脊柱關節病患者康復治療的依從性分析

李春敏，李宏超，滿斯亮，王玲艷，徐松，張亮，潘靖

脊柱關節?。╯pondyloarthropathy, SpA）是一組以中軸骨、外周關節和關節周圍組織炎癥為共同特點的系統性炎癥性疾病，包括中軸型脊柱關節炎（axial spondyloarthritis, axSpA）、銀屑病關節炎（psoriatic arthritis, PsA）、炎性腸?。╥nflammatory bowel disease, IBD）相關性關節炎和反應性關節炎等亞型[1-2]。SpA的致殘性很強，一旦治療不及時可能導致不可逆的脊柱和外周關節畸形、功能受限和生活質量嚴重受累[3-4]。盡管近年來生物制劑和小分子靶向藥物的引入顯著改善了SpA的預后，而康復治療依然是SpA治療的基石，包括有氧運動、肌肉力量和呼吸功能訓練、平衡和拉伸運動及步態調整等，在疼痛控制、畸形矯正及關節功能和步態改善方面的療效確切[5-6]。

世界衛生組織將依從性定義為對醫務工作者關于服藥、飲食和/或生活方式調整的合理建議的采信程度。依從性是影響臨床療效和治療費用的重要決定因素之一。既往研究提示，SpA患者對于藥物治療的依從性相對理想[7-8]，但針對SpA 患者康復治療依從性的研究報道甚少[9-10]。本研究旨在評估SpA 患者對于康復治療的依從性，進而分析SpA 患者康復治療依從性不佳的相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①診斷符合2009年國際脊柱關節炎學會（Assessment of Spondylo Arthritis International Society,ASAS）關于axSpA的分類診斷標準[11]、2006年PsA分類標準（classification criteria for psoriatic arthritis,CASPAR）[12]或IBD 相關性關節炎診斷標準[13]；②患者年齡為18～50歲。排除標準：①嚴重精神疾患或認知功能障礙者；②年齡＜18歲或＞50歲的患者；③數據收集不全者。

2021年3月至2023年7月首都醫科大學附屬北京積水潭醫院門診就診678例SpA 患者，根據上述標準回顧性納入435 例患者，其中axSpA 371 例（85.3%）、PsA 41例（9.4%）、IBD相關性關節炎23例（5.3%）。

本研究獲得首都醫科大學附屬北京積水潭醫院倫理審查委員會審批通過（積倫［K2024］第［015］號-00），患者均簽署知情同意書。

1.2 數據收集

收集患者的人口學資料、疾病相關數據、實驗室檢查及影像學檢查結果。人口學資料包括性別、體重指數（body mass index, BMI）、家族史、長期居住地（農村或城市）、吸煙史和教育水平。疾病相關數據包括發病年齡、診斷年齡、就診年齡、診斷延遲（診斷年齡-發病年齡）、疾病病程（就診年齡-發病年齡）、關節外表現（extra-articular manifestations，EAMs）（包括銀屑病、IBD 和葡萄膜炎）、用藥狀態、疾病整體活動度和功能狀態、生活質量評分和內科合并癥。用藥狀態包括非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）、傳統合成改善病情抗風濕藥（conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs, csDMARDs）、生物合成改善病情抗風濕藥（biologic disease modifying anti rheumatic drugs,bDMARDs）和靶向合成改善病情抗風濕藥（targeted synthetic disease-modifying anti- rheumatic drugs,tsDMARDs）。如患者在評估時間節點之前使用上述藥物超過半年以上則視為持續使用者。疾病整體活動度和功能狀態采用巴氏強直性脊柱炎疾病活動指數（Bath ankylosing spondylitis disease activity index,BASDAI）[14]和巴氏強直性脊柱炎功能指數（Bath ankylosing spondylitis functional index, BASFI）[15]進行評估。生活質量評分采用強直性脊柱炎生活質量指數（ankylosing spondylitis quality of life index,ASQoL）[16]和12 項健康評估簡表（12-item short form health survey, SF-12）[17]系統進行評估，后者包括心理功能評分（mental component summary, MCS）和軀體功能評分（physical component summary, PCS）。患者內科合并癥使用風濕性疾病合并癥指數（rheumatic disease comorbidity index, RDCI）進行評分[18]。實驗室檢查數據包括血紅蛋白（hemoglobin, HGB）水平、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）水平、白蛋白（albumin, ALB）水平及人類白細胞抗原 B27（human leucocyte antigen-B27, HLA-B27）。

1.3 依從性評價

對于康復治療依從性態度評價采用18 項康復訓練態度評估問卷（exercise attitude questionnaire,EAQ）[9,21]。該問卷為Likert 四級半定量評估系統，包括很不同意得1分、較不同意得2分、比較同意得3分、非常同意得4 分。EAQ=（原始得分-18）/54×100，得到0～100 分的最終EAQ 評分。0 分為依從性最差，100分為依從性最高。以50分作為依從性分界值，將患者分為依從性良好組和依從性不佳組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）表示，計數資料以頻數（率）表示。兩組間比較采用t檢驗、χ2檢驗或Mann-WhitneyU秩和檢驗。將單因素分析具有統計學意義（P＜0.10）的因素納入多因素邏輯回歸分析，評估具有統計學意義的相關因素，以風險比（odds ratio,OR）、95%置信區間（confidence interval,CI）及P值表示。

2 結果

435 例患者的數據完備，相關人口學、臨床和疾病相關數據以及實驗室檢查數據見表1。EAQ 評分為48.1（40.7，55.6）分，其中249 例（57.2%）患者視為依從性不佳（EAQ 評分≤50 分），186 例（42.8%）患者視為依從性良好（EAQ 評分＞50分）。兩組間人口學數據、疾病相關數據和實驗室檢查數據比較結果見表1。其中組間比較結果提示兩組間以下參數比較差異有統計學意義：就診年齡（P＜0.001）、診斷年齡（P=0.004）、疾病病程（P＜0.001）、診斷延遲（P＜0.001）、農村來源（P=0.021）、合并銀屑?。≒=0.012）、合并IBD（P=0.012）、HGB水平（P＜0.001）、ESR（P=0.006）、CRP水平（P=0.016）、ALB水平（P=0.001）、應用NSAIDs（P=0.005）、BASDAI（P＜0.001）及BASFI（P=0.018）。

表1 SpA患者康復依從性良好組與依從性不佳組患者臨床特征比較

將上述單因素比較結果納入多因素邏輯回歸模型，結果提示與依從性不佳顯著相關的因素包括：合并IBD（OR=3.132，P=0.047）、應用NSAIDs（OR=1.998，P=0.002）、BASDAI（OR=1.148，P=0.012）、疾病病程（OR=1.061，P＜0.001）和ESR（OR=1.014，P=0.009），詳見表2。

表2 SpA患者康復依從性不佳的多因素邏輯回歸分析結果

3 討論

本團隊另一項針對強直性脊柱炎患者橫斷面單中心的研究中，同樣以EAQ 評分作為評估手段的康復治療依從性不佳占比高達78.9%[10]，遠高于其他研究結果所報告的51%～95%[9,19-20]。本研究在此基礎上將研究對象擴展到SpA 患者，包括axSpA371 例（85.3%），PsA 41例（9.4%）及IBD 相關性關節炎23例（5.3%）。結果發現EAQ 評分僅為48.1（40.7，55.6）分，以50 分作為分界值的依從性不佳占比仍然高達57.2%。康復治療是SpA 治療的基石，依從性不佳將不可避免地對整體治療效果和預后產生負面影響。目前在學術界對于依從性的界定尚缺乏金標準，特別是缺乏定量化的準確評估手段。18項EAQ評分是一項簡便快捷的定量化主觀問卷，既往已被研究證實其具有可靠的信度和效度，已用于多項真實世界的研究并獲得了理想的臨床結果[9-10,21]。因此，本研究中同樣使用18項EAQ評分評估SpA患者的康復依從性。

眾所周知，藥物和康復訓練是SpA 的主要治療手段。既往關于SpA 患者對于藥物治療依從性的研究中，服藥依從性不佳的相關因素包括年齡、生活質量評分、給藥途徑及潛在并發癥等[7-8,22-23]。本研究發現，作為疾病活動度標志的BASDAI（OR=1.148，P=0.012）及作為炎癥指標的ESR 升高（OR=1.014，P=0.009）是康復治療依從性不佳的相關因素。ESR持續升高所代表的高炎癥狀態與SpA 的整體疾病活動度呈正相關，后者正是影響疾病預后的決定性因素。近年來，國際上開始關注SpA 的達標治療（treat to target, T2T）理念[24-25]，其目的在于最大限度地減少炎性腰背痛及外周關節癥狀，抑制新骨形成，從而改善SpA 患者的活動能力和患者預后?？祻椭委熓荰2T 的核心內容之一，T2T 理念的貫徹也在理論上有望改善患者的康復依從性。

近年來針對IBD 相關性關節炎合并肌少癥的研究結果陸續報道[26-27]，提示肌少癥與IBD 相關性關節炎患者的高炎癥狀態和腸道炎癥相關的消耗性營養不良有關，另一方面與SpA新骨形成和肌肉廢用性萎縮所導致的活動減少密切相關。長期慢病管理策略和康復治療在IBD相關性關節炎中的意義也日益受到重視[28-29]。本研究發現，合并IBD（OR=3.132，P=0.047）也是SpA 患者對康復治療依從性不良的相關因素。因此，針對IBD相關性關節炎的整體治療療效監測中應將患者對于康復治療的依從性考慮在內。

本研究發現，應用NSAIDs（OR=3.517，P=0.016）也是康復治療依從性不佳的相關因素，與既往研究結果保持一致[10]。NSAIDs一直都是SpA治療的一線藥物，有證據提示長期應用NSAIDs 可以有效延緩脊柱的新骨形成[30-31]?；颊咴趹肗SAIDs獲得臨床緩解后極有可能在疼痛、晨僵和活動度等癥狀方面獲得迅速和顯著的緩解，反而可能會對后續康復治療的依從性產生負面影響。因此，臨床上對應用NSAIDs 的患者制定康復計劃時應將上述情況考慮在內，如NSAIDs 劑量的調整、康復手段和療程的個體化以及合用bDMARDs和/或tsDMARDs。

本研究的主要局限性在于橫斷面的研究設計，缺乏動態性的觀察，因而難以對相關因素與結局變量的因果關系進行判定，未來有待進一步研究觀察SpA 患者康復治療依從性的變化規律。受限于單中心樣本量的限制，也使得多因素邏輯回歸模型的分析效率受到影響。此外，本研究中有諸多因素并未被納入分析，如人口學參數中的收入水平和婚姻狀態等，疾病相關參數中的巴氏強直性脊柱炎脊柱測量學指數（Bath ankylosing spondylitis metrology index, BASMI），影像學參數中的改良Stoke強直性脊柱炎脊柱損傷評分（modified Stoke ankylosing spondylitis spine score, mSASSS）、巴氏強直性脊柱炎影像學損傷指數（Bath ankylosing spondylitis radiology index of hip, BASRI-h）及骨密度指標等。

4 結論

SpA 患者的康復治療依從性是值得關注的臨床問題。本研究結果提示，該類患者對于康復治療的整體依從性不佳，特別是合并高疾病活動度、應用NSAIDs、長病程及合并IBD 的患者。因而亟待制定SpA 個體化的康復治療方案以求改善其康復治療依從性，提高SpA的治療效率和整體預后。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突