骨填充網袋技術在伴椎體內裂隙征的骨質疏松性椎體壓縮骨折治療中對骨水泥滲漏的影響

洪澤亞，吳釩，梁德，吳志高，李志鋼

目前，骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）已成為危害老年人健康的重要公共衛生問題，該疾病嚴重影響老年人的身體健康與生活質量，給家庭及社會帶來極大的負擔[1]。全球范圍內，50 歲以上人群OVCF 的患病率為11%～50%，并且患病率隨著年齡的增長呈上升趨勢，女性患病率普遍高于男性[2]。臨床上部分OVCF 患者在CT 三維重建、MRI 等影像學檢查時可發現骨折椎體內出現橫行透光區改變或真空裂隙樣變化，臨床上稱為椎體內裂隙征（intravertebral vacuum cleft, IVC）[3]。越來越多的文獻報道發現，IVC 的存在對經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty, PVP）治療OVCF的術中骨水泥滲漏率及骨水泥滲漏類型、手術療效與術后康復等均存在一定影響，故伴有IVC的OVCF受到越來越多國內外學者的關注[4]。

對普通的OVCF 患者而言，伴有IVC 的OVCF 患者往往臨床癥狀更加嚴重、保守治療效果不理想，因而傾向于PVP/經皮球囊擴張椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty, PKP）進行微創手術治療[5]。但是PVP/PKP亦會造成一定的并發癥，其中最常見的就是骨水泥滲漏[6]，而伴有IVC 的OVCF 患者更容易發生骨水泥滲漏。因此，探索如何有效避免術中骨水泥滲漏已成為近年來研究的焦點，骨填充網袋技術被證明在陳舊性椎體骨折骨不連（Kümmell?。┬g中能夠有效降低骨水泥滲漏率[7]，而PKP 術中使用骨填充網袋技術是否能夠有效減少伴有IVC 的OVCF 患者的骨水泥滲漏率及中遠期療效如何的相關文獻報道較少。本研究回顧性分析骨填充網袋技術在PKP 治療伴有IVC 的OVCF 中對骨水泥滲漏的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥65 歲；②參照《骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識（2018 版）》[8]均符合OVCF診斷標準；③術前CT三維重建、MRI平掃等影像學檢查符合IVC 診斷標準[3]；④有手術適應證、無明顯手術禁忌證；⑤患者知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①骨水泥過敏者；②骨折椎體及椎旁存在感染、胸腰椎爆裂性骨折、骨腫瘤（包括脊柱轉移性腫瘤）等患者；③因患有嚴重心血管、肺、血液等系統疾病導致不能配合研究的患者；④明確診斷甲狀腺功能亢進、骨軟化病、類風濕關節炎、多發性骨髓瘤，以及其他病因引起骨量減少和骨質疏松的患者；⑤長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物，以及各種先天性骨代謝紊亂的患者；⑥既往患有精神疾病或老年癡呆的患者；⑦各種原因導致隨訪資料不全的患者。

2021年6月至2022年6月湖北省中西醫結合醫院骨科因OVCF 住院治療的PKP 手術患者共計255 例，根據上述納入與排除標準回顧性納入91 例伴IVC 的OVCF患者，其中接受單純PKP手術的48例作為單純PKP 組，接受骨填充網袋技術結合PKP 手術的43 例作為骨填充網袋PKP 組。女65例，男26例；年齡68～98 歲；骨折椎體分布于T8～L5。兩組患者的性別、年齡、骨折椎體分布情況等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

本研究經湖北省中西醫結合醫院倫理委員會審批通過［2022 倫申第（研007）號］，患者均簽署知情同意。

1.2 手術方法

患者俯臥位于手術床，腹部墊一個特制軟墊，使腹腔懸空、胸腰段椎體處于背伸狀態，在C 型臂X 線機透視下明確骨折椎體部位，并進行標記。

骨填充網袋PKP 組：置入穿刺套管建立工作通道，沿工作通道將擴張球囊放置骨折椎體前部1/3處，注入碘海醇造影劑逐步擴張至骨折椎體復位滿意后退出球囊。最后通過工作通道預先將骨填充網袋置入椎體真空裂隙區，緩慢向骨填充網袋內灌注拉絲狀骨水泥，注入過程中通過C型臂X線機透視來判斷骨水泥充盈及椎體彌散情況，骨水泥填充滿意后停止注入骨水泥，待其凝固后拔出套管及工作通道，傷口消毒后無菌輔料包扎傷口。單純PKP 組：置入穿刺套管建立工作通道，沿工作通道將擴張球囊放置骨折椎體前部1/3 處，注入碘海醇造影劑逐步擴張至骨折椎體復位滿意后退出球囊。最后通過工作通道預先將骨水泥推桿置入椎體真空裂隙區，緩慢向椎體內灌注拉絲狀骨水泥，注入過程中通過C 型臂X線機透視來判斷骨水泥充盈及椎體彌散情況，骨水泥填充滿意后后停止注入骨水泥，待其凝固后拔出骨水泥推桿及工作通道，傷口消毒后無菌輔料包扎傷口。

術后遵醫囑規范抗骨質疏松治療：阿侖膦酸鈉（杭州默沙東制藥有限公司，每片70 mg），清晨空腹口服，每次1片，每周1次，服用后加喝溫開水200 mL，坐立半小時以上。同時配合碳酸鈣D3片每日1片（惠氏制藥有限公司，每片600 mg），骨化三醇膠囊每日1粒（羅氏制藥有限公司，每粒0.25 μg）治療。

1.3 隨訪計劃及觀察指標

術后第1日、6個月、12個月進行門診隨訪。

影像學復查有無骨水泥滲漏，以及骨水泥滲漏部位。進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scal,VAS）、Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index, ODI）、傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角（local kyphotic angle, LKA）。通過門診隨訪或電話隨訪統計VAS評分、ODI、傷椎高度壓縮比及傷椎LKA；傷椎高度壓縮比=（估算的原傷椎高度-傷椎現高度）/（估算的原傷椎高度-傷椎現高度）×100%，或=［（下位椎體高度+上位椎體高度）/2-患椎體高度］/［（下位椎體高度+上位椎體高度）/2］×100%[9]。傷椎LKA采用Cobb角的測量方法，根據以傷椎為中心的脊柱側位X線片，測量傷椎上一個椎體的上終板與傷椎下一個椎體的下終板垂線的夾角α即為傷椎LKA[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料以頻數（率）表示，采用χ2檢驗。計量資料使用Shapiro-Wilk 檢驗數據的正態分布性，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，不符合正態分布的數據使用中位數（四分位數）表示。進行兩組間均值比較時，使用Shapiro-Wilk檢驗數據的正態分布性，使用方差齊性F檢驗，兩組數據均符合正態分布和方差齊性則使用獨立樣本t檢驗，若兩組數據符合正態分布而不符合方差齊性則使用獨立樣本t'檢驗，若不符合正態分布則使用Mann-WhitneyU檢驗。組內治療前后比較符合正態分布使用配對樣本t檢驗，不符合正態分布使用Wilcnxon檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后分別進行了12～18 個月的隨訪觀察，平均（12.6±3.5）個月。骨填充網袋PKP 組典型病例資料見圖1。

圖1 患者，女，68歲，咳嗽后突發腰背部疼痛3周，診斷為LI椎體壓縮性骨折伴IVC，行骨填充網袋結合PKP手術

2.1 兩組患者骨水泥滲漏情況比較

術后影像學復查結果顯示：骨水泥總滲漏率為28.6%，其中單純PKP組滲漏率為43.8%、骨填充網貸PKP 組滲漏率為11.6%（P=0.001）。末次隨訪結果提示26 例骨水泥滲漏的患者均未出現神經損傷、肺栓塞、心肌梗死、腦梗死等嚴重并發癥。兩組患者的椎管內滲漏率比較差異無統計學意義（P=0.623），但骨填充網袋PKP 組在椎旁滲漏率及椎間隙內滲漏率均低于單純PKP組（P均＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者骨水泥滲漏情況比較［例（%）］

2.2 兩組患者不同時間點VAS評分、ODI比較

兩組患者術后第1日、6個月的VAS評分、ODI比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。術后12 個月時，兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；而骨填充網袋PKP組ODI優于單純PKP組（P＜0.01），詳見表3。

表3 兩組患者不同時間點VAS評分、ODI比較［M（QR）］

2.3 兩組患者不同時間點傷椎高度壓縮比、傷椎LKA比較

術后第1 天，兩組患者的傷椎高度壓縮比、傷椎LKA 比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。術后6、12個月時，骨填充網袋PKP組傷椎高度壓縮比、傷椎LKA 均優于單純PKP 組（P均＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者不同時間點傷椎高度壓縮比、傷椎LKA比較（±s）

表4 兩組患者不同時間點傷椎高度壓縮比、傷椎LKA比較（±s）

時間點術后第1日t值0.125 P值0.902 t值1.727 P值0.103術后6個月2.574 0.020 2.828 0.012術后12個月組別骨填充網袋PKP組單純PKP組骨填充網袋PKP組單純PKP組骨填充網袋PKP組單純PKP組例數48 43 48 43 48 43傷椎高度壓縮比（%）1.3±0.1 1.3±0.1 4.9±0.7 2.6±0.5 6.9±1.1 3.3±0.7 2.715 0.015傷椎LKA（°）13.0±1.4 10.3±0.8 15.6±1.2 11.5±0.8 17.8±1.4 12.9±0.7 3.016 0.008

3 討論

骨水泥滲漏是椎體強化術最常見的并發癥，鑒于其較高的發生率受到臨床醫師的持續關注。雖然大部分骨水泥滲漏的患者沒有臨床癥狀，但嚴重骨水泥滲漏者可造成對脊髓的熱損傷，甚至導致肺栓塞而死亡[11-12]。尹航等[13]研究發現，骨填充網袋技術能夠有效減少PKP 術中骨水泥滲漏和術后相鄰椎體再骨折；康肖等[14]應用明膠海綿結合二次球囊擴張PKP 聯合技術與傳統PKP 的比較發現，在PKP 術中應用明膠海綿結合二次球囊擴張技術能明顯減少骨水泥滲漏的發生；姚方超等[15]研究發現，采用改良穿刺套管可以避免反復穿刺出現穿刺路徑的骨水泥滲漏，還可以避免反復穿刺致終板、椎體后緣破損而增加術中骨水泥滲漏；但通過改進手術器械與穿刺技術能否改善伴有IVC 的OVCF 患者的術中骨水泥滲漏尚無相關報道。本研究回顧性分析行PKP 治療的91 例伴有IVC 的OVCF 患者的臨床資料，術后影像學檢查發現骨填充網袋PKP 組的骨水泥滲漏率明顯低于單純PKP 組（P＜0.01），充分說明骨填充網袋技術不僅能夠降低一般OVCF 骨折患者的骨水泥滲漏率，對減少伴有IVC的OVCF患者的術中骨水泥滲漏同樣具有滿意的臨床療效。本研究還發現，在骨水泥椎管內滲漏率方面，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），與Zhu 等[16]的觀點類似，但是骨填充網袋PKP組在椎旁組織骨水泥滲漏率、椎間隙內骨水泥滲漏率均明顯低于單純PKP 組（P均＜0.05），推測其機制有以下兩點：①骨填充網袋可以起到類似機械屏障的作用，能夠直接封堵椎體裂隙或破口來防止術中骨水泥滲漏；②骨填充網袋會增加骨水泥的黏度，降低骨水泥的流動性，避免骨水泥通過椎體裂隙流出。

也有觀點認為，骨填充網袋PKP 會影響術后的臨床療效，并導致術后骨折椎體的再塌陷等并發癥[17-18]。本研究隨訪發現，在治療伴有IVC的OVCF患者中，兩組患者術后第1日、6個月、12個月的VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后第1日、6個月的ODI比較差異無統計學意義，而術后12個月時骨填充網袋PKP 組的ODI 明顯優于單純PKP 組（P＜0.05）。本研究還發現，兩組患者術后第1日的傷椎高度壓縮比、傷椎LKA 比較差異無統計學意義（P均＞0.05）；術后6、12 個月時，兩組患者的傷椎高度壓縮比、傷椎LKA 較術后第1 日均有不同程度丟失，但是骨填充網袋PKP組的傷椎高度壓縮比、傷椎LKA均優于單純PKP 組（P均＜0.05），充分表明骨填充網袋技術不僅能夠預防術中骨水泥滲漏，而且VAS評分的改善與單純PKP相當，同時能夠對遠期骨折椎體高度與傷椎LKA的丟失起到一定的預防作用，也進一步驗證了其改善術后12個月ODI的作用。

本研究為單中心、回顧性研究，因此存在選擇偏倚、論證力度弱的問題，期望在以后的工作中進一步擴大樣本量、采用多中心臨床研究及更高質量隨機對照研究來證實其臨床療效。

4 結論

骨填充網袋技術在PKP 治療伴有IVC 的OVCF患者中，能夠有效防止骨水泥滲漏，同時還可以對術后傷椎的椎體高度丟失和LKA 丟失起到一定的預防作用，值得臨床推薦。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突