1例青少年女性乳房巨大潰瘍壞疽性膿皮病病人的護理

黃飛燕 柳晶晶 汪彩娜

作者簡介 黃飛燕，主管護師，本科

通訊作者 柳晶晶，E?mail：171813170@qq.com

引用信息 黃飛燕，柳晶晶，汪彩娜.1例青少年女性乳房巨大潰瘍壞疽性膿皮病病人的護理[J].護理研究，2024，38（7）：1314?1316.

Nursing care of a young female patient with massive ulcers and pyoderma gangrenous of the breast

HUANG Feiyan， LIU Jingjing， WANG Caina

The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Zhejiang 310003 China

Corresponding Author? LIU Jingjing， E?mail： 171813170@qq.com

Keywords? pyoderma gangrenous； wound nursing； diagnosis； multidisciplinary assistance

摘要? 總結１例青少年女性乳房巨大潰瘍膿皮病病人的護理經驗，護理要點包括根據疾病的不同時期及傷口的不同愈合階段，實施針對性的護理創面措施促進傷口愈合；適時進行疼痛管理，提高病人舒適度；關注病情及用藥護理，防止并發癥；及時進行心理評估，加強心理干預。病人經28 ｄ的治療與護理，病情好轉后出院，門診隨訪病情穩定，創面愈合良好。

關鍵詞? 壞疽性膿皮病；傷口護理；診療；多學科協助

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.032

壞疽性膿皮病（pyoderma gangrenous，PG）是一種以破壞性皮膚潰瘍和疼痛為特征的罕見非感染性嗜中性細胞皮膚病，好發于年齡≥50歲的女性[1]，極少發病于青少年女性。研究顯示，壞疽性膿皮病發病率為（3～10）/100萬[2]。壞疽性膿皮病的病因尚不明確，缺乏統一的診斷標準，可能與免疫異常和遺傳易感性有關，初期極易被誤診為難愈合性潰瘍而進行清創術治療，導致病變區擴散惡化。因此，正確診斷壞疽性膿皮病對于疾病的治療、護理和預后十分重要[3]。按壞疽性膿皮病的臨床表現不同，可將其分為潰瘍型、大皰型、膿皰型、淺表肉芽腫型[4]。而潰瘍型壞疽性膿皮病病情反復，呈潛行性發展，潰瘍面積巨大，傷口遷延不愈，局部疼痛明顯，在治療和護理上難度較大。嚴重者會導致軀體功能障礙，給病人及其家庭帶來巨大的心理和經濟負擔。我院于2023年1月13日收治1例壞疽性膿皮病青少年女性病人，右乳大片紫紅色膿皰，中間破潰可見黃白色糜爛滲液，曾被當地醫院診斷為漿細胞性乳腺炎，予清創后創面迅速惡化。病人入我院后，確診為壞疽性膿皮病，采用激素聯合免疫抑制劑的系統性治療方案，控制創面炎癥，促進傷口愈合，減輕疼痛，病情穩定后出院，現報道如下。

1? 病例資料

病人，女，17歲，因“反復右乳破潰2個月余伴發熱1周”于2023年1月13日入院。入院時病人高熱，最高達39.9 ℃，其余生命體征平穩，體重72.5 kg，身高168 cm；疼痛評估面部表情量表評分5分；病人右乳房大片形狀不規則潰瘍伴紫紅色膿皰，進展迅速，每日向外擴大1 cm左右，右乳6點方向可見10.2 cm×6.8 cm紅腫破潰，呈火山口樣隆起，觸痛明顯。多處傷口膿液培養、血培養及鑒定（需氧、厭氧）菌均為陰性，皮膚潰瘍面壞死組織未檢出明確致病微生物。門診皮膚活檢病理報告顯示：表皮、真皮全層可見彌漫性中性粒細胞浸潤。C反應蛋白為178.83 mg/L；血紅蛋白為92 g/L。病人入院后立即抗感染治療，組織多學科會診明確壞疽性膿皮病診斷，第2天給予糖皮質激素，第5天聯合阿達木單抗針免疫抑制劑，住院期間未發生藥物不良反應，皮膚潰瘍處根據滲液情況可隔1～3 d換藥1次。出院后，在皮膚科門診隨訪，調整激素及免疫抑制劑的劑量，依從性良好；同時，病人在傷口專科隨訪1次/周，進行傷口評估、創面換藥。出院后第22天隨訪傷口基本愈合，跟蹤回訪2個月無復發。

2? 護理

2.1 皮膚潰瘍的護理

壞疽性膿皮病容易被誤診為普通感染傷口，甚至進行清創導致傷口擴大，嚴重影響病人疾病的治療和創面的愈合[5]。該病人為年輕女性，以右乳巨大潰瘍伴劇烈疼痛為主要表現，病人擔心巨大潰瘍造成乳房缺失，因此，皮膚護理是本病的護理重點，需多學科團隊配合（醫療診斷、傷口護理、疼痛管理）。傷口管理按照“壞死組織、感染/炎癥、傷口濕度、邊緣生長（tissue nonviable infection/inflammation，moisture，edge，TIME）”原則進行，包括清除壞死組織、控制感染、滲液管理、促進肉芽組織生長及上皮化[6]。傷口造口專科護士在不同疾病發展和傷口愈合階段，實施針對性的干預措施。建立傷口檔案，包括傷口大小形狀、滲出壞死組織、周圍皮膚浸漬、傷口基底情況等，留取創面分泌物送檢，為臨床治療和創面護理提供依據。急性發作期壞疽性膿皮病的主要目標是清除、減少壞死組織和滲出物，一旦診斷為壞疽性膿皮病，一般在急性發作期禁止清創術，因進一步的組織損傷可能引發新的病變，導致疾病的加重[7]。病人入院第1天～第5天，右乳大片紫紅色膿皰伴散在黑色痂皮，此期間使用溫度為30～40 ℃的生理鹽水沖洗，清潔傷口時以最低沖凈流速為宜，避免沖洗液低冷和高壓沖洗對創面的刺激。待壞死組織和滲出物沖凈后，操作者佩戴無菌手套將銀離子凝膠均勻地涂抹在凡士林網狀紗布上，輕柔地覆蓋予皮膚潰瘍處，避免使用鑷子觸碰傷口。外敷凡士林油紗布既保持創面濕潤，防止藥物成分揮發，又避免創面暴露感染和外界刺激，最后使用床上撐被支架避免創面受壓，減少刺激，根據傷口滲液情況每隔1～3 d換藥1次。穩定期皮膚創面過渡到增生期，此時應加強滲液管理，促進肉芽組織生長。病人入院6 d后，血管增生活躍、肉芽形成，換藥時創面極易出血，予藻酸鈣傷口敷料止血、吸收滲液及促進肉芽生長，外紗布固定，每周換藥2次。修復期護理重點是防止傷口過于干燥，加強傷口保護。該病人入院后15 d，換藥時發現局部皮膚創面過于干燥而出現黑色痂皮，立即停用藻酸鈣敷料，生理鹽水清洗后，給予脂質水膠體硫酸銀敷料保持傷口濕潤環境，促進痂皮自行脫落。本例病人經治療和護理后傷口愈合良好，面積縮小至3.0 cm×1.5 cm。出院時應加強對病人的健康教育，繼續使用床上撐被支架防止傷口受壓。研究顯示，創面愈合中隨著成纖維細胞因子2（FGF2）達到峰值后，在傷口中敏感度降低，肉芽組織生長減慢，瘢痕形成減少[8]。因此，該病人出院后予成纖維生長因子凝膠每天涂抹2次，出院后22 d隨訪，傷口痊愈，但仍有肉眼可見的瘢痕。

2.2 給予疼痛干預，提高病人舒適度

潰瘍型壞疽性膿皮病典型表現為病情反復，伴有劇烈疼痛。該病人入院時皮膚潰瘍處疼痛和觸痛明顯，疼痛評分為4分（中度疼痛），換藥時傷口相關疼痛更為強烈。為提高病人舒適度，最大限度減輕病人傷口相關疼痛，根據歐洲傷口處理協會發布的傷口相關疼痛管理原則[9]，換藥前1 h予西樂葆200 mg口服，清潔傷口時選用溫度適宜的生理鹽水沖洗替代擦拭清潔。采用銀離子凝膠自體清創，避免銳器清創，選擇無張力性粘貼的新型油性敷料，如脂質水膠體硫酸銀敷料、凡士林油沙等緩解換藥揭取敷料時引起的疼痛。此外，換藥后根據病人的興趣愛好，可以獎勵其玩手機游戲、吃零食等。入院10 d后，隨著病情逐漸穩定，病人傷口爬皮，創面逐漸愈合，疼痛程度明顯下降，疼痛評分降低至2～3分，直至出院時疼痛評分為1分。

2.3 監測藥物不良反應，預防并發癥

全身性皮質類固醇和免疫抑制療法是主要的治療方法，前者被認為是進展迅速、病變嚴重壞疽性膿皮病的一線治療方案，但長期全身使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療存在嚴重不良反應[10]，需監測病人的藥物反應。病人入院明確診斷后，予糖皮質激素聯合阿達木單抗針系統治療。上述藥物均會加重免疫功能下降，增加感染風險，因此治療團隊積極落實感染防控措施，包括手衛生、環境、皮膚、口腔清潔、導管、飲食管理等。使用激素期間易出現電解質紊亂、胃腸道反應、向心性肥胖、糖尿病及痤瘡等不良反應，此時給予胃黏膜保護劑、補充鈣劑、加強心理疏導等治療方案和護理措施。病人入院后10 d激素開始減量，此過程密切監測化驗指標，如紅細胞沉降率、C反應蛋白及血常規等炎性指標，觀察有無病情反跳及皮膚創面反復的征象。研究發現，應用阿達木單抗治療過程中可能誘導新的壞疽性膿皮病發生，又被稱為“自相矛盾反應”[11]。因此，使用阿達木單抗治療期間，監測用藥過程中皮膚創面擴大程度、有無新發潰瘍至關重要。病人加用阿達木單抗針3 d后，左前臂屈側出現多發、散在紫紅色膿包，此時考慮是否因藥物誘導新發壞疽性膿皮病。適時調整阿達木單抗針的劑量，避免病情惡化和傷口加重。該病人住院期間未發生并發癥。

2.4 給予心理護理，樹立病人信心

病人輾轉多地、多科就醫，病因不明、治療方案不確定、效果不佳、預后未知等因素給病人帶來極大的恐懼。此外，病人為17歲女性，乳房為身體特殊位置，害怕巨大皮膚潰瘍不愈導致右乳缺失，擔心每次換藥暴露隱私和換藥疼痛等給病人帶來極大的精神壓力。1）對病人進行心理干預，詳細講解疾病知識，消除未知恐懼；2）進行多學科會診，制定治療、護理方案，取得病人的信任和配合；3）換藥時，充分做好隱私保護，由女性傷口專科護士為其更換創面，做好疼痛管理，最大限度減輕傷口相關疼痛；4）每次換藥后與病人分享傷口檔案日志，一起見證傷口日益愈合的過程，使其樹立戰勝疾病的信心。

3? 小結

壞疽性膿皮病發病率低，極易誤診，目前缺乏高質量的研究，診斷和治療方法缺乏統一標準，護理措施大多依靠臨床經驗。該病人入院后多學科發揮各專科優勢。早期確診是關鍵；疾病進展期使用系統藥物控制基礎疾病，預防并發癥；穩定期重點護理創面，把握合適的清創時機和清創方式，促進傷口愈合，減輕疼痛，通過完善的治療方案配合精心護理，控制病人病情進展，恢復創面的組織功能和外觀形態，緩解病人的恐懼心理。未來應關注如何減少膿皮病愈合后皮膚瘢痕的增生。

參考文獻：

[1]? 魏曉瓊，王君君，周清，等.1例壞疽性膿皮病患兒行負壓封閉引流的護理[J].中華護理雜志，2022，57（10）：1238-1241.

[2]? MAVERAKI S E，MAR ZANO A V，LE S T，et al.Pyoderma gangrenosum[J].Nat Rev Dis Primers，2020，86（1）：81.

[3]? 黎曉麗，林乃余，唐旭華，等.壞疽性膿皮病發病機制的研究進展[J].皮膚性病診療學雜志，2022，29（2）：178-181.

[4]? 馮塵塵，楊轉花，李高潔，等.壞疽性膿皮病診療研究進展[J].中國麻風皮膚病雜志，2022，38（6）：414-418.

[5]? 劉麗，萬胤辰，王招娣，等.稀有血型壞疽性膿皮病1例的護理[J].護理與康復，2022，21（7）：72-74.

[6]? BOWERS S，FRANCO E.Chronic wounds：evaluation and management[J].American Family Physician，2020，101（3）：159-166.

[7]? 徐敏，邵愛敏.一例經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術后合并壞疽性膿皮病患者的護理[J].護士進修雜志，2023，38（1）：85-87;93.

[8]? 付小兵.中國特色創面修復學科體系建設的內涵[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2020，15（1）：1-4;94.

[9]? GOLDUST M，HAGSTROM E L，RATHOD D，et al.Diagnosis and novel clinical treatment strategies for pyoderma gangrenosum[J].Expert Review of Clinical Pharmacology，2020，13（2）：157-161.

[10]? 黃舒婷，秦思，溫炬，等.潰瘍型壞疽性膿皮病合并皮膚真菌感染一例[J].中華皮膚科雜志，2020，53（2）：140-142.

[11]? 臧簫，李洪達，劉永霞，等.阿達木單抗治療壞疽性膿皮病一例并文獻復習[J].中國麻風皮膚病雜志，2023，39（1）：15-17.

（收稿日期：2023-05-15；修回日期：2024-01-21）

（本文編輯 曹妍）