局部應用不同劑量萬古霉素預防腰椎融合術后手術部位感染療效分析

徐勝杰，柳曉林，史金鵬，施進興

腰椎融合術后手術部位感染（surgical site infection, SSI）的發生率高達16.1%[1]。SSI 不僅增加患者的痛苦、延長住院時間，而且需要花費高額的醫療費用[2]，因此SSI 的預防與治療備受關注。研究表明，術野局部應用一定劑量的萬古霉素粉劑能夠降低SSI 發生率、縮短住院時間和提高患者生活質量[3-5]。然而，過量應用萬古霉素可能引起肝腎功能損傷、紅人綜合征、凝血功能異常和皮疹等藥物相關不良反應，其帶來的潛在危險不容忽視[6-7]。目前，腰椎融合術中局部應用萬古霉素的最佳劑量尚未達成共識。本研究擬比較不同劑量萬古霉素預防腰椎融合術后SSI的療效，旨在為腰椎融合術中局部應用萬古霉素的劑量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①診斷為腰椎退行性疾病，行后路腰椎融合內固定術；②隨訪時間≥12 個月；③術前3 個月內無其他部位感染。排除標準：①存在頭孢類抗生素或萬古霉素過敏史者；②合并腰椎感染性疾病、腰椎腫瘤者；③合并重度骨質疏松或其他嚴重骨代謝性疾病者。

2019 年3 月至2022 年8 月福建醫科大學附屬第二醫院收治腰椎退行性疾病患者236例，依據上述納入與排除標準選取180 例患者進行回顧性分析。所有患者均接受后路腰椎融合內固定術治療。其中58例患者采用常規圍手術期預防感染方案（常規組）；122例患者采用常規圍手術期預防感染方案聯合局部應用0.5 g 萬古霉素粉劑（0.5 g 萬古霉素組，62 例）或1.0 g萬古霉素粉劑（1.0 g萬古霉素組，60例）。

常規組58例患者，男21例，女37例，年齡45～84歲，平均（62.0±7.6）歲；0.5 g萬古霉素組62例患者，男25例，女37 例，年齡29～82 歲，平均（61.0±11.2）歲；1.0 g 萬古霉素組60例患者，男21例，女39例，年齡44～78歲，平均（59.4±12.5）歲。

本研究經福建醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審批通過（［2023］福醫附二倫理審字244號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

麻醉后患者取俯臥位，常規消毒鋪巾。取腰椎后正中切口，根據病變節段數目決定手術切口長度。采用電刀逐層切開皮下組織、腰背筋膜，在骨膜下剝離雙側豎棘肌，確定椎弓根螺釘置入點后，使用后路鈦制棒釘系統進行內固定，咬除融合節段的棘突、部分關節突、椎板等，摘除椎間盤組織，刮除融合節段處的終板，試模后選取相應大小的融合器，用咬骨鉗將咬除的棘突、椎板或關節突骨組織咬成均勻的顆粒骨，置于椎間隙前方及融合器內部，進行填充植骨。透視確認螺釘及融合器位置滿意，腰椎序列正確，沖洗傷口，止血。可吸收線縫合腰背筋膜，縫合皮膚，放置1根負壓引流管。

1.3 圍手術期預防感染處理措施

1.3.1 常規組

采用常規圍手術期預防感染方案：術前0.5～1.0 h靜脈滴注頭孢唑林鈉2.0 g，術中超過4 h 追加2.0 g，術后24 h內再靜脈滴注2.0 g。

1.3.2 萬古霉素組

在常規圍手術期預防感染方案的基礎上聯合應用萬古霉素粉劑：在術野徹底止血和沖洗后，在縫合手術切口前將0.5 g或1.0 g萬古霉素粉劑均勻撒于皮下組織、深筋膜、釘棒系統及椎間隙（圖1）。術后當日夾閉引流管以避免萬古霉素粉劑流失，術后第1日再重新開放。

圖1 在縫合手術切口前將萬古霉素粉劑局部應用于術野

1.4 隨訪計劃及觀察指標

術后1周、1個月、6個月及12個月門診隨訪。觀察患者術后SSI情況及致病菌，記錄患者術前及術后1 周、1 個月、12 個月C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）水平、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR），記錄患者術后1周、1個月、6個月、12個月疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）、腰椎日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Associatio,JOA）評分[8]，并觀察并發癥發生情況。

腰椎術后SSI 的診斷標準[9]主要包括：①手術傷口紅腫、疼痛伴有炎癥指標持續升高；②手術切口持續3 d 出現膿性分泌物伴或不伴有炎癥指標持續升高；③術后3 d 出現不能用呼吸、泌尿或消化系統炎癥解釋的發熱；④切口分泌物培養出細菌，但由于抗生素的干預，結果可能為陰性；⑤傷口不愈合，竇道形成等，據此進行綜合判斷。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示；方差齊，組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用Tukey-Kramer 檢驗；方差不齊，組間比較采用Welch 方差分析，進一步兩兩比較采用Games-Howell 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

三組患者性別、年齡、體重指數、吸煙、合并癥（包括冠心病、糖尿病、高血壓）、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平等差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1），具有可比性。

表1 三組患者一般臨床資料比較

2.2 手術評價指標比較

三組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、引流管留置時間、術后住院時間、手術切口長度差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表2。

表2 三組患者手術評價指標比較（±s）

表2 三組患者手術評價指標比較（±s）

組別常規組0.5 g萬古霉素組1.0 g萬古霉素組F值P值例數58 62 60手術時間（min）186±45 179±47 181±39 0.388 0.679術中出血量（mL）381±165 347±168 341±218 0.863 0.424術后引流量（mL）116±43 117±35 127±45 1.065 0.348術后住院時間（d）6.6±2.3 7.0±2.4 7.2±3.2 0.793 0.454置管引流時間（d）2.7±0.6 2.7±0.6 2.6±0.5 0.890 0.412手術切口長度（cm）6.2±1.8 6.8±1.5 6.7±1.9 2.109 0.124

2.3 術后SSI情況

本組患者隨訪時間12～30 個月，平均（16.6±4.8）個月。共有6 例患者術后發生SSI，總發生率為3.3%（6/180）。其中，1.0 g 萬古霉素組無一例患者術后發生SSI；0.5 g 萬古霉素組1 例（1.6%）患者術后發生非葡萄球菌感染；常規組5例（8.6%）患者術后發生SSI，其中葡萄球菌感染3 例（5.2%），非葡萄球菌感染1 例（1.7%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcusaureus, MRSA）感染1 例（1.7%）。萬古霉素組SSI 發生率低于常規組［0.8%（1/122）vs. 8.6%（5/58）］，1.0 g 萬古霉素組SSI 發生率低于常規組（Fisher確切概率法，P=0.016）。

萬古霉素組1 例患者術后SSI 為淺層感染，經過單純清創、定期換藥后好轉；常規組3例患者術后SSI經清創后置管引流，2 例患者術后SSI 經清創后放置真空負壓引流裝置，治療后傷口均逐漸愈合。

2.4 術后炎癥因子水平、ESR比較

術后1 周0.5 g 或1.0 g 萬古霉素組患者CRP 水平、ESR 均低于常規組患者（P均＜0.05），且1.0 g 萬古霉素組與0.5 g 萬古霉素組患者CRP 水平、ESR 差異均有統計學意義（P均＜0.05），見表3。

表3 三組患者手術前后炎癥因子水平及ESR比較（±s）

表3 三組患者手術前后炎癥因子水平及ESR比較（±s）

CRP（mg/L）ESR（mm/h）組別例數術前3.0±2.3 2.9±2.7 3.1±2.7 0.134 0.874術后1周90.6±17.8 65.0±18.8 47.6±19.4 78.819＜0.05術后1個月2.8±2.9 2.7±3.1 2.9±3.0 0.030 0.971術后12個月5.2±6.0 4.1±5.7 4.7±6.8 0.414 0.661常規組0.5 g萬古霉素組1.0 g萬古霉素組F值P值58 62 60術前11.9±6.1 13.2±6.9 11.6±6.3 1.069 0.346術后1周89.3±14.5 71.4±15.6 57.8±15.4 63.562＜0.05術后1個月32.2±13.5 30.5±17.4 34.1±17.6 0.752 0.473術后12個月9.8±5.2 12.0±8.5 11.0±8.0 1.626 0.201

2.5 術后疼痛及功能評分比較

術后1周、術后1個月0.5 g或1.0 g萬古霉素組患者疼痛VAS 評分均低于常規組患者（P均＜0.05），腰椎JOA評分均高于常規組患者（P均＜0.05）；但術后6個月、術后12個月三組患者疼痛VAS評分、腰椎JOA評分差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表4。

表4 三組患者術后疼痛及功能評分比較（±s，分）

表4 三組患者術后疼痛及功能評分比較（±s，分）

疼痛VAS評分腰椎JOA評分組別例數術后1周5.0±0.7 4.5±1.1 4.3±0.6 14.963＜0.05術后1個月2.2±1.0 1.9±0.6 1.7±0.5 7.975 0.001術后6個月1.2±0.8 1.1±0.7 1.1±0.7 0.384 0.682術后12個月0.8±0.7 0.7±0.6 0.7±0.7 0.180 0.836常規組0.5 g萬古霉素組1.0 g萬古霉素組F值P值58 62 60術后1周15.5±0.7 17.2±1.5 17.6±1.0 99.536＜0.05術后1個月17.9±0.9 20.6±1.7 20.9±1.3 139.124＜0.05術后6個月22.5±1.0 23.0±1.3 22.8±1.1 2.861 0.061術后12個月25.0±1.3 25.1±1.5 25.1±1.0 0.096 0.908

2.6 并發癥發生情況

圍手術期僅常規組1例患者發生腦脊液漏，囑其臥床休息，以無菌紗布壓迫傷口，同時予以抗炎對癥處理，并保持引流管引流通暢；引流量少于50 mL/d予以拔除，患者無頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適。0.5 g或1.0 g 萬古霉素組患者均未發生耳毒性、腎毒性和低血壓等嚴重并發癥。

3 討論

盡管無菌手術技術已經取得了很大進展，但SSI仍然是腰椎融合術后令人擔憂的并發癥之一。SSI給患者帶來巨大的身體、心理和經濟負擔[10-12]，因此，如何降低SSI 發生率尤為重要。目前仍缺乏直接證據，但絕大多數研究表明在脊柱手術切口中應用萬古霉素粉劑能夠顯著降低SSI發生率，并且該策略已經得到廣泛認同[13-17]。Strom 等[3]回顧性分析了接受腰椎椎板切除和后路融合術的253例患者，發現局部應用萬古霉素粉劑的SSI發生率從11%下降至0。一項薈萃分析納入分析了17 321 例接受脊柱手術的患者，其中7 432 例患者在手術切口局部應用萬古霉素粉劑，結果顯示，實驗組SSI 發生率僅為對照組的0.39 倍[4]。但是，Horii 等[18]認為脊柱手術中切口局部應用萬古霉素粉劑不能降低SSI發生率，可能是由于該研究中萬古霉素組患者發生SSI 的風險明顯高于對照組患者。本研究中1.0 g萬古霉素組無一例患者術后發生SSI，0.5 g 萬古霉素組術后發生非葡萄球菌感染1 例（1.6%），常規組5 例（8.6%）患者術后發生SSI，萬古霉素組SSI 發生率明顯低于常規組，進一步支持了術野局部應用萬古霉素粉劑預防SSI 的有效性。

萬古霉素是一種廣泛用于革蘭氏陽性菌感染的糖肽類抗生素。與靜脈給藥方式相比，切口內局部應用萬古霉素粉劑的主要優點是血栓性靜脈炎、紅人綜合征、耳毒性和腎毒性等不良反應的發生率更低[19]。在最近的一項系統綜述中，共有6 701 例接受脊柱手術的患者在切口內預防性應用萬古霉素粉劑，與萬古霉素相關的不良反應發生率僅為0.3%[20]。本研究中未發生與萬古霉素粉劑相關的過敏反應、耳毒性和腎毒性等并發癥，這與大多數其他研究結果一致[21-24]。其可能的原因是，術野局部應用萬古霉素粉劑，組織不易吸收入血，血藥濃度較低。

在脊柱手術切口中局部應用萬古霉素粉劑預防SSI 已形成共識。然而，局部使用萬古霉素最合適的劑量尚無統一標準，目前大多數脊柱后路手術中應用萬古霉素劑量為0.5 g、1.0 g 或2.0 g[4,6-7,25-26]。本研究比較了局部應用0.5 g 或1.0 g 萬古霉素預防腰椎融合術后SSI 的療效，結果發現萬古霉素組患者SSI發生率明顯低于常規組患者。CRP、ESR 等對術后SSI 的診斷和疾病進展具有重要意義[27]。本研究發現，術后1 周1.0 g 萬古霉素組患者CRP 水平和ESR顯著低于0.5 g萬古霉素組患者；且術后1周和術后1個月，0.5 g 或1.0 g 萬古霉素組患者疼痛VAS 評分顯著低于常規組患者，腰椎JOA 評分顯著高于常規組患者，可能與萬古霉素的使用加速了切口局部組織的炎癥反應有關。本研究結果表明，術野局部應用0.5 g、1.0 g 萬古霉素粉劑均能有效降低腰椎融合術后SSI發生率，術野局部應用1.0 g 萬古霉素能夠更好地降低患者術后炎癥因子水平，改善術后療效。Haimoto等[28]在接受脊柱手術的患者中局部應用1.0 g 萬古霉素粉劑，結果患者SSI 發生率明顯降低，并且未發生相關不良反應。

本研究局限性：①樣本量較少，SSI 陽性率較低，需要更大的樣本量進行比較研究；②隨訪時間較短，為了更好地評估不同劑量萬古霉素的安全性和療效差異，應進行更長時間和更大范圍的系列研究。

4 結論

腰椎融合術中局部應用0.5 g、1.0 g萬古霉素粉劑能夠顯著降低SSI發生率，局部使用1.0 g萬古霉素能夠更好地降低患者術后炎癥因子水平，改善術后療效。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突