經腹部與經陰道彩超聯合檢查對剖宮產子宮瘢痕妊娠的診斷價值

梁錦玲

（珠海市斗門區婦幼保健院超聲科 廣東 珠海 519000）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種發生于剖宮產切口瘢痕位置上的異位妊娠（發生時間≤12 周）[1]。該病發生機制目前并無明確結論，猜測胚泡經由此前剖宮產瘢痕處縫隙結構固定種植是該病的發生原因，妊娠種植后不斷生長會導致瘢痕破裂，造成患者大出血等嚴重癥狀，威脅患者的生命安全[2]。另一方面，該病可出現癥狀多樣、無癥狀、子宮破裂、腹腔出血等情況，整體并無顯著特點[2]。因此影像學輔助檢查是CSP 患者確診的關鍵。超聲作為CSP 診斷中廣泛使用的一種檢查技術，研究證實經腹部彩色多普勒超聲檢查在CSP 診斷中有較高應用價值，可對患者治療方案發揮指導作用[3]；而經陰道彩色多普勒超聲檢查對CSP 的診斷靈敏度、準確率較高，可提高檢出率[4]。本次研究將彩超聯合檢查診斷方案（經腹部與經陰道超聲檢查兩者聯合診斷）用于CSP 群體中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2022 年8 月珠海市斗門區婦幼保健院收治的CSP 患者（n=62）與非CSP 患者（n=60）為研究對象。CSP 組患者年齡24 ～40 歲，平均（28.66±4.53）歲；停經時間35 ～58 d，平均（44.83±6.51）d；剖宮產次數為1 次者38 例、≥2 次者24例；本次妊娠與前次剖宮產間隔時間為（4.02±1.06）年。非CSP 組患者年齡為22 ～40 歲，平均（28.91±4.65）歲；停經時間35 ～60 d，平均（45.26±6.28）d；剖宮產次數為1 次者35 例、≥2 次者25 例；本次妊娠與前次剖宮產間隔時間為（4.21±1.05）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準則，患者及家屬簽字同意。

納入標準：（1）CSP 患者均由妊娠物清除術確診；（2）兩組患者均行經腹、經陰道彩超檢查；（3）兩組患者均有較高依從性，臨床資料完整。排除標準：（1）伴有惡性腫瘤疾病；（2）診斷為其他類型異位妊娠；（3）臨床資料及超聲資料不完整。

1.2 方法

本次研究中以GE E8 型彩色多普勒超聲檢查系統完成經腹、經陰道彩超檢查。如圖1、圖2 所示。

圖1 經陰道彩超檢查

經腹彩超檢查：設置探頭頻率為（3.5 ～5.0）MHz，術者以患者子宮、盆腔、雙側附件等區域為探頭掃描范圍，以宮腔、宮頸及孕囊為重點觀察內容，需要明確記錄孕囊位置及大小，記錄子宮前壁內膜厚度以及瘢痕范圍內回聲情況，觀察子宮峽部、切口有無異常回聲，隨后觀察當前妊娠物與子宮切口、子宮頸、宮腔組織有無聯系。最后，以患者孕囊為范圍記錄相應的血流信息（涵蓋妊娠滋養層），記錄圖像結果。

經陰道彩超檢查：設置探頭頻率為（7 ～11）MHz。注意患者需排空膀胱，以截石位完成掃描。術者于探頭外圍包裹一次性隔離套，隔離套內外均要涂抹消毒耦合劑。術者將探頭置入患者陰道后，通過手柄轉動完成患者子宮、附件的多切面、多角度觀察，全面探查患者妊娠物與剖宮產切口之間是否存在具體關系，明確妊娠物形態、大小、物體內是否存在卵黃囊或胚芽或胎心搏動等信息。最后術者以妊娠物著床處滋養血管為目標行檢查，記錄是否存在血流信號。

1.3 觀察指標

以病理學結果為金標準，計算和比較經腹、經陰道彩超檢查單獨診斷與聯合診斷時對CSP 患者的診斷效能，計算和比較單獨診斷與聯合診斷時對不同分型CSP 患者的診斷符合率。

CSP 超聲診斷標準：（1）宮腔與子宮頸管兩處位置均屬空虛狀態，無妊娠囊存在；（2）子宮前壁下段肌層位置（即此前剖宮產切口）可見妊娠囊，且發現妊娠囊中存在胎心、胎芽；（3）子宮前壁下段肌層位置連續性不復存在，妊娠囊與膀胱連接的肌層變薄，更甚者消失；（4）妊娠囊鄰近范圍內有血流信號，為高速低阻[1]。

CSP 超聲分型標準：Ⅰ型：（1）妊娠囊整體分布于子宮瘢痕、宮腔內部兩項位置，部分妊娠囊可達子宮底部位置；（2）妊娠囊已經變形，受組織牽拉并變長，下端結構為銳角形；（3）妊娠囊與膀胱連接的肌層厚度仍然超過3 mm；（4）妊娠囊鄰近范圍內有血流信號，為低阻。Ⅱ型：（1）妊娠囊位置與Ⅰ型相同；（2）妊娠囊形狀與I 型相同；（3）妊娠囊與膀胱連接的肌層厚度為3 mm 及以下；（4）瘢痕處滋養層有血流信號，為低阻。Ⅲ型：（1）妊娠囊位置完全處于子宮瘢痕肌層處，向膀胱方向擠進；（2）宮腔、子宮頸管兩處位置均屬空虛狀態；（3）妊娠囊與膀胱連接的肌層厚度為3 mm 及以下；（4）瘢痕處血流信號與Ⅱ型相同[1]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者病理學結果

CSP 組經術中病理學檢查確診為Ⅰ型20 例、Ⅱ型25 例、Ⅲ型者17 例。非CSP 組經術中病理學檢查確診為畸形胚胎27 例、死亡胚胎13 例、宮頸等其他位置的異位妊娠20 例。

2.2 不同超聲檢查對CSP 患者的診斷效能比較

不同超聲檢查診斷結果與病理診斷結果見表1。不同超聲診斷方案對CSP 的診斷效能見表2。彩超聯合方案（經腹部與經陰道聯合檢查診斷）對CSP的診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值高于二者單獨診斷，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 不同超聲檢查對CSP 患者的診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 不同超聲檢查對不同分型CSP 的診斷符合率比較

彩超聯合方案（經腹部與經陰道聯合檢查診斷）對不同分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）CSP 的診斷符合率高于二者單獨診斷，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同超聲檢查對不同分型CSP 的診斷符合率比較[%（n/m）]

3 討論

剖宮產作為一種常見孕產方式，近年來中國范圍內的剖宮產率正呈飛速升高趨勢，一項大數據調查結果顯示中國范圍內剖宮產的比例已高達54.5%[5]。作為一種醫源性疾病，CSP 可以造成諸多嚴重的術中及術后并發癥，如難以控制的大出血、子宮破裂、周圍臟器損傷等，嚴重威脅患者的生殖健康及生命安全，因此及早診斷和有效治療對保證女性健康安全有重要意義[6]。另一方面，CSP 患者的癥狀多種多樣，統計顯示1/3 的CSP 患者并無臨床癥狀，1/3 的CSP 患者以無痛性陰道流血為主要臨床表現，1/4 的CSP 患者表現出伴或不伴流血的陰道疼痛癥狀[7]。因此基于CSP 患者的癥狀表現，必須采用影像學技術、生物學指標等提升CSP 的診斷效能。經腹部與經陰道彩色超聲檢查均是此前臨床在CSP 診斷中常用的影像學技術，本次研究即將二者聯合用于CSP 的診斷中并對其診斷效能行比較分析。

本文結果中經腹部與經陰道聯合檢查診斷CSP 的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值高于二者單獨檢查診斷（P＜0.05）；同時經腹部與經陰道聯合檢查診斷不同分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）CSP 的診斷符合率高于二者單獨檢查診斷（P＜0.05），與其他研究結果相近[8]。充分說明經腹部與經陰道彩超聯合檢查診斷的情況下，在CSP 患者的診斷應用中相較于兩者單獨檢查診斷有更好的疾病診斷效果，能為疾病分型鑒別提供更加科學有力的支撐。究其原因即在于經腹部彩色超聲是在患者腹部行超聲探查掃描，該種檢查方案能全面顯示患者瘢痕妊娠所在位置以及瘢痕妊娠與子宮下段組織之間的相互關系，能有效觀察患者子宮體、宮頸、附件、盆腔等多項組織的實際情況。但基于經腹部彩超探頭在腹部體表掃描的原因，其掃描過程中不可避免地會受到患者脂肪厚度、膀胱充盈程度、腸胃系統生理情況等因素的影響，對瘢痕子宮肌層厚度的觀察受到制約；而經陰道彩色超聲檢查在掃描過程中由于其探頭深入至患者陰道內部，因此距離盆底器官更近，因此掃描過程中遭受的周圍器官、組織等產生的干擾信號更弱，同時探頭頻率更高的情況下，術者對妊娠囊下方與子宮前壁瘢痕之間位置關系的判斷結果也會更加準確。但經陰道彩超掃描也存在著無法準確判定妊娠囊植入部位與血流狀態的不足之處。因此總體而言，經腹部與經陰道彩超聯合使用的情況下能充分彌補二者單獨使用的局限性，充分提升子宮相關疾病檢查診斷時的全面性、細致性和準確性。臨床研究證實：經腹部與經陰道彩色超聲對CSP 聯合診斷時的價值更高，與病理檢查結果的一致性處于理想狀態[9]。還有研究顯示：經腹部與經陰道彩超的聯合使用，對CSP 的療效評估亦有重要臨床價值[10]。總體充分說明了經腹部與經陰道彩超檢查聯合使用時對CSP 的診治價值。

綜上所述，經腹部與經陰道彩色多普勒超聲聯合檢查診斷可顯著提高CSP 診斷效能，對CSP 患者分型的鑒別亦有顯著價值。