慢性閉角型青光眼合并Fuchs角膜內皮營養不良1例

唐 瑩,趙 鋆,李 佳

(吉林大學第二醫院 眼科中心,吉林 長春130041)

青光眼是世界首位不可逆性致盲性眼病,慢性閉角型青光眼患者因自覺癥狀不明顯,易被延誤,早發現且早治療是避免進一步視神經損害的有效方法。本文發現1例慢性閉角型青光眼患者角膜內皮有點滴樣贅疣物,表現出更嚴重的視力下降和角膜內皮數量降低,臨床診斷為慢性閉角型青光眼伴Fuchs角膜內皮營養不良(FECD),報道如下。

1 臨床資料

患者男性,50歲,因“右眼視物模糊3年伴加重3個月”于2023年6月就診吉林大學第二醫院青光眼科。既往史:2023年6月20日于本院行左眼周邊虹膜激光打孔術。否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史。眼部檢查:視力右眼0.5,矯正不應;左眼1.0。右眼眼壓28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼18 mmHg。右眼球結膜混合充血,角膜略粗糙,角膜內皮見點狀贅生物,金箔樣反光(圖1),前房淺,瞳孔正圓,直徑4.0 mm,對光反射遲鈍,虹膜紋理清,晶體混濁,眼底視盤界清色蒼白,C/D=0.8,黃斑中心凹反光不清。左眼球結膜無充血,角膜內皮見點狀贅生物,金箔樣反光(圖1),前房略淺,瞳孔欠圓,直徑3.0 mm,對光反射靈敏,虹膜紋理清,顳上方激光孔通,晶體混濁,眼底視盤界清色淡紅,C/D=0.4,黃斑中心凹反光清。輔助檢查:眼科超聲生物顯微鏡(UBM)示雙眼角膜內皮欠光滑,前房變淺,右眼前房深度為1.53 mm,左眼前房深度為1.50 mm,雙眼房角狹窄,大部分房角關閉,虹膜平坦,虹膜根部向前膨隆,睫狀體前移。光學相干斷層掃描(OCT):右眼黃斑區神經纖維層薄于正常值。左眼黃斑區網膜形態大致正常。右眼黃斑區上方、下方、顳上方、顳下方神經纖維層重度變薄,鼻側神經纖維層中度變薄。視野:(30-2)右眼管狀視野,左眼周邊相對性暗點;(10-2)右眼大部分視野缺損。眼軸:右眼22.30 mm;左眼21.98 mm。雙眼角膜內皮鏡顯示右眼細胞密度3 046.4/mm2,六角形細胞密度占33%;左眼細胞密度3 228.8/mm2,六角形細胞密度占27%,雙眼角膜內皮鏡下均可見大片暗區。角膜共聚焦顯微鏡:可見雙眼角膜內皮細胞間有散在暗區,暗區中央有一高亮點,似疣狀隆起,少數聚集成團,為典型的角膜內皮贅疣表現(圖2)。診斷:雙眼慢性閉角型青光眼;雙眼白內障;右眼視神經萎縮;雙眼Fuchs角膜內皮營養不良;左眼眼術后(LPI術后)。治療:雙眼酒石酸溴莫尼定滴眼液2次/d;布林佐胺滴眼液3次/d;馬來酸噻嗎洛爾滴眼液2次/d。患者住院期間雙眼眼壓均控制在20 mmHg以下。考慮到該患者Fuchs角膜內皮營養不良為染色體異常導致可能性大,建議患者進行基因測序明確是否帶有突變基因,患者因自身原因拒絕檢查。患者自覺當前視力條件下生活無障礙,且Fuchs角膜內皮營養不良尚無有效治療方法,行青光眼手術治療可能導致角膜內皮細胞失代償,進一步加重病情。向患者及其家屬交代病情,患者及其家屬拒絕承擔手術產生的風險,拒絕進一步治療。予以患者降眼壓藥物,建議患者門診隨訪,必要時行青光眼濾簾切除術+虹膜周邊切除術+虹膜前房角黏連松解術聯合或不聯合角膜移植手術。

圖1 雙眼慢性閉角型青光眼合并Fuchs角膜內皮營養不良患者眼前段照片

圖2 雙眼慢性閉角型青光眼合并Fuchs角膜內皮營養不良患者角膜共聚焦顯微鏡照片

2 討論

青光眼被定義為一種與眼壓升高相關的進行性視神經病變,是導致不可逆性失明的最主要原因[1]。根據各種類型原發性青光眼的流行病學情況,我國絕大多數原發性青光眼屬閉角型青光眼,而慢性閉角型青光眼居于首位[2]。主要的危險因素包括女性、老齡、亞洲人種、短眼軸、淺前房、晶狀體較厚且位置靠前等[3]。慢性閉角型青光眼早期常無癥狀,患者未覺任何不適,晚期出現視野缺損就醫時才確診。不足30%的患者可能會出現急性原發性房角關閉,患者自覺眼部疼痛、惡心、嘔吐和間歇性視物模糊,特征表現為明顯的結膜充血、角膜水腫、淺前房和大于30 mmHG的眼壓。SIHOTA等[4]發現前房深度與內皮細胞密度呈正相關,原發性慢性閉角型青光眼和閉角型青光眼急性發作患者的眼睛中角膜內皮細胞密度顯著降低。

目前全球的主流治療手段為使用降眼壓藥物,必要時行激光周邊虹膜切開術或小梁切除術以消除瞳孔阻滯。如果由于白內障因素導致房角關閉可行白內障摘除+人工晶體植入術[5]。

Fuchs角膜內皮營養不良作為一種復雜的遺傳性疾病,被認為是遺傳和紫外線輻射等環境因素共同作用的結果,是角膜內皮變性的常見原因[6]。美國40歲以上人群FECD的發病率為4%,在中國的發病率暫無相關報道[7-8]。其特征為角膜內皮細胞進行性喪失、持續性角膜基質或上皮層水腫、后彈力層上或者內疣狀贅生物、角膜后彈力層局限性增厚[8-10]。早期由于周邊角膜內皮六角形細胞擴大或遷移,患者常無癥狀,晚期出現眼痛、眩光、光暈和視力下降,嚴重后果為角膜上皮大皰、瘢痕和血管形成[11]。患者常自覺視物模糊感晨重暮輕,原因可能為夜晚眼瞼閉合導致角膜水合增加,白天角膜暴露在空氣中,水分蒸發導致角膜相對性脫水,因此患者感覺視物模糊有所好轉[10]。患者常因其他疾病就診,在裂隙燈下觀察到角膜后金箔樣反光,有點滴樣贅疣,角膜內皮鏡下發現角膜內皮細胞形狀異常和大小異常[12]。進一步檢查角膜共聚焦顯微鏡發現角膜內皮六角形細胞間存在暗區,中間有一高亮圓形斑點,似疣狀隆起,相鄰滴狀贅疣可融合形成大片不規則暗區,中央有高亮區等FECD特征性改變而確診[13]。但是由于角膜內皮細胞不可逆性減少,且伴有雙側角膜滴狀贅疣,使角膜難以維持透明性,均增加了白內障摘除手術后角膜變性的可能性[14]。

高滲鹽水滴劑或軟膏有助于減輕角膜水合作用[10]。FECD的首選手術方法為后彈力層剝離內皮角膜移植術(DSEK)和后彈力層內皮角膜移植術(DMEK),最新研究發現Rho激酶抑制劑(ROCK)可增強細胞黏附,促進角膜內皮細胞再生使角膜恢復透明,但是仍缺乏長期的臨床數據支持[15]。

關于閉角型青光眼與Fuchs角膜內皮營養不良兩者合并發生的病例極少報道。有研究證明FECD與軸向遠視和淺前房有關,而這兩個因素正是閉角型青光眼的危險因素[16]。NAGARSHETH等[17]通過大樣本量回顧性研究發現:與未受影響的眼睛相比,嚴重FECD的患者更容易發生青光眼和(或)高眼壓癥。由于慢性閉角型青光眼和FECD均會使得角膜內皮細胞數量減少,兩種疾病可能相互影響,促進疾病進一步發展[18]。HU等[19]發現FECD的標志性CUG重復RNA病灶在小梁網中也有大量表達,而小梁網和角膜內皮細胞同屬于胚胎神經嵴組織來源,增殖能力有限,更易形成病灶。CUG重復RNA病灶在小梁網中的大量表達是否會增加青光眼患病風險需要更深入的研究。

該患者自述出現視物不清已有3年,而慢性閉角型青光眼和FECD早期均無癥狀,發展至中晚期出現視物模糊、眼痛等癥狀,病史應遠超3年。為患者行裂隙燈檢查時發現角膜內皮有金箔樣反光,懷疑為FECD,行角膜共聚焦顯微鏡進一步檢查,發現右眼正常角膜內皮數量較左眼更少,細胞擴張移形更明顯。患者右眼前房更深,雙眼房角關閉情況相同的情況下,表現出右眼更高的眼壓是否與FECD的致病基因在小梁網中的高表達有關,需要更多相關病例驗證該推測。FECD發病率低,癥狀體征表現不明顯易被其他疾病表現遮蓋,使得該病容易誤診漏診,患者可能出現術后遠期視覺效果下降。該病例提醒我們,對于慢性閉角型青光眼患者伴有視物模糊晨重暮輕的情況下,需詳細詢問病史,必要時進一步行角膜內皮鏡檢查和角膜共聚焦顯微鏡,以明確是否合并FECD。有研究發現淺前房的患者行晶狀體超聲乳化術會導致更高的手術源性角膜內皮細胞丟失率,因角膜內皮細胞損傷后不可再生,若角膜內皮細胞失代償可能導致視力嚴重下降[20]。因此選擇手術方式前對患者進行詳細的眼部檢查、風險評估和術前溝通具有重要的臨床意義。