩組患者的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。對患者年齡＞18 歲的文獻進行分析，SA 組患者術后并發癥發生率高于LCL組。結合以上數據表明，SA 治療成年扁平足患者的并發癥發生率高于LCL 組，而治療＜18 歲患者時則沒有明顯區別。LCL 組術后出現的并發癥多為切口感染、疼痛、距下關節活動受限、矯正不足、跟骰關節延遲愈合或不愈合；SA 組治療的扁平足患者中多數并發癥為術后足部疼痛，其中患者需行距下關節制動器取出術，術后疼痛逐漸緩解最終消失[15-20]。納入文獻中僅一篇對兩種手術的手術時間、術中出血量、手術切口、住院時間等進行比較，結果表明SA 在手術時間、術中出血量、手術切口、住院時間方面明顯優于LCL組[15]，與Xu等[27]的研究結果相同。

本研究的局限性：①本研究僅納入6篇文獻，納入文獻數量少，患者總樣本量較小，其中2篇為隨機對照研究，其余均為隊列研究，最終分析結果受偏倚影響；②納入文獻的疾病嚴重情況、導致疾病的病因、隨訪時間存在差異，大部分研究結果進行數據分析時提示異質性較高；③不同文獻中LCL治療扁平足的輔助手術不一致，臨床療效的相關數據受到輔助手術選擇的影響。

4 結論

SA 治療扁平足在多數影像學指標和AOFAS 踝與后足功能評分、VAS 評分方面與LCL 比較差異無統計學意義，但LCL 治療扁平足的Ptch 角矯正結果優于SA，＜18 歲患者中LCL 治療扁平足的Meary 角矯正結果優于SA，故更加推薦LCL 用于治療相對嚴重的扁平足。SA 則不推薦用于成人扁平足，因為并發癥發生率較高，而LCL 則無明顯年齡限制。兩種手術糾正扁平足畸形均可取得良好的臨床療效，扁平足畸形的成因復雜、畸形程度不一，術前應綜合患者的各項檢查結果，制定合理化、個性化治療方案。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突