以幻覺為突出表現的巨細胞病毒性腦炎1例

張孟玉,齊厚瑜,孫鵬倫,張 欣,徐春鵬,徐忠信

(吉林大學中日聯誼醫院 神經內科,吉林 長春130033)

病毒性腦炎(Viral encephalitis)是常見的中樞神經系統感染性疾病,最常見的病因是皰疹病毒感染[1]。巨細胞病毒(CMV)是機會性感染的皰疹病毒,普通人群中血清陽性率為83%,在血液或器官移植者中為86%[2],累及中樞神經系統可引起腦炎,大多數巨細胞病毒性腦炎患者以精神癥狀為唯一臨床表現[3]。近期,我們收治了1例以幻覺為突出表現就診的巨細胞病毒性腦炎患者,報道如下。

1 臨床資料

患者,男,63歲,因“聽幻覺半個月,加重伴頭痛3 d”入院。患者自訴半月前受涼后出現聽幻覺,表現為聽到鵝叫、雞叫和人們之間的交談聲,伴不自主發笑,并有明顯的反應遲鈍,無言語不清,無肢體障礙,不能配合入院檢查及治療,偶有沖動行為,稱自己要跳樓自殺。于當地精神科就診,口服“奧氮平”控制癥狀,患者依從性轉好,可與家人交流。近3 d患者頭痛明顯,表現為右側額頂部持續性脹痛,伴明顯的視聽幻覺,能憑空看到杯子,聽到動物叫,幻覺持續數分鐘后自行消失。既往高血壓病史8年,不規律服用降壓藥物;腦梗死病史8年。有飲酒史及吸煙史數十年。否認家族精神疾病史。患者于2022年7月17日入院治療。腦電圖:右側導聯快波、棘波聚集夾雜棘慢波、慢波發作,顳區波幅高,有時發作后右側導聯可見尖波節律間隔1 s呈短周期性發作。頭顱平掃+增強:右側海馬及額、頂、顳、枕葉腫脹,可見片狀長T1長T2信號影,Flair序列不均勻高信號,邊界不清,增強掃描未見確切強化(見圖1)。同型半胱氨酸 26.09 μmol/L,空腹葡萄糖 17.73 mmol/L,總膽固醇 5.9 mmol/L,丙氨酸氨基轉移酶 40.8 IU/L,糖化血紅蛋白8.80%,全血細胞計數、凝血常規、腫瘤相關標志物檢查、梅毒、HIV等指標未見明顯異常。結合患者實驗室檢查、腦電圖、頭顱平掃+增強等檢查結果,考慮患者存在顱內感染且病毒性腦炎的可能性大,給予患者抗病毒、腦保護、控制癥狀等治療。同時排除下列疾病:(1)酒精戒斷。可出現情緒障礙、睡眠障礙等,嚴重時可有聽幻覺、被害妄想等。詢問患者家屬該患者近期未飲酒,暫不支持此診斷。(2)自身免疫性腦炎。臨床表現有精神行為異常、認知功能障礙、癲癇發作等,需進一步行腦脊液抗體檢查,以除外此診斷。(3)精神分裂癥。此疾病大多與家庭遺傳有關。患者無家庭遺傳史且于當地精神科治療時,排除此類疾病。為明確診斷患者行腰椎穿刺檢查,結果示:腦脊液潘氏反應陽性,腦脊液糖含量 7.7 mmol/L,腦脊液蛋白含量 0.80 g/L,腦脊液壓力120 mmHg。自身免疫性腦炎及副腫瘤、結核等相關抗體檢查均為陰性。宏基因組二代測序(血液DNA)示:細環病毒(序列數27),人類皰疹病毒5型(CMV)(序列數 2)。結合患者進一步檢測結果,考慮患者為巨細胞病毒性腦炎。入院后給予患者抗病毒藥物治療,噴昔洛韋0.4 g每12 h一次靜脈滴注,單磷酸阿糖腺苷 0.4 g每日1次 靜脈滴注,連用7 d,用藥期間患者無明顯不良反應。其次給予患者維持水電解質平衡、減輕顱內水腫及控制精神癥狀等治療。治療第6天,患者訴幻覺消失。出院后于當地醫院繼續抗病毒治療2周。2023年9月電話隨訪,現患者幻覺消失,認知功能正常。

圖1 患者頭顱平掃及增強圖像(右側海馬及額、頂、顳、枕葉腫脹,可見片狀長T1長T2信號影,Flair序列不均勻高信號,邊界不清)

2 討論

巨細胞病毒感染常見于免疫力低的人群,如HIV、骨髓移植的患者[4]。以胃腸道系統受累最常見,中樞神經受累可出現腦膜炎、腦炎及脊髓炎[5]。巨細胞病毒性腦炎臨床表現有意識障礙、精神癥狀、感覺障礙、癡呆等[6]。本例患者臨床表現以幻覺為主,首先出現聽幻覺,后病情進一步加重出現視幻覺,伴有定向力及認知功能障礙。初步診斷為病毒性腦炎,在給予患者抗病毒及抗精神病藥物治療后癥狀好轉。結合進一步檢查結果,明確患者為巨細胞病毒性腦炎。該患者在診斷時易與精神分裂癥混淆,除詳細詢問病史外還應盡早完善輔助檢查。目前用于確定病毒性腦炎病原的臨床檢測技術主要有:①病毒核酸檢測和抗體檢測;②腦脊液病毒核酸檢測,包括PCR與mNGS(宏基因組二代測序技術)[7]。該患者CMV抗體檢測為陰性,故血液標本的mNGS對診斷巨細胞病毒性腦炎有重要作用[8]。針對巨細胞病毒感染的推薦用藥[4]:一線藥物為核苷類和核苷酸類藥,如更昔洛韋、噴昔洛韋等;二線藥物為磷甲酸鈉和西多福韋。上述藥物均可作用于病毒DNA聚合酶發揮作用,但其存在較多的毒副作用、病毒耐藥等情況。新藥布林多福韋(CMX001)[9]對巨細胞病毒感染疾病的治療效果較好。此外,病情危重的患者可靜脈注射免疫球蛋白(Ig)或巨細胞病毒免疫球蛋白(CMV Ig)[10]。

幻覺(hallucinations)是指沒有現實刺激作用于感覺器官時出現的知覺體驗[11],累及不同的感覺器官會出現不同的表現,如幻視、幻聽、幻嗅、幻味等。幻覺是精神分裂癥的常見表現,但也會出現在神經科相關疾病中[12]。帕金森病最常見的精神癥狀是視幻覺[13];80%的路易體癡呆患者存在復雜幻視[14];癲癇的患者發作時可看到彩色的幻覺[15]等。正常感知覺的維持需要額葉-顳葉-丘腦回路與杏仁核/海馬體協同工作,內部/外部因素損害上述通路會導致幻覺的出現[12]。PLAZE、CAVALIERE等[16-17]指出前額葉、右側顳頂區與幻覺發生有關。此外,一些神經遞質受體,比如5-羥色胺、多巴胺受體的過度激活可能會產生幻覺[18-19];γ-氨基丁酸水平的降低與帕金森病的視覺幻覺有關[20]。由于幻覺的表現形式多種多樣,在治療上,要有針對性的給予抗精神病藥物治療,可選藥物有喹硫平、利培酮等[12]。大部分患者應用抗精神病藥物后,精神癥狀得到控制,預后得到明顯改善。

巨細胞病毒感染后的臨床表現常與其他疾病相似,易被混淆而延誤診斷與治療[5]。近年來,免疫功能正常的患者感染巨細胞病毒并出現嚴重并發癥的案例并不罕見[21]。針對本例患者,要提高對以幻覺等不典型癥狀起病患者的重視,無論患者免疫狀態如何,應盡早將CMV作為潛在的病原體考慮。