數(shù)字乳腺體層合成技術(shù)對超聲診斷為BI-RADS 3、4 類乳腺病變的應(yīng)用價值

黎綺玲，黃澤鑫

（深圳市福田區(qū)婦幼保健院放射科 廣東 深圳 518000）

乳腺病變的早期診斷和治療對于提高患者的生存率和改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。目前臨床對于乳腺BI-RADS 3 類患者主要根據(jù)病灶的直徑及隨訪結(jié)果評估患者的處理方案，對于BI-RADS 4 類患者則是通過穿刺或手術(shù)獲得病理結(jié)果。超聲具有可操作性、低成本、無輻射等優(yōu)點(diǎn)被用于乳腺癌篩查及乳腺病變隨訪，但是超聲檢查跟醫(yī)生操作經(jīng)驗有關(guān)。數(shù)字化乳腺X 線攝影成像技術(shù)主要包括全屏數(shù)字化乳腺X 線攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）及數(shù)字乳腺體層合成（digital breast tomosynthesis，DBT）。FFDM 是二維圖像，腺體組織容易掩蓋病灶，特別是對于致密型乳腺病變患者，診斷靈敏度及特異度均有所降低[1]。DBT 可以克服乳腺組織重疊的影響，使病灶顯示更清晰，提高乳腺病變的檢出率[2]。然而當(dāng)成簇鈣化分散在三維數(shù)據(jù)多張薄層圖像中時，不利于整體觀察，仍需聯(lián)合FFDM 進(jìn)行診斷，同時帶給患者的受檢時間及輻射量增加[3]。隨著合成2D圖像（synthesized mammogram，SM）的運(yùn)用，在僅接受DBT 檢查的前提下同時獲得3D 和2D 圖像，可以達(dá)到降低檢查時間及輻射劑量的目的[4]。目前對于超聲發(fā)現(xiàn)的BI-RADS 3、4 類可疑病灶關(guān)于選擇DBT、FFDM 檢查尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究搜集超聲診斷為BI-RADS 3、4 類病變患者的臨床資料，對比FFDM 與DBT 聯(lián)合SM的診斷價值，旨在為臨床選擇檢查提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2023 年3 月—10 月在深圳市福田區(qū)婦幼保健院同時行DBT 和FFDM 攝影的100 例女性患者的臨床及影像資料，年齡20～63歲，平均（41.76±8.89）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)常規(guī)超聲檢查診斷為BI-RADS 3、4 類[5]病灶；（2）同一患者，在相同體位及壓迫條件下得到FFDM、DBT 及SM 圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺假體植入者；（2）圖像不符合標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

采用Selenia Dimensions 乳腺X 線攝影系統(tǒng)（美國Hologic 公司生產(chǎn)），選用Combo HD 曝光模式，所有患者進(jìn)行雙側(cè)頭尾位及內(nèi)外斜位檢查，同一壓迫條件下獲得FFDM 及DBT 圖像，并重建出SM 圖像。

1.3 圖像分析

獲得FFDM、DBT+SM 圖像，由2 名高年資乳腺診斷醫(yī)師，雙盲情況下閱片（均先讀FFDM 圖像，再讀DBT+SM 圖像）。分別記錄乳腺腺體類型，病變類型（腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、非對稱性致密）、腫塊邊緣，鈣化的形態(tài)等方面進(jìn)行評估，意見不一致時，通過討論達(dá)成一致意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

100 例患者手術(shù)切除或穿刺活檢證實(shí)，35 例為BIRADS 3、4 類乳腺病變惡性，65 例良性，共計檢出196 個病灶，F(xiàn)FDM 共檢出131 個病灶，DBT+SM 共檢出188 個病灶。根據(jù)美國放射學(xué)會（American college of radiology）分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，研究組中不均勻致密腺體型者最多，為80 例（84.2%），脂肪型者最少，僅為1 例（1.1%）。

2.2 FFDM 與DBT+SM 診斷結(jié)果

FFDM 診斷惡性17 例、良性83 例、誤診7 例、漏診25 例；DBT+SM 診斷惡性31 例、良性69 例、誤診3 例、漏診7 例。DBT+SM 檢查診斷BI-RADS 3、4 類乳腺病變準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度均高于FFDM 檢查，見表1、表2，圖1。

圖1 數(shù)字乳腺斷層攝影圖像

2.3 FFDM 與DBT+SM 乳腺內(nèi)不同類型病變的檢出對比

提取95 例病例共性病變特征，針對腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、非對稱致密、相關(guān)征象特征對比診斷，發(fā)現(xiàn)FFDM 與DBT+SM 兩種圖像對腫塊型病灶檢出存在差異，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 FFDM 與DBT+SM 對超聲診斷為BI-RADS 3、4 類女性乳腺病變中不同類型病變的檢出對比 單位：處

2.4 FFDM 與DBT+SM 乳腺內(nèi)不同類型鈣化檢出對比

將乳腺內(nèi)不同類型鈣化分為：散在鈣化、沿導(dǎo)管分布的微小鈣化、簇狀分布規(guī)則的微小鈣化、簇狀分布不規(guī)則的微小鈣化，F(xiàn)FDM 與DBT+SM 診斷中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 FFDM 與DBT+SM 對超聲診斷為BI-RADS 3、4 類女性乳腺病變中鈣化檢出情況比較[n（%）]

2.5 FFDM 與DBT+SM 乳腺腫塊邊界顯示及征象檢出對比

選擇FFDM 及DBT+SM 均檢出的腫塊型病灶50 個，乳腺腫塊邊界顯示及征象檢出對比，F(xiàn)FDM 與DBT+SM診斷中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 FFDM與DBT+SM對50個乳腺腫塊邊界顯示及征象的比較[n（%）]

3 討論

本組患者平均年齡41 歲，大部分是不均勻致密型乳腺。目前對于乳腺癌篩查常用的檢查方式是全數(shù)字化乳腺X 線攝影及超聲，美國放射學(xué)會發(fā)布的適當(dāng)性標(biāo)準(zhǔn)，對于30 ～39 歲的女性，可以選擇乳腺X 線攝影或超聲檢查作為初始檢查，對于30 歲及以下的女性，應(yīng)首先進(jìn)行超聲檢查，當(dāng)超聲檢查為可疑病灶時，再進(jìn)行FFDM/DBT 檢查評估[6]。國際上尚未規(guī)定對40 歲以下女性常規(guī)行DBT 進(jìn)行乳腺癌篩查[7]。對于超聲發(fā)現(xiàn)的可疑病灶，是選擇FFDM 還是DBT 進(jìn)一步評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對超聲診斷為BI-RADS 3、4 類女性乳腺病灶分析顯示，F(xiàn)FDM 與DBT+SM 對乳腺病灶BIRADS 分類差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

乳腺基本病變大致分為四類：腫塊，鈣化，結(jié)構(gòu)扭曲和非對稱致密。本研究結(jié)果提示，DBT+SM 對腫塊型病變檢出較FFDM 效果好，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。原因是本次入組病人多為致密型乳腺病變患者，且超聲表現(xiàn)多為腫塊型病變，DBT 斷層圖像排除了腺體重疊的影響，可以發(fā)現(xiàn)FFDM 不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)。但是本研究中，F(xiàn)FDM 與DBT+SM 對乳腺腫塊邊緣的顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是入組病例惡性征象較少。腫塊的邊緣對于確定良惡性病變至關(guān)重要。研究表明，當(dāng)乳腺纖維腺瘤直徑在＞3 cm，需要與葉狀腫瘤進(jìn)行鑒別，而且部分不典型纖維腺瘤可能類似乳腺癌的影像表現(xiàn)特征[8]。本組研究中結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲及FFDM 對于不典型乳腺纖維瘤的影像表現(xiàn)多為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清等易誤診為惡性，而DBT 能克服腺體重疊的影響，能夠更好地顯示病灶的細(xì)節(jié)和邊緣特征。對于乳腺纖維腺瘤的BI-RADS 分類，DBT 相較于超聲及FFDM 降低，更傾向于良性病變，可見此時進(jìn)行DBT 檢查是很有必要的。DBT 可以清晰地顯示乳腺的結(jié)構(gòu)和病變，為臨床醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。

既往有大量的研究對于DBT 在顯示鈣化中的作用褒貶不一。有研究報告，與FFDM 相比，單獨(dú)使用DBT檢測和表征鈣化的敏感性較低[8]。這有可能是鈣化分布在薄層圖像，不利于整體觀察。SM 是在DBT 的基礎(chǔ)上合成的二維圖像，在不增加輻射劑量的同時下，可以實(shí)現(xiàn)與FFDM 相同的診斷效能。有研究表明FFDM與DBT+SM 檢測鈣化的靈敏度和特異度相似，以及單獨(dú)FFDM 和SM 檢測鈣化和聯(lián)合DBT 后，鈣化檢測的靈敏度和特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9-11]。本研究顯示，F(xiàn)FDM 與DBT+SM 對于鈣化的總體檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且鈣化形態(tài)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此FFDM與DBT+SM 在鈣化型病灶診斷方面可以有相同的診斷效能。

結(jié)構(gòu)扭曲病變常見于放射性瘢痕、復(fù)雜性硬化性腺病等良性病變，也可由原位癌、浸潤性導(dǎo)管癌等惡性病變引起。大量文獻(xiàn)表明，DBT 技術(shù)對于結(jié)構(gòu)扭曲病例的檢出有明顯優(yōu)勢。乳腺惡性病變的結(jié)構(gòu)扭曲多較粗亂，呈放射狀改變，中間密度較高[12]。本研究顯示FFDM 檢出2 例結(jié)構(gòu)扭曲病例，而DBT+SM 檢出6 例，DBT+SM 檢出數(shù)量較多。非對稱致密在乳腺病變中比較少見，可以是真正的異常，也可能是重疊的腺體。目前對于乳腺非對稱致密的良惡性鑒別診斷大部分仍然需要通過MRI 檢查，但在工作中發(fā)現(xiàn)，DBT 能更加清晰區(qū)分腺體與病灶，對病灶的邊界顯示更佳[13]。本組病例中顯示，F(xiàn)FDM 與DBT+SM 對非對稱性致密檢出差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究存在一定的局限性：納入對象為超聲診斷為BI-RADS 3、4 類女性乳腺病變患者，樣本量較??；且結(jié)構(gòu)扭曲及非對稱性致密病例較少，可能對評估有影響。

綜上所述，DBT+SM 較FFDM 在超聲診斷為BIRADS 3、4 類女性乳腺病變中具有較高的診斷價值，特別是在顯示腫塊型病變、結(jié)構(gòu)扭曲方面具備優(yōu)勢。