檢驗醫師注重實驗診斷臨床思維能力培養的探索與實踐

張繼瑜,李開飛,馮厚梅,周 芳,楊春莉,鄭 磊

(南方醫科大學南方醫院 檢驗科,廣東 廣州510515)

現代醫學迅猛發展,檢驗醫學學科自動化、信息化和智能化水平不斷提升,在疾病診療中提供的有效數據信息占比越來越重,臨床科室對于實驗診斷信息的依賴不斷增強。檢驗醫學正逐步成為一門涉及面廣、專業深入、貫穿臨床診療工作全過程的應用平臺學科,在臨床醫學教育培養體系中也占據越來越重要的地位。

檢驗醫學住院醫師的培養模式在我國進行了20余年的探索,各地的培養方案和側重點不盡相同,隨著國家從2014年開始廣泛推行住院醫師規范化培訓制度,醫學生畢業后在檢驗醫學科和相關臨床科室輪轉進行規范化培訓,成為培養檢驗醫師的必經之路。檢驗醫師具備檢驗和臨床兩方面的理論知識與實踐經驗,推動檢驗與臨床的溝通交流和共同提高,將檢驗數據信息轉化為更好地被理解、應用和高效的疾病診治信息,從而更好地服務于患者。

1 檢驗醫師臨床思維能力培養的重要性

長期以來在檢驗科傳統工作模式中,檢驗技師一般只負責標本檢驗、檢驗報告發放并保證結果可靠,不負責檢驗結果的解釋與咨詢,與臨床診療活動的直接聯系較少。但是隨著新技術、新方法的不斷涌現,檢驗科為臨床提供的數據信息也越來越龐大復雜,其被動充當輔助診療的角色已不能滿足臨床診療工作的需求。另一方面,由于專業背景的不同,臨床醫生對標本采集、影響因素甚至部分檢驗項目的目的意義都了解有限,尤其當檢驗結果與臨床表現不符合時,容易產生疑慮,不利于疾病的診斷和治療。

檢驗與臨床之間亟待加強聯系溝通和協同共進,檢驗醫師作為一支新型的醫療技術隊伍,在檢驗醫學的發展潮流中應運而生。檢驗醫師擔負著檢驗質量管理、評價檢驗方法、評估檢驗能力、應用檢驗新技術、出具診斷性檢驗報告、解釋臨床疑難檢驗問題、直接參與疾病的診療工作等職責[1],其中指導檢驗項目的選擇應用、指導標本采集、解釋檢驗結果、參與臨床會診和討論等,均與臨床診療活動聯系緊密。因此作為檢驗與臨床溝通的橋梁,檢驗醫師在規范化培訓過程中必須注重臨床思維能力的培養和提升。

2 檢驗醫師臨床思維能力培養的特點和重點

臨床思維是運用醫學科學、行為科學和人文社會科學的知識,與患者進行充分的溝通交流,通過病史采集、體格檢查、檢驗結果和其他檢查信息的收集,結合患者的癥狀等進行判斷,形成診斷、治療、康復和預防的醫學方案,并予以執行和修正的思維過程和意識活動[2]。檢驗醫師和臨床醫師的目的都是為了正確地診斷和治療,為患者提供更好的服務,但兩者畢竟在工作模式、工作內容以及對象等方面都存在較大差異,因此檢驗醫師臨床思維能力的培養不能完全等同于臨床醫師,應有自身的要求和特點。

臨床醫師直接行使處方權并對疾病診治負有第一責任,而檢驗醫師則主要從檢驗數據信息出發進行臨床思維并為臨床醫師提供有診斷價值的意見和建議[3]。檢驗醫師應熟悉檢驗項目的臨床意義和影響因素,熟悉疾病進展過程中檢驗指標變化的內在機制及檢驗項目的診斷性能,選擇合適的檢驗項目或項目組合,關注檢驗項目的有效性、時效性和經濟性,指導各類標本正確采集,正確分析檢驗結果,為疾病診療提供有效信息。

檢驗醫師臨床思維能力的培養應緊密結合臨床診療工作,從臨床實際案例出發,強調臨床醫學與檢驗醫學的橫向聯系,重視分層教學和螺旋遞進教學,促進檢驗與臨床更好地融會貫通。突出檢驗項目的有效選擇、綜合運用和結果解讀,掌握檢驗項目在臨床疾病診療中的應用價值和規律,加強鍛煉側重于實驗診斷的臨床思維能力培養,從實驗診斷的角度分析和解決臨床疾病診治中的問題。

3 注重實驗診斷的臨床思維能力培養的探索與實踐

南方醫科大學第一臨床醫學院(南方醫院)檢驗醫學科2006年入選原衛生部首批檢驗專業專科醫師培訓基地,2014年入選國家衛健委首批檢驗專業住院醫師規范化培訓基地。多年來教學團隊緊緊圍繞臨床思維能力培養這個核心要求,結合檢驗醫師的工作職責,多角度、多層次探索臨床教學模式,加強檢驗醫師培養力度,取得初步成績并形成一定輻射作用。

3.1 建立側重于實驗診斷的案例分析報告制度

患者的癥狀、體征、檢驗數據以及其他檢查結果均是疾病本質的外在表現,檢驗醫師認識疾病不能把思維局限于疾病表象,而必須突破臨床實驗室范疇,從檢驗數據入手,全面掌握病因、機制、特點和轉歸等相關知識,這些知識越深入和豐富,就越有思考問題的空間,才越有可能得出正確的方向和思路;同時善于抓住疾病在檢驗結果上的典型表現,透過標本檢驗探尋疾病的發展變化,嚴密邏輯思維并得出正確判斷,只有這樣檢驗醫師的臨床思維能力才能得到鍛煉和提高。

南方醫院檢驗科教學團隊通過深入臨床一線收集整理、舉辦實驗診斷優秀案例征集評選活動、邀請臨床醫師講課等方式建設臨床案例教學資源,建立側重于實驗診斷的案例分析報告制度,定期組織案例分析報告會。了解常見病、多發病的基本診療規律,分析檢驗項目結果變化的發生機制及其與疾病的內在聯系,歸納實驗室檢查特點,培養側重于實驗診斷的臨床思維能力,并提升檢驗醫學在臨床疾病診療中的應用水平。

3.2 在臨床診療實踐中加強臨床思維能力培養

臨床實踐是基礎,沒有足夠、有效的臨床實踐就不可能有正確的臨床思維,臨床思維不是一蹴而就的,而是在臨床實踐中通過不斷積累得來的[4]。檢驗醫師的臨床輪轉學習以內科為主,包括心血管、腎臟、呼吸、消化、內分泌和血液等6個專業。在臨床醫師的帶領下進行病史匯報、查體、檢驗檢查結果判讀、病例討論、診斷與鑒別診斷以及治療方案選擇等現場教學活動,初步掌握常見疾病的病史詢問、病歷書寫、診斷要點、鑒別診斷及治療原則等臨床基本技能。積極參加教學查房、臨床會診和疑難病例討論,認真聽取不同領域和級別的臨床醫生對病情的分析判斷,學習他們敏銳的洞察力、嚴密的邏輯思維能力和全面的知識結構體系,不斷拓展臨床專業知識的深度和廣度。

在臨床診療實踐中檢驗醫師應聚焦于實驗室檢查的作用和問題,熟悉實驗室檢查在臨床疾病診治中的應用規律,將檢驗結果數據有效轉化為臨床診療信息,側重于從臨床醫生角度解讀檢驗結果,闡明實驗室檢查結果與臨床表現的內在聯系,提出進一步實驗室檢查的建議。重點解決檢驗結果的合理解釋和高效利用、檢驗結果正確性的客觀評價、檢驗項目的合理選擇建議以及指導標本采集和運送等,促進檢驗與臨床的交貫融合和共同提高。

3.3 開展臨床溝通和咨詢服務培養臨床思維能力

由于知識結構、診治信息和學科地位不對稱等因素,檢驗與臨床的良性溝通是一個老大難問題,特別體現在檢驗質量差錯的處理和責任認定上。事實上綜合分析檢驗結果錯誤的原因,檢驗前環節差錯占比可達68%以上[5],而醫護人員在其中扮演重要角色。檢驗醫師是檢驗與臨床良性溝通的執行者,應及時調研和征詢臨床對檢驗的意見和建議,調查和處理臨床對檢驗的質量抱怨,還可設立檢驗咨詢門診或熱線電話提供咨詢服務,解答來自臨床或患者提出的檢驗相關問題。

在處理檢驗質量差錯和抱怨的過程中,檢驗醫師與臨床醫師對檢驗結果的解釋不相符合的情況時有發生,產生醫療糾紛隱患。檢驗與臨床的溝通涉及檢驗的全過程,檢驗醫師應結合疾病動態發展的科學分析和邏輯思維,從檢驗前、檢驗中及檢驗后三個環節全程排查原因,特別注意標本采集與運送、生理性變異或生活習性影響和臨床用藥干擾等檢驗前環節的影響,使結果解釋更符合患者病情實際并被臨床醫師理解和接受。

4 結語

檢驗醫學住院醫師規范化培訓應采取多種形式加強側重于實驗診斷的臨床思維能力的培養和提升。南方醫科大學檢驗醫學學科充分發揮廣東省醫學技術類教學指導委員會主委單位、廣東省醫師協會檢驗醫師分會主委單位、廣東省醫學會檢驗醫學分會主委單位的優勢學科地位,全面推動實驗診斷相關課程改革、師資團隊建設和教學方法改革等,探索和實踐注重實驗診斷的臨床思維能力培養模式。

南方醫科大學檢驗醫學學科是廣東省檢驗醫師規范化培訓骨干師資培訓基地(全省共兩個)和全省唯一的檢驗醫師結業考核基地,主編《臨床檢驗醫學》成為國家衛健委檢驗醫師規范化培訓唯一指定教材,該教材突破以往傳統教材的編寫思路和模式,從臨床典型病例出發,著重于實驗診斷,體現臨床思維和診療決策,以達到“授人以漁”的教學目的。充分利用學術年會組織實驗診斷優秀案例征集和評選活動,團隊教師及指導學生共獲得一等獎12人次,收集整理優秀案例達600余個,微課視頻50余個,教學思路和教學資源得到拓展豐富,為持續推動檢驗醫師規范化培訓教學改革奠定基礎。