頸前路減壓術后不放置引流管的臨床療效及安全性研究

劉浩，洪瑛，孟陽，王型金，劉洋，王貝宇，丁琛

目前，頸椎病的發病率逐年上升，且呈年輕化趨勢[1]。對于合并嚴重神經癥狀和脊髓壓迫的患者，常需要進行手術治療。頸前路減壓手術（anterior cervical spine surgery, ACSS）由于具有減壓徹底、創傷小、出血少等優點，應用最為廣泛。血腫是ACSS術后最嚴重的并發癥之一，一旦發生可能壓迫脊髓，導致肢體癱瘓，甚至危及患者生命[2-4]。因此，ACSS術后多選擇放置引流管，以利于出血的引流，減少術后血腫的發生[3,5]。但ACSS 術后放置引流管推遲了患者的下床時間，限制了患者的術后康復進程。此外，引流管的放置和拔除會導致患者疼痛、恐懼和焦慮[4-6]，降低患者滿意度。

近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在骨科手術中的應用日趨廣泛[7]，其中“無管”手術是其中重要的一環。有研究報道，隨著手術及止血技術的發展，ACSS 術后引流量明顯減少，多數患者術后引流量＜20 mL[4-5,8]。目前，尚無關于ACSS 術后不放置引流管的臨床療效及安全性的相關研究。本研究旨在探討ACSS 術后不放置引流管是否影響患者術后臨床療效，是否增加術后血腫、吞咽困難、頸部腫脹等并發癥的發生，以及是否影響患者術后康復及患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①診斷為雙節段神經根型或/和脊髓型頸椎病；②行C4/5、C5/6 或C5/6、C6/7 雙節段頸前路椎間盤切除植骨融合術（anterior cervical discectomy and fusion, ACDF）；③內植物為Zero-P 或Zero-P VA 零切跡椎間融合器（Depuy Synthes,USA）；④臨床資料完整，隨訪12 個月以上。排除標準：①既往存在頸椎手術病史者；②合并頸椎腫瘤、結核、感染、骨質疏松、類風濕關節炎等疾病者；③術前存在吞咽困難者；④術中或術后出現腦脊液漏者；⑤臨床資料不完整、失訪或隨訪時間不足12個月的患者。

根據上述納入與排除標準，回顧性分析2019年6月至2020 年12 月于四川大學華西醫院行C4/5、C5/6 或C5/6、C6/7 雙節段ACDF 的108 例患者的臨床資料，其中20 例未放置引流管，88 例放置了引流管。將未放置引流管的20 例患者作為未放置引流管組，為提高研究效率，排除混雜因素，采用1∶2 匹配病例進行對照研究，按照性別相同、手術節段相同的配比條件選擇放置引流管的40例患者作為放置引流管組。兩組患者的年齡、性別、體重指數（body mass index,BMI）、手術節段、手術時間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），放置引流管組患者術中出血量顯著高于未放置引流管組（P＜0.01），詳見表1。

本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批通過（2019 年審946 號），患者均豁免知情同意。

1.2 手術方式

患者術前均行氣管推移訓練，所有手術由同一主刀醫師完成。患者取仰臥位，墊頸枕、稍后伸。按標準右側Smith-Robinson手術入路逐層顯露至椎前。用短針頭標記手術節段，C 型臂X 線機透視確認節段。安裝Caspar撐開器，根據術前MRI、CT顯示致壓物特點決定減壓范圍，切除突出髓核及增生骨贅行徹底椎間隙減壓。根據試模結果植入合適型號填充人工骨的Zero-P 或Zero-P VA 椎間融合器。再次透視確認內固定位置后，逐層關閉切口。術者根據患者一般情況、手術時間、術中出血量、組織損傷及止血情況決定是否放置引流管[8]。

1.3 術后處理

放置引流管組的患者術后24 h 左右拔除引流管，抗生素（頭孢唑林鈉1 000 mg，每8 h一次）預防感染24 h，激素（甲潑尼龍40 mg，每日一次）抗炎1～3 d，頸托保護3個月。

1.4 隨訪計劃及評價指標

術后3 d、3個月、6個月、12個月及之后每年進行定期隨訪，復查頸椎X線片及CT頸椎骨三維重建掃描。1.4.1 一般指標：包括年齡、性別、BMI、手術節段、手術時間、術中出血量等。

1.4.2 臨床療效：術前及術后3 d、3個月、12個月采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）進行臨床療效評估。

1.4.3 并發癥：主要包括頸部血腫、頸部腫脹及吞咽困難。

本研究應用椎前軟組織厚度（prevertebral soft tissue thickness, PSTT）評估患者術后3 d、3 個月、6 個月、12個月的頸部腫脹情況，具體測量方法見圖1[9-10]：于頸椎側位X 線片沿目標椎體前后緣皮質中點向前做一延長線與氣管影后緣相交，該交點與椎體前緣中點的距離即為該節段的椎前軟組織厚度。逐個測量C2～C7 節段椎前軟組織厚度，取其均值作為患者椎前軟組織厚度。由兩名研究者對上述影像學指標進行兩次獨立測量和計算，時間間隔1 周，所獲數據的平均值作為結果。

圖1 PSTT的測量方法示意圖

應用Bazaz 評分系統評價患者術后3 d、3 個月、12 個月的吞咽困難程度。具體分級標準為：輕度，進食固體食物時常有吞咽困難；中度，進食某些固體食物時常有吞咽困難，而進食流食時偶有吞咽困難；重度，進食大多數固體食物時常有吞咽困難，而進食流食時偶有吞咽困難。

1.4.4 術后康復：應用術后臥床及術后住院時間評估患者術后恢復情況。

1.4.5 患者滿意度：通過模擬滿意度量表（0～10分）進行評分，0～4 分為不滿意，5～7 分為基本滿意，8～10 分為非常滿意。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較應用兩獨立樣本t檢驗；組內不同隨訪時間點比較應用配對t檢驗。計數資料以頻數（率）表示，兩組間比較應用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

未放置引流管組和放置引流管組患者在術后各隨訪時間點的JOA 評分，頸痛、臂痛VAS 評分均較術前有顯著改善（P均＜0.01）。術前和術后各隨訪時間點，兩組患者的JOA 評分，頸痛、臂痛VAS 評分比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（±s，分）

表2 兩組患者臨床療效比較（±s，分）

注：①與術后各隨訪點比較，P＜0.05。

JOA評分臂痛VAS評分頸痛VAS評分例數40分組術后12個月1.8±0.4 1.9±0.4 0.465 0.644術前術后3 d 術前術后3 d 術前術后3 d放置引流管組未放置引流管組t值P值9.8±1.1①20 10±1.1①0.516 0.608 10.8±0.8 11.0±0.9 0.753 0.455術后3個月12.6±0.9 12.9±1.2 1.001 0.321術后12個月14.1±0.8 14.4±0.9 1.281 0.205 6.6±1.2①6.4±0.9①-0.672 0.504 3.2±0.9 3.0±0.6-0.814 0.419術后3個月2.8±0.9 2.5±0.6-1.275 0.207術后12個月1.8±0.7 1.7±0.5-0.871 0.387 3.8±0.8①3.9±0.7①0.112 0.911 2.1±0.5 2.2±0.5 0.370 0.713術后3個月2.9±0.7 2.8±0.6-0.582 0.563

2.2 并發癥發生情況

兩組患者術后均未出現頸部血腫。術后3 d、3個月、12 個月時，未放置引流管組的吞咽困難發生率分別為35.0%、20.0%、5.0%，放置引流管組為32.5%、17.5%、7.5%，各隨訪時間點兩組間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05，表3）。未放置引流管組和放置引流管組患者術前平均PSTT 分別為（10.8±1.5）mm、（10.2±1.7）mm，兩組比較差異無統計學意義；兩組患者術后3 d 的PSTT 均較術前明顯升高（P均＜0.01），之后逐步恢復至術前水平；兩組術后各隨訪時間點PSTT 比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），詳見表4。

表3 兩組患者吞咽困難發生情況比較［例（%）］

表4 兩組患者椎前軟組織厚度比較（±s，mm）

表4 兩組患者椎前軟組織厚度比較（±s，mm）

注：①與術前比較，P＜0.05。

術后12個月10.6±1.7 11.0±1.3 1.020 0.312分組放置引流管組未放置引流管組t值P值例數40 20術前10.2±1.7 10.8±1.5 1.336 0.187術后3 d 15.6±3.3①15.3±1.6①-0.351 0.727術后3個月11.7±2.0 12.0±1.6 0.596 0.553術后6個月10.9±1.9 11.5±1.4 1.332 0.188

2.3 術后康復情況

未放置引流管組患者術后臥床及術后住院時間較放置引流管組明顯縮短，兩組比較差異均有統計學意義（P均＜0.01，表5）。

表5 兩組患者術后康復情況與滿意度比較（±s）

表5 兩組患者術后康復情況與滿意度比較（±s）

分組放置引流管組未放置引流管組P值例數40 20臥床時間（h）10.1±3.1 5.7±1.0＜0.001住院時間（d）3.6±1.1 2.3±0.6＜0.001患者滿意度（分）8.2±1.1 9.1±0.8 0.003

2.4 患者滿意度

末次隨訪時未放置引流管組的患者滿意度評分顯著高于放置引流管組（P＜0.01，表5）。

3 討論

3.1 不放置引流管的可行性

Robinson 和Smith 于1955 年首次報道了經頸動脈鞘和氣管食管內臟鞘之間筋膜間隙的ACSS，由于其良好的臨床療效，目前仍為治療頸椎病的最常用術式[11]。ACSS 手術經封套筋膜、氣管筋膜、椎前筋膜包裹而成的間隙顯露至椎前，周圍血管鞘和內臟鞘等重要組織結構均由上述筋膜包繞，因此具有出血少、損傷小的優點。ACSS 手術隨著手術技術及止血技術的不斷發展，術中出血量明顯減少，已成為名副其實的“無血”手術。von Eckardstein 等[12]向163 名脊柱外科醫師進行調查研究發現，42%的調查對象認為常規ACSS 術后引流量較少，術后可以不放置引流管。Kogure 等[5]將行單節段ACDF 的43 例患者隨機分為放置引流管組和不放置引流管組，兩組患者術后均未發生頸部血腫，臨床療效差異無統計學意義。

2018年以前，四川大學華西醫院在ACSS術后常規放置引流管，臨床觀察發現大多數ACSS 術后患者引流量較少，常不足20 mL。為探討ACSS術后不放置引流管的可行性，Liu等[8]回顧性分析了2016—2017年92例單或雙節段ACSS手術患者的術后引流量，結果顯示83.7%的患者術后引流量＜10 mL，94.6%的患者術后引流量＜30 mL。多數學者及專家共識認為拔除引流管的標準是每日引流量＜50 mL[13]，單、雙節段ACSS 理論上達到了不放置引流管的標準，因而自2018 年開始對單、雙節段ACSS 患者選擇性不放置引流管，并于2021 年開始對符合標準的ACSS 患者常規不放置引流管，截至目前已有超過350 例ACSS 患者術中未放置引流管，術后均未出現頸部血腫。

本研究觀察了兩組患者術后頸部血腫及吞咽困難的發生情況，并應用PSTT量化評估患者頸部腫脹情況。研究結果提示，未放置引流管組患者頸部血腫、吞咽困難的發生情況及術后PSTT與放置引流管組比較差異均無統計學意義，與Kogure等[5]的報道結果一致。因此認為，在術前準確評估、術中仔細操作、徹底止血的前提下，ACSS 術后不放置引流管是安全、可行的。

3.2 不放置引流管的優點

頸前路手術后頸部血腫是術后重要并發癥之一，嚴重時可壓迫氣道導致患者死亡，文獻報道其發生率為0.2%～1.9%[3]。因此，多數醫師在頸前路手術后常規放置引流管以減少頸部血腫的發生。然而，引流管的放置和拔除會明顯加重患者的疼痛、恐懼、焦慮，并導致術后瘢痕的發生；此外，放置和拔除引流管可能會損傷血管而導致血腫的形成；另有文獻報道，放置引流管會增加切口感染的發生率，延長患者住院時間，增加尿路感染、深靜脈血栓等臥床并發癥的發生[5-6,8,12-14]。

Kehlet[7]于1997年首次提出ERAS理念并得到了全世界眾多學者的推崇[8]。骨科ERAS 主要圍繞“無栓、無腫、無感、無管、無吐、無帶”等核心理念進行，其中“無管”手術是骨科ERAS的重要一環[15-18]。本研究發現，未放置引流管組患者術后臥床和術后住院時間均較放置引流管組明顯縮短，尤其是術后住院時間平均縮短1.3 d。隨著不放置引流管技術的日趨成熟，頸前路手術的日間化將服務于更多患者，進一步促進頸前路手術患者的術后康復。

3.3 不放置引流管的評估標準

頸前路手術后頸部血腫的發生率雖低，而一旦發生則帶來嚴重的后果。因此，本研究對擬不放置引流管的患者執行嚴格的評估標準：①患者凝血功能正常，術前未服用抗凝藥物，高血壓控制穩定；②顯露時遵循間隙入路原則，肌肉、血管鞘和內臟鞘表面的頸深筋膜保護完整，頸深筋膜可有效減少組織滲血及滲液；③應用雙極電凝或絲線結扎方法對血管出血行確切止血，對椎管內靜脈叢或骨面出血應徹底止血至無活動性出血；④關閉切口前徹底沖洗創腔，沿皮膚切緣、頸闊肌下、筋膜間隙、頸長肌區域止血，核實術野中無活動性出血，頸闊肌和頸長肌的深面應重點關注，縫合頸長肌有利于減少其周圍出血；⑤關閉切口時，在縫合頸闊肌時注意觀察創腔內滲液情況，滲液較多時應及時放置引流管；⑥手術時間＜3 h，術中出血量＜50 mL。

除上述術中評估要點外，術后需注意控制患者收縮壓小于130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），避免劇烈咳嗽或腹壓過大，術后頸部血腫和一過性高血壓密切相關。本研究中心已有超過350 例ACSS 手術患者未放置引流管，手術節段包括單節段至四節段，手術方式涵蓋ACDF、人工頸椎間盤置換術（artificial cevical disc replacement, ACDR）、頸前路椎體次全切除融合術（anterior cervical corpectomy decompression and fusion, ACCF）及聯合手術，所有患者術后均未出現頸部血腫及嚴重并發癥。本研究中心回顧性分析2021 年185 例單節段或雙節段的ACSS 手術，經評估后超過90%患者術后未放置引流管，認為針對單節段或雙節段ACSS 手術可常規評估術中是否放置引流管；對于切除骨范圍較多的ACCF 和三、四節段手術，術者應嚴格評估，量力而行[8]。

總之，頸前路手術不放置引流管需要術者具有豐富的技術儲備，而不適于初學者；不放置引流管的關鍵在于手術時間短、組織損傷輕、止血徹底及嚴格評估。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下不足之處：①本研究為單中心回顧性研究設計，可能存在研究對象的選擇性偏倚；②本研究為提高研究效率，采用1∶2匹配病例進行對照研究，納入病例數量相對較少；③本研究關于不放置引流管的評估標準主要為經驗總結，尚無可量化的評價標準。

4 結論

經仔細評估后，手術時間短、組織損傷輕、止血徹底的ACSS 術后不放置引流管安全、可行，不增加患者術后頸部血腫及吞咽困難的風險，可顯著縮短術后臥床及術后住院時間，有利于患者術后康復。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突