經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產瘢痕妊娠診斷及分型價值

王 丹，劉德鳳

（衡陽縣人民醫院超聲醫學科 湖南 衡陽 421200）

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是妊娠囊著床于剖宮產手術切口瘢痕處，是一種罕見但危險的妊娠并發癥，由于胚胎植入在瘢痕組織中，若CSP未能早診斷，繼續妊娠至中晚期，則有發生胎盤植入的風險，甚至兇險性前置胎盤、子宮破裂等危險，給孕婦生命造成巨大的威脅，隨著剖宮產率居高不下，CSP 也隨之明顯增多，占所有異位妊娠的6.1%[1]；傳統的CSP診斷包括經腹部超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），但經腹部超聲檢查時需要充盈膀胱，聲圖像不如經陰道超聲清晰，診斷準確性受設備質量、患者體型、氣體干擾等多種因素影響，而MRI 雖然具有較高的準確性，但經濟成本過高、檢查時間長和難以實行動態監測，現經陰道彩色多普勒超聲檢查（彩超）廣泛應用于臨床，如何在產前明確診斷，做好預處理，對減少產時及產后大出血及子宮切除等嚴重并發癥的發生具有重要意義，是診斷CSP 的主要手段，為了觀察經陰道彩超診斷CSP 及超聲定量參數的臨床應用價值，本研究回顧性分析衡陽縣人民醫院61 例經陰道彩超診斷為CSP 患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年11 月—2023 年10 月衡陽縣人民醫院61 例經陰道彩超診斷為CSP 患者的臨床資料?；颊吣挲g18 ～46 歲，平均（34.34±5.10）歲；停經時間31 ～82 d， 平均（47.36±6.98）d； 孕次2 ～13 次，平均（5.41±1.36）次；剖宮產次1 ～2 次，平均（1.57±0.20）次。

納入標準：（1）有剖宮產史；（2）血β-HCG ＞10 mIU/mL；（3）患者臨床癥狀為停經后不規則陰道出血，多為中、少量，少數伴有腹痛，極少數患者無明顯癥狀；（4）經宮腔鏡診斷。排除標準：（1）因子宮肌瘤剔除術、子宮畸形矯治術等其他情況導致的CSP；（2）伴有嚴重妊娠期并發癥；（3）伴有精神病或認知障礙。

1.2 方法

經陰道超聲檢查：采用PHILIPS EPIQ5 超聲診斷儀，C10-3v 腔內探頭，頻率為（3.0 ～10.0）MHz，檢查步驟如下：檢查前囑患者排空膀胱，常規鋪無菌單，檢查時取截石位，首先在探頭上涂抹耦合劑，套入避孕套，然后將探頭輕緩插入陰道，置于后穹窿多切面掃查，仔細觀察妊娠囊著床位置，與剖宮產瘢痕的關系。如因子宮與腹壁粘連情況，經陰道超聲對瘢痕處病灶顯示欠清時，可以結合經腹部超聲，聯合掃查。

在妊娠早期評估子宮瘢痕時經陰道彩超采集圖像要求：（1）膀胱不可見（排空）；（2）內口清晰可見；（3）外口可見；（4）頸峽部管可見；（5）內口位于圖像的中間三分之一處；（6）宮頸后唇的后部在圖像的最深處[2]。

簡易快速鑒別CSP 與正常宮內妊娠的方法：獲取子宮長軸的正中矢切面圖來觀察宮底、妊娠囊和宮頸。從宮頸（宮頸外口）的中心到宮底的頂點連成第一條線。第二條線在第一條線的中點處作一條垂線將子宮分為兩部分[3]。如果妊娠囊的中心點在這條線之上（更接近宮底），則很可能為正常著床。但如果妊娠囊的中心點在中線以下（更接近宮頸），則很可能為CSP，見圖1。另外須注意妊娠囊或包塊的大小、形態和內部結構，妊娠囊或包塊周邊彩色血流信號分布情況及血流阻力指數（resistance index，RI），測量瘢痕處最薄肌層的厚度以及宮腔、宮頸的情況。

圖1 CSP 的妊娠囊的中心點+位于平分線的宮頸側

1.3 觀察指標及評定標準

以宮腔鏡診斷結果為標準。（1）分析經陰道彩超檢查CSP 的診斷符合率以及CSP 分型；（2）比較不同CSP 分型患者超聲定量參數。

CSP 超聲診斷標準：（1）子宮腔內未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段瘢痕部位，部分妊娠囊內可見胚芽及心管搏動；（3）子宮前壁下段肌層變薄、消失，甚至連續性中斷；（4）彩色多普勒顯像顯示妊娠囊周邊探及低阻滋養血流信號[4]。

CSP 超聲分型：根據瘢痕肌層（cesarean scar myometrium，CSM）厚度及妊娠囊的生長方向分為I 型、Ⅱ型、Ⅲ型[5]。Ⅰ型：妊娠囊部分種植于子宮瘢痕處，子宮瘢痕處殘余肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分種植于子宮瘢痕處，但子宮瘢痕處殘余肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處并向外凸出。子宮瘢痕處殘余肌層變薄或消失，厚度≤3 mm，Ⅲ型中還有一特殊類型超聲表現的瘢痕妊娠，即包塊型，多見于CSP 流產后子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所引起，子宮前壁下段瘢痕處可見混合回聲包塊，向膀胱方向凸出，CSM 變薄或消失，包塊周邊見較豐富血流信號。

1.4 統計學方法

采用SPSS 27.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，行t檢驗或方差分析；計數資料采用頻數（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 61 例CSP 患者經陰道彩超診斷及分型情況

經陰道彩超診斷為CSP 61 例中，57 例經宮腔鏡診斷符合，其中Ⅰ型28 例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型3 例，4 例誤診，分別為1 例難免流產，1 例子宮下段妊娠和2 例宮頸妊娠。不同分型CSP 的超聲診斷符合率為91.23%（52/57），見表1。其中，Ⅰ型大多數妊娠囊血流信號來自子宮前壁下段瘢痕處，極少數妊娠囊周邊血流信號大部分來自子宮后壁，小部分來自子宮前壁下段，見圖2；Ⅱ型妊娠囊位于子宮下段瘢痕處，前壁下段肌層變薄或消失，瘢痕處見較豐富血流信號，見圖3；Ⅲ型瘢痕處見混合回聲包塊或類實性包塊，向膀胱方向凸出，周邊見豐富血流信號，見圖4。

表1 61 例CSP 患者經陰道超聲診斷及分型情況 單位：例

圖2 CSP Ⅰ型超聲圖像特征

圖3 CSP Ⅱ型超聲圖像特征

圖4 CSP Ⅲ型（特殊類型）超聲圖像特征

2.2 不同CSP 分型患者超聲定量參數比較

不同類型CSP 分型患者CSM 厚度、RI、妊娠囊最大直徑比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同CSP 分型患者超聲定量參數比較（ ± s）

表2 不同CSP 分型患者超聲定量參數比較（ ± s）

注：①與Ⅰ型比較，P ＜0.05；②與Ⅱ型比較，P ＜0.05。

分型例數CSM 厚度/mmRI妊娠囊最大徑/mmⅠ型28 5.17±1.94 0.44±0.36 21.36±17.02Ⅱ型30 2.21±1.24① 0.43±0.03 28.23±16.72Ⅲ型 3 0.40±0.53① 0.36±0.02①② 53.00±5.57①②F 30.8777.7265.323 P ＜0.0010.0010.008

3 討論

CSP 是剖宮產術后的遠期并發癥之一，發病機制尚不明確，主要有竇道與壁龕假說、滋養細胞行為生物學假說和損傷與炎癥反應假說等，現在認為，有創操作如剖宮產可能導致子宮肌層及內膜連續性中斷，任何干擾子宮瘢痕機化的因素等均可以導致瘢痕妊娠，表明子宮內膜的損傷與炎癥修復在瘢痕妊娠的發展中起到了重要的作用。CSP 在孕早期臨床表現不典型，有些只有陰道流血、下腹痛等先兆流產的表現，CSP 可導致胎盤植入、兇險性前置胎盤等，威脅孕產婦生命健康，CSP 的早期診斷推薦陰道彩超檢查，由于其無創、便捷、探頭分辨率高，與盆腔臟器接近，能更好地顯示臟器的細微結構，并可結合彩色多普勒血流分布特點及RI 等優點而在婦產科廣泛應用[4]。

本研究顯示，通過子宮上下段分界線定位妊娠囊中心點位于平分線下方（宮頸側），結合有剖宮產史，則CSP 可能性較大。在基層醫院缺乏更精準的影像學檢查時，該法應用于妊娠≤7 周時可簡易、快速辨別CSP。在本研究中陰道彩超診斷CSP 的準確率高達91.23%，表明陰道彩超對CSP 的診斷具有較高的準確性。然而，由于CSP 的超聲表現復雜多樣，不同類型的CSP 在超聲表現上存在差異，與其他疾病聲像圖可存在部分重疊，造成少量誤診或漏診。本研究中有4 例誤診，分別為1 例難免流產，1 例子宮下段妊娠和2 例宮頸妊娠。CSP 與難免流產，子宮下段妊娠、宮頸妊娠及滋養細胞疾病在臨床表現上相似，且在聲像圖表現上又存在部分類似。基于CSP 處理不當導致的嚴重臨床后果，建議行經陰道彩超并動態監測并評估[2]，對于鑒別上述疾病有重要意義。

本研究中通過超聲定量參數的測量，研究顯示CSP患者CSM 厚度和妊娠組織與子宮瘢痕肌壁間的值與出血量有相關性，這與時培景[6]的研究相符合，通過超聲定量參數，根據CSM 厚度、妊娠囊直徑等因素，進行瘢痕妊娠實用臨床分型，針對不同類型CSP 精確分型，更加細致地區分不同亞型，可以預測妊娠結局，評估手術風險，給出個體化的一線手術治療方案推薦，如低風險的I 型患者，采用超聲監視下負壓吸宮術±宮腔鏡手術等治療；Ⅱ型CSM 厚度1 ～3 mm 在腹腔鏡監視下+宮腔鏡手術；Ⅲ型術中出血的風險大，因此推薦直接經腹手術或者子宮動脈栓塞預處理后腹腔鏡手術[7]?？梢愿鶕鱎I 值來評價治療效果，由低轉為高的RI 提示治療有效[8]。然而，當超聲難以顯示CSM 厚度時，可以考慮聯合經腹壁超聲、三維超聲和MRI 檢查[9-10]。

本研究存在一定的局限性。首先，樣本量較小，可能影響結果的普遍性；其次，經陰道彩超如患者子宮與腹壁有粘連，陰道畸形等其他因素影響，有時難以獲得清晰圖像，在實際操作中需要注意這些因素對檢查結果的影響，因此，在未來可進一步擴大樣本量，實際操作中結合患者的臨床表現和其他檢查結果進行綜合判斷以提高診斷及分型準確率。

綜上所述，陰道彩超能直接觀察妊娠囊的位置、大小、形態與子宮瘢痕的關系，宮腔與宮頸的關系，以及彩色多普勒血流信號分布特點及RI，且實惠、無創、便捷、重復性好的影像學檢查方法是診斷CSP 的重要的首選方法，并對CSM 厚度進行準確的測量和直觀判斷，對瘢痕妊娠的治療具有明顯的相關性；因不同類型的CSP 治療方案和預后評估存在差異，從而指導臨床治療方案的制定、監測及隨訪，因此經陰道彩超對CSP 的診斷及分型具有重要的臨床應用價值。