醫(yī)用耗材管控中的難點(diǎn)及對(duì)策研究

陳俊 盧韜 韋武江 羅東 蔡海明

[摘 要]醫(yī)用耗材是醫(yī)院開展醫(yī)療、科研、教學(xué)的必要和先決條件，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中的影響越來(lái)越大，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材年采購(gòu)金額與藥品年采購(gòu)金額基本持平，保證醫(yī)用耗材質(zhì)量的安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的需要。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法》對(duì)醫(yī)用耗材在醫(yī)院中的使用都有指導(dǎo)規(guī)范及要求。隨著國(guó)家醫(yī)改政策不斷推進(jìn)，醫(yī)用耗材零加成落地實(shí)施，醫(yī)院在全面提高醫(yī)療水平的同時(shí)，要重視醫(yī)用耗材掌控管理，醫(yī)用耗材從醫(yī)院盈利轉(zhuǎn)成醫(yī)院成本，原有的管理模式也需要隨之改變。但是目前，醫(yī)療耗材管控方面仍然存在一定的難點(diǎn)，需要找尋切實(shí)可行的策略，全面提高醫(yī)療耗材管控質(zhì)量，促使醫(yī)院得到更好的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)用耗材；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療水平

中圖分類號(hào)：F275 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2024）07-0079-03

一、目前醫(yī)用耗材管控中存在的難點(diǎn)

（一）低值耗材進(jìn)銷存不一致，耗材收費(fèi)大于領(lǐng)用

醫(yī)用耗材分為普通低耗、高值耗材、試劑，每種耗材管理要求不一樣。低值醫(yī)用耗材在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化管理中涉及H I S、物資系統(tǒng)和價(jià)表系統(tǒng)，各系統(tǒng)相互獨(dú)立，信息不同步，存在收費(fèi)與低值耗材的進(jìn)貨與庫(kù)存不一致。耗材的真實(shí)消耗數(shù)據(jù)難以掌握，醫(yī)囑收費(fèi)項(xiàng)目維護(hù)流程煩瑣，產(chǎn)品信息更新不及時(shí)；收費(fèi)項(xiàng)目字典未及時(shí)清理，醫(yī)囑開單界面信息冗余，使人眼花繚亂，增加了非主觀出錯(cuò)概率；在執(zhí)行低值醫(yī)用耗材收費(fèi)過(guò)程中存在多收、漏收和錯(cuò)收，患者實(shí)際使用與支付不相符的現(xiàn)象，涉及醫(yī)保資金使用不規(guī)范。低值醫(yī)用耗材通過(guò)物資管理系統(tǒng)采購(gòu)，發(fā)往臨床使用科室存儲(chǔ)，再經(jīng)過(guò)醫(yī)囑扣費(fèi)的形式消耗在患者身上。帶著問(wèn)題從涉及低值醫(yī)用耗材采購(gòu)與收費(fèi)的各個(gè)環(huán)節(jié)查找原因，通過(guò)對(duì)臨床路徑涉及的各信息系統(tǒng)具體實(shí)操、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)囑收費(fèi)具體操作的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，分析問(wèn)題原因。

在主觀原因方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏明確的管理制度，H I S系統(tǒng)缺少醫(yī)囑限制，使用部門為了填補(bǔ)不可收費(fèi)耗材的成本虧損而產(chǎn)生違規(guī)收費(fèi)。

在客觀原因方面，受工作環(huán)境因素影響，非自主造成，主要有以下幾個(gè)方面：醫(yī)囑開單界面品類繁多，無(wú)差別顯示全院目錄，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法高效判別同類產(chǎn)品中哪些是本科室使用產(chǎn)品；無(wú)系統(tǒng)提醒，實(shí)際扣費(fèi)量已超出應(yīng)扣費(fèi)量；物資材料管理系統(tǒng)、H I S系統(tǒng)、價(jià)表系統(tǒng)相互獨(dú)立，耗材領(lǐng)用信息與醫(yī)囑開單信息不對(duì)應(yīng)，產(chǎn)生價(jià)格差異和產(chǎn)品更名差異，老舊信息條目長(zhǎng)期未處理封存；臨床路徑原因，由于多部門參與扣費(fèi)醫(yī)囑，無(wú)法直觀判斷醫(yī)療行為是否產(chǎn)生；信息獲取完整性原因，鑒于信息安全考慮的“反統(tǒng)方”要求，臨床科室無(wú)法自查階段內(nèi)領(lǐng)用明細(xì)與計(jì)費(fèi)明細(xì)，不能及時(shí)約束相關(guān)工作人員。

從2 0 1 8年開始，國(guó)家醫(yī)保局開始對(duì)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材進(jìn)銷存進(jìn)行專項(xiàng)核查，處罰了一大批醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于低值耗材溢庫(kù)情況。2 0 2 0年6月，《國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理工作的通知》中的串換項(xiàng)目（藥品和耗材）問(wèn)題，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)用耗材收費(fèi)，杜絕套用高價(jià)收費(fèi)，重復(fù)、虛記收費(fèi)等現(xiàn)象，目前存在以下四個(gè)問(wèn)題：無(wú)采購(gòu)耗材條目，長(zhǎng)期還用于醫(yī)囑扣費(fèi)；同類產(chǎn)品錯(cuò)亂收費(fèi)（規(guī)格混收，品牌混淆）；存在溢庫(kù)現(xiàn)象，階段內(nèi)銷售量高于采購(gòu)量；無(wú)法查看臨床科室可計(jì)費(fèi)耗材實(shí)時(shí)庫(kù)存。

（二）高值耗材使用監(jiān)管形式化，存在漏洞

醫(yī)療耗材管控工作需要醫(yī)院多部門參與，但是目前醫(yī)用耗材遴選、采購(gòu)、驗(yàn)收、存儲(chǔ)屬于耗材管理部門（設(shè)備科、耗材科），使用環(huán)節(jié)是臨床科室，收費(fèi)涉及醫(yī)保及價(jià)格管理部門，評(píng)價(jià)屬于醫(yī)務(wù)科管控，涉及部門很多，相對(duì)復(fù)雜的工作職責(zé)關(guān)系造成了互相推諉，無(wú)法真正發(fā)揮其作用，耗材監(jiān)管不到位，直接導(dǎo)致醫(yī)療耗材管控處于形式化的局面。

高值耗材包含植入耗材、介入耗材，專業(yè)性強(qiáng)，高值骨科類耗材還需要廠家提供跟臺(tái)服務(wù)和配套工具進(jìn)行使用，如何保持所有耗材的驗(yàn)收、使用、扣費(fèi)一致，避免出現(xiàn)套收、漏收等違規(guī)情況，經(jīng)過(guò)深入麻醉科介入室等科室調(diào)研和了解，目前醫(yī)院高值耗材有以下問(wèn)題；有公司跟臺(tái)人員私自帶未經(jīng)耗材科驗(yàn)收的醫(yī)用耗材進(jìn)麻醉科使用；有公司跟臺(tái)人員登錄醫(yī)院系統(tǒng)掃碼扣費(fèi)。以上問(wèn)題會(huì)造成醫(yī)院高值耗材有套收或未經(jīng)醫(yī)院審批而使用的新耗材，存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。

（三）高值耗材合理使用問(wèn)題

隨著國(guó)家組織醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)及省際聯(lián)盟帶量采購(gòu)政策一系列相關(guān)文件落地，醫(yī)院使用的高值醫(yī)用耗材價(jià)格也大幅度下降，特別是國(guó)家組織的冠脈支架，骨科人工關(guān)節(jié)類、脊柱類耗材帶量采購(gòu)落地，價(jià)格降幅非常大。柳州市工人醫(yī)院這三大類耗材從醫(yī)用耗材占比4 1 %降低到2 2 %，明顯降低了醫(yī)院成本，減少了醫(yī)保資金支出。同時(shí)，柳州市工人醫(yī)院在集采落地實(shí)施過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些非帶量采購(gòu)高值耗材使用異常增長(zhǎng)問(wèn)題，比如，冠脈支架落地后，非集采的藥物球囊、血管內(nèi)超聲診斷導(dǎo)管使用量通過(guò)對(duì)比冠脈支架集采落地前，呈現(xiàn)翻倍增長(zhǎng)。人工關(guān)節(jié)類及脊柱類耗材落地后，人工骨、骨修復(fù)材料也呈現(xiàn)異常增長(zhǎng)。這對(duì)醫(yī)院耗材管理部門提出了新的挑戰(zhàn)，如何管控好這些非正常增長(zhǎng)的耗材使用，目前還缺乏對(duì)臨床使用行為的監(jiān)管。醫(yī)用耗材的使用缺乏手術(shù)指征、手術(shù)術(shù)式的管理要求；專科耗材可能存在跨科室使用、跨術(shù)式使用、超病種使用的情況。這些是目前面臨的困難問(wèn)題。

二、解決醫(yī)用耗材管理難題的對(duì)策

（一）成立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)，健全醫(yī)用耗材管理體系

醫(yī)用耗材的成本管理需要有強(qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)，不能依賴于醫(yī)院某個(gè)部門管理，應(yīng)成立運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任委員會(huì)主任，醫(yī)院財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、耗材等職能部門負(fù)責(zé)人為委員會(huì)成員，委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)各有關(guān)部門開展醫(yī)用耗材成本管控工作，制定院級(jí)醫(yī)用耗材成本管控措施并監(jiān)督執(zhí)行。每季度召開一次運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)會(huì)議，各職能部門按季度統(tǒng)計(jì)臨床科室的數(shù)據(jù)匯總給財(cái)務(wù)科，財(cái)務(wù)科進(jìn)行分析匯總，在委員會(huì)上反饋，提出相應(yīng)對(duì)應(yīng)措施給臨床科室主任，科室各司其職，及時(shí)反饋效果，追蹤整改問(wèn)題落實(shí)，通過(guò)運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，使醫(yī)院的耗材成本管控得到有效落實(shí)，切實(shí)提升管理效果。

對(duì)于異常增長(zhǎng)的醫(yī)用耗材，通過(guò)醫(yī)務(wù)科組織相應(yīng)專家，聯(lián)合醫(yī)保、質(zhì)管、病案、耗材、監(jiān)察相關(guān)科室負(fù)責(zé)人點(diǎn)評(píng)異常使用的耗材，會(huì)后形成結(jié)論，對(duì)異常增長(zhǎng)高值耗材限量使用。可以結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，從病案首頁(yè)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中，通過(guò)數(shù)字化手段收集臨床路徑、手術(shù)信息，追溯高值耗材的使用情況，對(duì)比相關(guān)醫(yī)生使用量，紀(jì)檢部門對(duì)異常使用量大的醫(yī)生及臨床主任約談，最終使高值醫(yī)用耗材得到合理使用。

（二）打通“信息孤島”，通過(guò)建立三級(jí)庫(kù)規(guī)范低值醫(yī)用耗材收費(fèi)

結(jié)合低值醫(yī)用耗材收費(fèi)存在的問(wèn)題及其形成的原因，在不改變臨床路徑、不影響信息安全條款的前提下，提出解決問(wèn)題的方案。

在主觀意念方面，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)引起重視，明確管理部門責(zé)任，明確處罰機(jī)制，才能警示醫(yī)務(wù)工作。

在客觀環(huán)境方面，實(shí)現(xiàn)物資材料管理系統(tǒng)、H I S系統(tǒng)、價(jià)表系統(tǒng)中耗材產(chǎn)品信息互聯(lián)，實(shí)時(shí)同步；停用、封存信息系統(tǒng)中不再使用的產(chǎn)品信息條目；優(yōu)化醫(yī)囑開單界面，醫(yī)囑界面只能看到本科室使用產(chǎn)品；形成實(shí)時(shí)計(jì)數(shù)庫(kù)存，隨著領(lǐng)用與消耗的發(fā)生實(shí)時(shí)變動(dòng)；開放查詢扣費(fèi)信息渠道，供臨床科室自查自糾。

將低值醫(yī)用耗材在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化管理中涉及的H I S、物資系統(tǒng)和價(jià)表系統(tǒng)連接在一起，互相關(guān)聯(lián)，能實(shí)現(xiàn)耗材基本信息實(shí)時(shí)同步，形成低值醫(yī)用耗材收費(fèi)閉環(huán)流程。即低值醫(yī)用耗材基本信息（名稱、規(guī)格、價(jià)格、生產(chǎn)廠家等）通過(guò)物資管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步至價(jià)表系統(tǒng)與H I S系統(tǒng)，隨后在價(jià)表系統(tǒng)中標(biāo)注收費(fèi)屬性，在H I S系統(tǒng)才能形成有效的醫(yī)囑信息；需要在物資管理系統(tǒng)中辦理進(jìn)、出庫(kù)，才能在“庫(kù)存計(jì)數(shù)”模塊中形成庫(kù)存，通過(guò)對(duì)應(yīng)部門的庫(kù)存制約H I S系統(tǒng)的醫(yī)囑開單選項(xiàng)，通過(guò)醫(yī)囑計(jì)費(fèi)操作確認(rèn)核銷庫(kù)存計(jì)數(shù)數(shù)量。

（三）重新梳理高值醫(yī)用耗材使用流程，精細(xì)化管理耗材

借助目前醫(yī)院耗材SPD管理系統(tǒng)中的條碼化管理與移動(dòng)設(shè)備的全面運(yùn)用，針對(duì)醫(yī)用耗材全程采取掃碼操作，通過(guò)數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計(jì)、分析、處理等集中操作對(duì)耗材供給線上所有業(yè)務(wù)進(jìn)行工作量的定義，同時(shí)記錄所有耗材供給線上物流人員、科室護(hù)士等的作業(yè)過(guò)程。結(jié)合KPI、績(jī)點(diǎn)績(jī)效的自定義，多維度地展示耗材的全程作業(yè)工作量、作業(yè)績(jī)效。由于細(xì)化了耗材自供應(yīng)商開始至終端患者的全業(yè)務(wù)流程，在耗材供給線上每一個(gè)業(yè)務(wù)進(jìn)程的轉(zhuǎn)接點(diǎn)，耗材管理系統(tǒng)都可進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取，譬如耗材從供應(yīng)商到醫(yī)院中心庫(kù)，通過(guò)每個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的掃描、處理，可實(shí)現(xiàn)耗材的庫(kù)存資金實(shí)時(shí)監(jiān)控、耗材庫(kù)存安全量實(shí)時(shí)監(jiān)控、耗材近效期提醒、重點(diǎn)耗材的實(shí)時(shí)定位監(jiān)控、管控耗材的用量預(yù)警和耗材全流程遷徙展示等，強(qiáng)化醫(yī)用耗材的質(zhì)量管理和過(guò)程管理，以此提高耗材倉(cāng)儲(chǔ)水平，降低庫(kù)存滯留率，解放醫(yī)護(hù)回歸臨床，提高醫(yī)院服務(wù)水平和保障臨床安全用耗。

經(jīng)過(guò)收集麻醉科、介入室相關(guān)人員的建議和意見，在主管院領(lǐng)導(dǎo)主持下聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、監(jiān)察室、財(cái)務(wù)科、信息科、耗材科等多部門召開研討會(huì)后，重新梳理高值醫(yī)用耗材使用流程：臨床科室根據(jù)需求發(fā)起申領(lǐng)計(jì)劃；科室負(fù)責(zé)人審批申領(lǐng)計(jì)劃；耗材科主任審核采購(gòu)計(jì)劃；采購(gòu)員接收審核采購(gòu)計(jì)劃；從平臺(tái)發(fā)送采購(gòu)需求給供應(yīng)商；供應(yīng)商根據(jù)采購(gòu)需求備貨，制作備貨單；供應(yīng)商送貨到耗材科倉(cāng)庫(kù)驗(yàn)收，耗材科驗(yàn)收員在采購(gòu)平臺(tái)驗(yàn)收訂單，查驗(yàn)貨物，在配貨單上簽字；SPD人員將驗(yàn)收合格的耗材包裝好并貼好封條后送至臨床科室，臨床科室在HIS物資系統(tǒng)簽收，耗材即成為簽收科室的虛擬庫(kù)存；臨床使用完后，由使用科室人員掃碼扣費(fèi)，麻醉科由巡回護(hù)士掃碼扣費(fèi)，介入室由使用醫(yī)生掃碼扣費(fèi)。植入人體的高值耗材，拍片存檔；植入、介入耗材計(jì)費(fèi)完后，手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士在使用登記表上簽字確認(rèn)。麻醉科、介入室SPD人員收集計(jì)費(fèi)單和高值耗材使用登記表交給耗材科審核；耗材科高值耗材管理員審核完后，入庫(kù)員辦理入庫(kù)出庫(kù)；入庫(kù)管理員月底核對(duì)售貨單和報(bào)表，準(zhǔn)確無(wú)誤后交給財(cái)務(wù)科付款。

（四）把醫(yī)用耗材管控融入對(duì)臨床科室的績(jī)效考核

將醫(yī)用耗材管理納入醫(yī)院臨床科室質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)中，保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作指標(biāo)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)水平與服務(wù)能力。柳州市工人醫(yī)院制定了《臨床科室質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》，其中耗材管理質(zhì)控分值10分。其中，耗材管理各個(gè)方面的分值情況及具體要求如下。

按規(guī)定使用醫(yī)用耗材（2分）：未按規(guī)定使用醫(yī)用耗材，如自行使用未經(jīng)耗材科采購(gòu)、驗(yàn)收的醫(yī)用耗材，扣2分。

低值醫(yī)用耗材的管理要求（2分）：有以下情形之一者，每項(xiàng)扣0.5分，扣完為止：未按產(chǎn)品說(shuō)明要求存放；存放的醫(yī)用耗材已超過(guò)使用有效期限；使用檢驗(yàn)試劑的科室無(wú)冰柜溫度記錄、無(wú)冷鏈過(guò)程溫度記錄、試劑上機(jī)無(wú)質(zhì)控記錄。

高值醫(yī)用耗材的管理要求（2分）：有以下情形之一者，每項(xiàng)扣0.5分，扣完為止：二級(jí)庫(kù)（介入室、手術(shù)室）未設(shè)專人管理醫(yī)用耗材，對(duì)醫(yī)用耗材無(wú)相關(guān)接收、使用登記，對(duì)庫(kù)存未盤點(diǎn)（僅針對(duì)介入室及手術(shù)室，發(fā)現(xiàn)一次，扣1分）；未按產(chǎn)品說(shuō)明要求存放；存放的醫(yī)用耗材已超過(guò)使用有效期限；對(duì)高值醫(yī)用耗材無(wú)使用登記，無(wú)庫(kù)存管理；對(duì)高值醫(yī)用耗材掃碼扣費(fèi)與使用耗材信息不一致。

植入性、介入性耗材登記表管理（1分）：未在手術(shù)日后三個(gè)工作日內(nèi)交耗材科，第一次扣0.5分，如有第二次直接扣1分。

醫(yī)療器械不良事件上報(bào)（1分）：對(duì)醫(yī)療器械不良事件漏報(bào)、隱瞞不報(bào)、虛假上報(bào)者，每例扣1分，扣完為止。

臨床耗材使用扣費(fèi)（2分）：臨床科室出現(xiàn)多扣、錯(cuò)扣等耗材收費(fèi)錯(cuò)誤，需要耗材科或信息科進(jìn)行信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理，每次扣0.5分，扣完為止。低值耗材多收溢庫(kù)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)直接扣2分。

通過(guò)具體的管控標(biāo)準(zhǔn)每月考核臨床科室，約束臨床的醫(yī)用耗材使用，經(jīng)過(guò)1年多的實(shí)踐，柳州市工人醫(yī)院醫(yī)用耗材管理在安全規(guī)范中運(yùn)行。

三、結(jié)語(yǔ)

柳州市工人醫(yī)院醫(yī)用耗材使用管理形成閉環(huán)并持續(xù)改進(jìn)，不僅符合現(xiàn)行的各項(xiàng)政策，而且是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要一環(huán)。通過(guò)以上措施，低值醫(yī)用耗材能規(guī)范收費(fèi)，不存在溢庫(kù)，或低進(jìn)高收現(xiàn)象；高值耗材能合理規(guī)范使用，能實(shí)時(shí)追蹤，實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)管，醫(yī)院的耗材成本得到有效控制，耗材占比逐年減少，降低醫(yī)院醫(yī)療成本。在實(shí)踐中要不斷結(jié)合醫(yī)改要求，利用現(xiàn)代化管理工具和系統(tǒng)化管理思想不斷提高醫(yī)用耗材管理水平，達(dá)到降費(fèi)增效的目的，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。