卵巢子宮內膜樣癌與高級別漿液性癌的MRI 鑒別診斷

蘇云景，梁有祿，韋 杰，馬 城，凌佩佩，林曉強，周慧術

（1 來賓市人民醫院放射科 廣西 來賓 546100）

（2 柳州市中醫醫院放射科 廣西 柳州 545000）

卵巢子宮內膜樣癌（ovarian endometrioid carcinoma，OEC）、 高 級 別 漿 液 性 癌（high-grade serous cystadenocarcinoma，HGSC）均屬于卵巢上皮性癌（ovarian epithelial cancer，EOC），根據文獻報道，OEC 占10%～15%，位居EOC 第二位，HGSC 約占70%，位居EOC 第一位[1-2]。根據Kurman 等[3]對卵巢癌建立起的二元論模型，及婦科腫瘤組（gynecologic oncology group，GOG）亦傾向于二元分級系統，根據形態學、免疫組織化學和分子遺傳學的研究，子宮內膜樣癌和卵巢漿液性癌均被分為低級別子宮內膜樣癌（Ⅰ型）、低級別漿液性癌（Ⅰ型）和高級別子宮內膜樣癌（Ⅱ型）、高級別漿液性癌（Ⅱ型）[4]。二者在臨床及影像表現上均有一定的交叉性，故術前容易誤診。因此本文旨在利用MRI多平面成像技術和較高的軟組織分辨力、動態增強、彌散加權成像（DWI）功能成像的特性仔細研究子宮內膜樣癌和高級別漿液性癌二者在MRI 影像上的差異，以提高影像醫師對二者在術前的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—2023 年11 月來賓市人民醫院收治的經手術病理證實為OEC（24 例）及HGSC（49 例）患者的臨床及MRI 影像資料。OEC 患者年齡40 ～76 歲，平均（49.58±7.70）歲；HGSC 患者年齡37 ～69 歲，平均（53.94±7.82）歲；兩組年齡差異有統計學意義（P＜0.05）。國際婦產科聯合會（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期：OEC 病例組18 例Ⅰ期～Ⅱ期，6 例Ⅲ期～Ⅳ期；HGSC病例組9 例Ⅰ期～Ⅱ期，40 例Ⅲ期～Ⅳ期；兩組FIGO分期差異有統計學意義（P＜0.001）。

納入標準：（1）經術后病理證實為OEC 或HGSC，且臨床資料完整；（2）術前行盆腔MRI 平掃、DWI及動態增強掃描，圖像質量佳；（3）MRI 檢查前未經手術、放化療等治療；（4）均簽訂知情同意書。排除標準：（1）MRI 圖像質量差或病灶不易識別；（2）病灶為非原發腫瘤；（3）合并其他類型的卵巢腫瘤。

1.2 方法

采用德國西門子公司Magnetom Skyra3.0T MRI 腹部相控陣表面線圈。所有患者均行3.0T MRI 平掃、DWI及動態對比增強磁共振成像（DCE-MRI）檢查。

1.2.1 掃描前準備 患者提前清潔腸道并采用仰臥位，檢查前給予患者呼吸與屏氣訓練，以減少呼吸運動偽影，并于掃描前30 min 排空尿液，以便掃描時膀胱呈半充盈狀態。

1.2.2 成像方法MRI 平掃 T2FS 橫軸位及T2FS 冠狀位、矢狀位；T2WI 橫軸位，T1WI 橫軸位；橫斷位DWI、表觀彌散系數（ADC），擴散敏感系數（b）值選取0、800 s/mm2）；然后行DCE-MRI 檢查，采用T1WI 抑脂三維容積內插快速擾相（VIBE）動態增強序列矢狀位掃描，先行增強前T1WI 抑脂蒙片掃描，隨后用對比劑釓特酸葡胺，經肘靜脈注射，注射速度為2.0 mL/s，然后用30 ～40 mL 生理鹽水沖管。注射藥后18 s 開始掃描，增強后6 期矢狀位、延遲增強掃描采用冠狀位VIBE 序列及橫軸位T1WI 抑脂STAR-VIBE 序列掃描。冠狀位T1WI TR 3.6 ms，TE 1.4 ms，層厚3 mm；橫軸位T1WI TR 3.7 ms，TE 1.8 ms，層厚1.1 mm。矢狀位T2WI 抑脂序列TR 3.6 ms，TE 1.4 ms，層厚3 mm。平掃序列：矢狀面快速自旋回波T2WI_FS，掃描參數：TR 3 840 ms，TE 113 ms，層厚4 mm；冠狀面快速自旋回波T2WI_FS，掃描參數：TR 3 840 ms，TE 113 ms，層厚4 mm；軸面快速自旋回波T2WI_FS，掃描參數：TR 3 630 ms，TE 92 ms，層厚4 mm；軸面快速自旋回波T2WI，掃描參數：TR 6 610 ms，TE 108 ms，層厚4 mm；軸面快速自旋回波T1WI，掃描參數：TR 622 ms，TE 14 ms，層厚4 mm；DWI 取b 值800 s/mm2。

1.3 圖像分析

由1 名主治醫師及1 名副主任醫師共同對影像圖片進行分析，分析和對比OEC 和HGSC 的影像特點：（1）腫瘤大小由病灶顯示最大層面、最大徑表示，并測量腫瘤實性部分的最大橫徑；（2）根據腫瘤囊實性成分的比例分成2 類：①囊性為主（囊性占比＞50%），②實性為主（囊性占比≤50%）；（3）囊內纖維分隔情況分為2 類：①大單囊或少分隔（數量＜3），②多囊或多分隔（數量≥3）；（4）腫瘤內囊性部分信號特點、實性部分增強程度以子宮肌層的強化信號作為參考（①低于子宮肌層的強化判為輕度強化，②等于或高于子宮肌層的強化判為中度至明顯強化）；（5）DWI 及ADC 以實性部分彌散受限特點為鑒別診斷參考依據，以DWI 高b 值信號特點分為2 類：①不均勻高信號，②均勻高信號，相應ADC 均表現為低信號；（6）腫瘤分布特點，腹盆腔其他情況，如是否合并大量腹水、淋巴結轉移、腹膜種植轉移等，腫瘤邊界是否清晰，有無合并子宮內膜病變、子宮內膜異位癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OEC 與HGSC 的臨床基本情況及FIGO 分期

24 例OEC 與49 例HGSC 患者的年齡、FIGO 分期、腫瘤指標物及有無貧血見表1。兩組間腫瘤標志物升高情況和有無貧血情況差異無統計學意義（P＞0.05），但OEC 腫瘤標志物平均值比HGSC 偏低。2 組間患者的年齡、FIGO 分期差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 卵巢子宮內膜樣癌與高級別漿液性癌的臨床特征比較

2.2 OEC 與HGSC 的MRI 表現

OEC 與HGSC 的MRI 表現見圖1、圖2 及表2。兩組患者的腫瘤單雙側發病、實性部分最大橫徑、腫瘤囊實性分布特點、囊性T1WI 信號特點、實性部分強化特點、實性成分DWI 高b 值信號特點、邊界清晰與否、有無淋巴結轉移及腹膜種植轉移、大量腹水發生率、是否伴隨子宮內膜病變，差異均有統計學意義（P＜0.05）。另外兩組病例腫瘤最大徑線差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 典型1 病例影像表現

圖2 典型病例2 影像表現

表2 卵巢子宮內膜樣癌與高級別漿液性癌的MRI 特征比較

3 討論

OEC 是EOC 的一種少見亞型，發病率雖較HGSC低，但仍為EOC 第二大腫瘤，由于HGSC 發病率約占EOC 腫瘤的70%，因此各亞型的影像表現需與HGSC 進行鑒別，OEC 及HGSC 二者的最終確診仍以手術病理及免疫組化為診斷的“金標準”。本研究發現OEC 好發年齡雖然較HGSC 偏小，但實際差距不大，均好發于圍絕經期婦女，二者在臨床上均可伴不同程度的貧血；二者標志物升高情況差異雖無統計學意義，但OEC 腫瘤標志物平均值比HGSC 偏低，而FIGO 分期方面差異有統計學意義，OEC 以Ⅰ～Ⅱ期為主，而HGSC 以Ⅲ～Ⅳ期為主，說明OEC 以低級別為主，而OSC 以高級別為主，OEC 的預后也相對于HGSC 較好，與相關文獻報道相符[3,5-6]。

MRI 的多平面、多參數成像，能清晰顯示OEC、HGSC 腫瘤的形態、內部結構及與周圍組織的關系，兩者的囊實性比例、DCE-MR 腫瘤強化特點及DWI 對示腫瘤的定性、腹膜和淋巴結轉移有較好的顯示及鑒別診斷價值。本組研究病例MRI 術前均診斷為卵巢惡性腫瘤，準確率100%。但很遺憾，在子宮內膜樣癌病例組中術前只有1 例診斷正確，其余以被誤診為卵巢囊腺癌比較多見，主要原因可能為：（1）對子宮內膜樣癌認識不夠，沒有對其影像特征認真分析；（2）卵巢惡性腫瘤種類較多，其影像表現有一定的交叉重疊。

通過本組病例對照研究發現OEC 和HGSC 患者均以下腹脹痛就診為主，OEC 從有癥狀到就診的時間相對于HGSC 較短。OEC 以單側發病常見，在MRI 上OEC典型表現為以大單囊伴偏心附壁結節為主、囊內伴或不伴纖維分隔，即以囊性為主，與相關文獻報道相符[7]；實性部分典型表現為“梳妝”乳頭樣突起，與相關文獻報道相符[8]；囊性纖維分隔較少時，囊內常為均勻T1WI低信號，囊內分隔較多時或合并子宮內膜異位癥時囊內呈稍高或高信號，OEC 被認為屬于子宮內膜異位癥相關性卵巢癌（EAOC）[9]；腫瘤邊界通常較OSC 清晰；在本組病例研究中發現當OEC 囊內出現較多纖維分隔伴小乳頭樣突起時，通常伴隨著腫瘤標志物的明顯增高，同時FIGO 分期亦較高（達ⅡC 期以上），說明OEC 囊內出現較多纖維分隔伴小乳頭樣突起與FIGO 分期存在一定的相關性；另外本組研究中發現2 例OEC 發生了腫瘤蒂扭轉伴破裂壞死，也間接提示了腫瘤邊界較清晰，有一定的活動度才可發生扭轉的概率，而盆腔腫瘤發生蒂扭轉好發于良性腫瘤，良性腫瘤的一大特點是活動性好，邊界清晰[10]。HGSC 則以實性占比較高的多房囊實性腫塊伴多發纖維分隔，且有一半以上的比例發生在雙側，與相關文獻報道相符[5-6]；腫瘤邊界通常表現為浸潤征象，故較OEC 模糊；囊性部分T1WI 以不均勻稍高信號或高信號為主，提示腫瘤生長較旺盛，新生血管脆弱致腫瘤內部容易合并出血；HGSC 伴發大量腹水較OEC 高。二者在動態增強掃描表現方面有明顯的統計學差異，OEC以漸進性輕度強化為主，而HGSC 動態增強早期就表現出較明顯強化的強化方式，隨著時間的推移，強化程度有所下降，腫瘤以中度以上強化為主，仔細觀察可看到有新增的小血管深入腫瘤實質部分，這一征象在OEC 上很少見到。二者DWI 序列也有一定的表現差異，在高b值序列上，OEC 以不均勻高信號為主，而HGSC 以均勻高信號為主，這在一定程度上體現了HGSC 惡性程度更高，腫瘤的細胞組成更密實，而OEC 腫瘤細胞密集程度相對稀疏一些。OEC 盆腔內很少出現腫大淋巴結及腹膜轉移等表現，而HGSC 惡性程度較高，FIGO 分期以Ⅲ或Ⅳ期為主，因此出現腹膜種植、腹盆腔淋巴結轉移的比例比OEC 高，但OEC 在晚期也可出現腹膜種植、腹盆腔淋巴結轉移等表現，晚期二者在影像上鑒別有一定的困難，但腫瘤的形態學及動態增強表現仍可提供一定的鑒別依據。另外，OEC 容易伴發子宮內膜病變，如子宮內膜增生、子宮內膜癌等，本組OEC 研究病例發現14 例伴發子宮內膜病變，其中10 例伴發子宮內膜癌，發生率約45.8%，與相關文獻報道相似[11]。當二者影像鑒別困難時，病例出現伴發子宮內膜樣增生或子宮內膜癌，則對子宮內膜樣癌的診斷有一定的提示作用。本次HGSC 病例組出現5 例子宮內膜改變，以增殖期子宮內膜改變為主，與子宮內膜癌無關。

本研究存在一些不足之處：（1）數據來自單中心，樣本量較少，為回顧性分析，取樣可能存在選擇性偏倚；（2）未就二者MRI 特征與病理進行對比性分析。

綜上所述，通過對比OEC 和HGSC 在上述所述的臨床及MRI 影像特征，發現二者存在一定的共性，但也存在一定的臨床特征差異及較多的MRI 影像差異，熟悉兩者之間存在的共性與差異，并掌握二者的典型MRI 影像表現，即當卵巢腫瘤以大單囊伴“梳妝”乳頭樣偏心附壁腫塊為主、囊內伴或不伴纖維分隔首先考慮OEC，而以實性占比為主的多房囊實性腫塊伴多發纖維分隔并可能出現雙側癌首先考慮HGSC，可提高兩者在術前的鑒別診斷能力。